Формирование долгосрочной модели реструктуризации коечного фонда по профилю «Урология» на примере Воронежской области

Образцова Е.Е., Иванов В.М., Золотухин О.В., Шадеркин И.А., Аносова Ю.А., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В.

В Воронежской области за последние 5 лет в организации урологической службы произошло множество изменений, виден четкий положительный результат работы программы «Урология». На этом фоне мы видим дополнительные возможные способы дальнейшей оптимизации урологической службы и возможные пути решения проблем, с которыми приходится сталкиваться организаторам здравоохранения, урологам и пациентам.

Система планирования и функционирования сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) основывается на показателях заболеваемости населения и определении потребности в медицинской помощи. Показатели заболеваемости изучаются по фактической обращаемости за медицинской помощью, по данным статистической отчетности ЛПУ, а также путем постановки специальных научных исследований [1].

С 2010 года издан ряд приказов департамента здравоохранения Воронежской области, что привносит некоторые изменения в структуру урологической службы на территории Воронежской области [2].

В 2010 году ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России совместно с Правительством Воронежской области разработал областную целевую программу «Урология», которая вошла в программу «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» [3].

Суть программы заключается в организации медицинской урологической помощи согласно принципам профилактики, стандартизации, организации контроля качества медицинской помощи, оптимизации затрат государства на здравоохранение. Основными целями подпрограммы являются: снижение заболеваемости, осложнений и инвалидизации больных урологического профиля, улучшение качества и доступности урологической помощи населению области [4, 5].

Для успешного решения поставленных задач вся медицинская помощь пациентам с урологическими заболеваниями была разбита на этапы (уровни):

  1. первичное звено;
  2. Межрайонный урологический центр (МУЦ): Аннинский, Лискинский, Россошанский, Новохоперский, Правобережный, Левобережный, Воронежская областная клиническая больница №1 (ВОКБ №1);
  3. региональный урологический центр (БУЗ ВО ВОКБ №1);
  4. центр оказания высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) – экспертный центр оценки качества оказания урологической помощи в регионе (ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, г. Москва).

Реализация программы проходила на примере самого распространенного заболевания мужчин старшей возрастной группы – доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Для каждого этапа сформированы стандарты требований к помещениям, оснащению, оказанию диагностической, лечебной медицинской помощи и к медицинским кадрам. При создании стандартов была учтена мировая практика и соблюдены все ныне действующие в России законодательные документы.

Проведена реорганизация урологической службы в Воронежской области, включающая создание 7 межрайонных урологических центров. На базе БУЗ ВО ВОКБ №1 (в дальнейшем, ВОКБ №1) создан региональный урологический центр, в котором на сегодняшний день оказывается практически полный спектр высокотехнологичной помощи по разделу урология и онкология в части касающейся онкоурологии.

С 2013 г. осуществлен переход на трехлетний плановый период и введен новый планово-нормативный показатель — «обращения по поводу заболевания». Утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет величину указанных показателей в расчете на 1000 населения и финансовые нормативы по видам помощи [4, 6, 7].

Дифференциация показателей по профилям коек и врачебным специальностям, а также по возрастному составу населения (кроме скорой медицинской помощи): взрослые (от 18 лет и старше) и дети (017 лет), представлена в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ, оформляемых в последние годы в виде информационных писем Минздравсоцразвития, Минздрава России (в дальнейшем – информационные письма). На основании этих документов и удельного веса взрослых и детей в структуре населения региона в каждой территории разрабатываются планово-нормативные и финансовые показатели [8, 9].

В рамках этой системы в регионах происходит планирование объемов помощи и соответствующей этим объемам сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). При этом актуальными и нерешенными остаются вопросы адаптации данных документов к местным условиям, распределения пациентов по уровням и этапам оказания медицинской помощи с учетом современного разграничения полномочий органов власти и необходимости обеспечения населения территории всеми видами доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с порядком и стандартами ее оказания.

Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и II уровней не в полной мере соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения.

В 2014 году О.И. Аполихин и соавт. провели анализ работы программы в отношении выявления и лечения больных ДГПЖ в Воронежской области, проследив явную динамику результатов в сторону значительного улучшения выявляемости и результатов лечения заболевания [10]. Авторы работы показали, что значительно улучшилась выявляемость заболевания на ранних стадиях, о чем свидетельствует уменьшение частоты острой задержки мочеиспускания с 23,7% до 2,5%, уменьшилась доля случаев оперативного лечения с 11,7 до 6,8%. Кроме того, увеличение доли малоинвазивных операций с 30 до 51% свидетельствует в пользу уменьшения доли запущенных и осложненных форм заболевания.

