Клинический случай реимплантации при местном рецидиве рака предстательной железы

Лебедев А.В., Санин Д.Б., Стыров С.В., Петров В.А.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время относится к одному из наиболее изученных онкологических заболеваний и позволяет на ранних стадиях полностью излечивать больного. При выборе метода лечения большое внимание уделяется не только возрасту, сопутствующей патологии, но и данных гистологического заключения опухоли [1,2,5]. Данный клинический случай позволяет обратить на это внимание

Цель. В данной публикации мы стремились показать возможности реимплантации под контролем компьютерной томографии, а также указать на значимость выполнения постимплантационной дозиметрии.

Материалы и методы. Пациенту П., 57 лет в 2016 году по поводу повышения ПСА до 20