В ходе реализации большинства новых программ и систем в течение первых лет выявляются недостатки, которые возможно выявить только в ходе работы системы и только после получения первых результатов ее работы. Так, в случае нового формата работы урологической службы Воронежской области были выявлены некоторые недостатки. Например, транспортная сеть области имеет особенности, связанные с прохождением трассы федерального уровня М4. Территориальное расположение некоторых созданных межрайонных урологических центров не учитывает особенностей транспортной сети, направления трасс федерального значения, наличия рейсового автобусного сообщения, а также наличия исторических потоков пациентов из одного районного центра в другой.

В Воронежской области за последние 5 лет в организации урологической службы произошло множество изменений, мы видим четкий положительный результат работы программы «Урология». На этом фоне мы видим дополнительные возможные пути дальнейшей оптимизации урологической службы и возможные пути решения проблем, с которыми приходится сталкиваться организаторам здравоохранения, урологам и пациентам.

Согласно письму Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/28309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», по профилю урология (детская урология-андрология) рекомендуемый уровень госпитализации (число госпитализаций на 1000 жителей в год) для взрослого населения составил 3,8 [11]. Средняя длительность пребывания одного урологического больного в стационаре 9,2 дней.

Согласно указанным нормативам, возможно провести расчет [12] планового оборота койки в году (F) по формуле:

где:

t1 — среднее время простоя койки на ремонт (10—15 дней); to — простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации койки после выписки больного; Т — средняя длительность пребывания больного на койке. Таким образом, расчет планового оборота койки по профилю урология следующий: (365-10) : (9,2+1) = 34,8

В последующем, используя расчетные значения планового оборота койки, необходимо определить планово-нормативное число коек (К) на 10 тыс. населения по формуле:

где:

А — число койко-дней на 1000 населения; t— время простоя койки в связи с ее оборотом; F— оборот койки в году. Для урологических больных расчет планово-нормативного числа коек: 38,95 х 10 : (365 – 10 – 1 х 34,8) = 1,2.

Плановое количество урологических коек по Воронежской области отражено в таблице 1 (из расчета, что планово-нормативное число коек на 10 тысяч населения по профилю урология составляет 1,2).

Следовательно, для обеспечения населения Воронежской области урологической помощью необходимо 279 коек.

Распределение коечного фонда по области таково, что некоторые районы нуждаются в малом количестве коек. Например, в Репьевском районе с населением 15,8 тысяч человек, количество коек для оказания урологической помощи населению, составляет 1,89, с учетом учреждений III уровня еще меньше. Выделение урологических коек в районах с небольшой численностью населения не оправдано.

Таблица 1. Плановое количество урологических коек по Воронежской области

Наименование территории Население,
тыс. чел.
Плановонормативное
число коек
С учетом
учреждений III
уровня
Воронежская область 2329 279,48 279,48
Городской округ город Воронеж 1014,6 121,752 109,5768
Борисоглебский городской округ 76,1 9,132 8,2188
Городской округ город Нововоронеж 31,7 3,804 3,4236
районы:      
Аннинский 42,1 5,052 4,5468
Бобровский 47,7 5,724 5,1516
Богучарский 36 4,32 3,888
Бутурлиновский 49 5,88 5,292
Верхнемамонский 20,3 2,436 2,1924
Верхнехавский 24,8 2,976 2,6784
Воробьевский 17,5 2,1 1,89
Грибановский 31,4 3,768 3,3912
Калачеевский 54,4 6,528 5,8752
Кантемировский 19,1 2,292 2,0628
Каширский 56,4 6,768 6,0912
Лискинский 102,4 12,288 11,0592
Нижнедевицкий 19,4 2,328 2,0952
Новоусманский 77,3 9,276 8,3484
Новохоперский 39,3 4,716 4,2444
Ольховатский 23,6 2,832 2,5488
Острогожский 59 7,08 6,372
Павловский 56,3 6,756 6,0804
Панинский 26,8 3,216 2,8944
Петропавловский 18,5 2,22 1,998
Поворинский 33,1 3,972 3,5748
Подгоренский 25,7 3,084 2,7756
Рамонский 32,2 3,864 3,4776
Репьевский 15,8 1,896 1,7064
Россошанский 93,4 11,208 10,0872
Семилукский 66,7 8,004 7,2036
Таловский 40,5 4,86 4,374
Терновский 20,4 2,448 2,2032
Хохольский 29,6 3,552 3,1968
Эртильский 24,2 2,904 2,6136
ИТОГО по Воронежской области 2329 279,48 279,48

Распределение коечного фонда по профилю урология в Воронежской области на сегодняшний день представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение коечного фонда по профилю урология в Воронежской области (по факту) 

Наименование территории Фактическое кол-во коек
Воронежская область 345
БУЗ ВО ВОКБ №1 55
Город Воронеж 180
Аннинский район 20
Лискинский район 25
Новохоперский район 20
Семилукский район 8
Павловский район 12
Россошанский район 25

Таблица 3. Предложенная структура урологической службы (модель)

Территории,
относящиеся к МУЦ
Население,
тыс. чел.
Расчетные
койки
Фактическое
кол-во коек
Модель
структуры
коечного фонда
МУЦ 242,4 26 40 20
Борисоглебский 76,1      
Грибановский 31,4      
Новохоперский 39,3   20  
Поворинский 33,1      
Аннинский 42,1 20 20  
Терновский 20,4      
МУЦ 256,5 28 12 20
Бутурлиновский 49,0      
Верхнемамонский 20,3      
Воробьевский 17,5      
Калачеевский 54,4      
Павловский 56,3   12  
Петропавловский 18,5      
Таловский 40,5      
МУЦ 259,9 28 25 20
Бобровский 47,7      
Каменский 19,1      
Лискинский 102,4      
Острогожский 59,0      
Нововоронежский 31,7      
МУЦ 214,1 23 22 20
Богучарский 36,0      
Кантемировский 35,4      
Ольховатский 23,6      
Подгоренский 25,7      
Россошанский 93,4      
Правоборежный МУЦ,
левобережный МУЦ
1014,6 110 180 130
г.Воронеж 1014,6 110 180 130
МУЦ ВОКБ №1 373,2 68 63 70
Нижнедевицкий 19,4      
Семилукский 66,7   8  
Хохольский 29,6      
Рамонский 32,2      
Верхнехавский 24,8      
Новоусманский 77,3      
Панинский 26,8      
Репьевский 15,8      
Каширский 56,4      
Эртильский 24,2      
г.Воронеж 1014,6   180 130
ВОКБ №1 373,2* 68* 55 70
ИТОГО 2329,0 279 345 280

* показатель по БУЗ ВО ВОКБ №1 в таблице рассчитан по населению прикрепленных районов (Нижнедевицкий, Семилукский, Хохольский, Рамонский, Верхнехавский, Новоусманский, Панинский, Репьевский,
Каширский, Эртильский).

В Воронежской области созданы следующие межрайонные урологические центры (МУЦ): Аннинский, Лискинский, Россошанский, Новохоперский, Правобережный, Левобережный и МУЦ ВОКБ №1.

Для ликвидации существующих проблем и дальнейшей оптимизации в области предложена структура урологической службы, представленная в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что на территории Воронежской области целесообразна работа 7 межрайонных урологических центров (МУЦ). Кроме того, в урологическом отделении ВОКБ №1 будет оказываться специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь урологическим больным (учреждение регионального уровня).

Для верного расчета урологических коек в ВОКБ №1 (как учреждения 3-го уровня оказания медицинской помощи) необходимо учитывать количество коек для населения прикрепленных районов области (373,2 тыс.) и 10% коечного фонда оставшихся районов области. Следовательно, расчетное количество коек в ВОКБ №1 составляет 68 (табл. 3).

С учетом имеющихся факторов и планируемой структуры сети МУЦ в Воронежской области, произведена коррекция, результаты которой представлены в таблице 4.

Для расчета врачебных кадров необходимо руководствоваться письмом Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (табл. 5).

Согласно приведенным нормативам, в случае работы урологического отделения на 20 коек (межрайонные урологические центры, расположенные в районах области), необходима следующая модель штатного врачебного состава: 0,5 ставки заведующего отделением, 1,5ставки врача-уролога.

Расчет штатного расписания врачей-урологов и заведующих отделениями представлен в таблице 6.

В настоящее время в Воронежской области фактически 56 ставок врачей-урологов. Из таблицы 6 следует, что возможно сократить 7 врачебных ставок с учетом оптимизации урологической службы.

Таблица 4. Расчетная модель сети по профилю «Урология»

Коечный фонд Районы
области
Город ВОКБ
№1
Итого
БСМП №1 БСМП №10 БСМП №8
Койки для обеспечения
работы МУЦ
80 30 30 30 40 200
Койки для оказания
помощи по экстренной
госпитализации
0 20 20 10 0 50
Койки III уровня 0 0 0 0 30 30
ИТОГО 80 50 50 30 70 280

Обязательным условием эффективной работы предложенной модели является адекватная работа поликлинического звена и амбулаторных урологических центров. Модернизация стационарного звена урологической помощи невозможна без реорганизации, адекватной работы и четкой преемственности амбулаторно-поликлинического звена. Кроме того, амбулаторные урологические центры, созданные и работающие в Воронеже, на сегодняшний день не берут на себя тот объем диагностической и лечебной помощи, который планировался при их создании. Поликлиническое звено также не готово принять на себя огромный пласт урологической помощи, который теоретически возможно было бы перенести из стационаров в амбулаторное звено в случае адекватной работы последнего. Расчетная модель сети урологической службы представлена в таблице 7.

Таблица 5. Рекомендуемые штатные нормативы урологического отделения 

№ п/п Наименование должностей Количество должностей
1 Заведующий отделением – врач-уролог 1 на 30 коек
2 Врач-уролог 1 на 15 коек

Таблица 6. Ставки врачей-ординаторов и заведующих отделениями

Штаты: Районы
области,
4 МУЦ
БСМП
№1
БСМП
№10
БСМП
№8
БСМП
№8
Итого
Ставки з/о освобожденного 0 1 1 1 1 4
Ставки з/о неосвобожденного 2 0 0 0 0 2
Ставки врачейурологов для работы в день 6 3,25 3,25 2 4,5 19
Ставки дежурантов (дежурство
в пассив)
0 3,5 3,5 3,5 3,5 14
Количество активных дежурств
в месяц
0 24 24 12 0 60
Ставки дежурантов для
оказания экстренной помощи
0 4 4 2 0 10
ИТОГО, ставок врачей 8 11,75 11,75 8,5 9 49

Таблица 7. Расчетная модель сети по профилю урология

Показатели Рекомендуемое Планируемое Фактическое
Количество коек, всего 279 280 345
Количество коек в муниципальных районах 105 80 105
Количество МУЦ 7 7 8
Кадры/ставки 42,4 49,0 56,0

На сегодняшний день в Воронежской области 345 коек урологического профиля. По предложенной модели оптимизации урологической службы предлагается сократить коечный фонд по области в целом до 280 коек (на 65 коек). Предложенная модель подразумевает сокращение врачебных ставок в стационарах области с 56 до 49. 

Программное моделирование производится в соответствии с действующим законодательством (порядками оказания медицинской помощи) и нормативами.

Предлагаемая модель организации сети отделений урологии в условиях реализации трехуровневой концепции организации медицинской помощи, скорректированная под особенности (имеющейся сети и мощности медицинских организаций, транспортной инфраструктуры, исторически сложившихся потоков пациентов, наличия медицинских кадров, оснащенности подразделении) региона – Воронежской области, позволит оптимизировать имеющиеся мощности подведомственных медицинских организаций и производить целевое оснащение определенных подразделений в случае адекватной работы амбулаторно-поликлинического звена.

Стандартизированная программная методика разработки модели организации сети межрайонных подразделений имеет прикладное значение и может применяться исполнительными органами государственной власти в сфере здравоохранения любого региона по каждому профилю оказания медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области (Воронежстат) // URL: voronezhstat.gks.ru.

2. Сайт «Реализация областной целевой программы «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011–2015 годы» подпрограммы «Урология» в БУЗ ВОВОКБ №1». // URL: http://www.oblzdrav.vrn.ru

3. Сайт «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011 – 2015 годы» [Электронный ресурс]. // URL: http://доступное-здравоохранение.рф

4. Аполихин О.И., Сивков А.В., Катибов М.И, Щукин А.В., Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю. Программа «Урология» – комплексный подход к модернизации здравоохранения на примере Воронежской области. //Экспериментальная и клиническая урология. 2013. N 2. С. 4-10.

5. Департамент здравоохранения Воронежской области, ФГУ «НИИ урологии» Минздрава РФ, ВГМА им. Н.Н. Бурденко, БУЗ ВО «Воронежская ОКБ№1, «Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ДГПЖ». Методическое письмо. Воронеж, 2012.

6. Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273, Москва, «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 гг ».

7. Постановление Правительства Воронежской области «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов на территории Воронежской области» №1165 от 25.12.2013г.// URL: http://base.consultant.ru/regbase/cgi/online.cgi?req=doc;base=RLAW181;n=...

8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012г. N555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». //URL: http://www.rg.ru/2012/06/13/koechnyjfond-dok.html

9. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 907н.// URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/5482prikaz-minzdrava-rossii-ot-12-no...

10. Аполихин О.И., Шадеркин И.А., Щукин А.В., Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В., Аносова Ю.А. Ранняя диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы как фактор снижения третичной профилактики. // Вестник новых медицинских технологий. 2014ю Т. 8, N 1. URL: http://naukaru.ru/journal/article/view/6530/

11. Письмо Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». // URL: http://www.tfoms.ru/other/structoms/SubDoc/PrikazMZRF/

12. Шипова В. М. [Под ред. Р.У. Хабриева]. Современные подходы к планированию и развитию сети медицинских организаций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 136 с.

Прикрепленный файлРазмер
Download185.23 кб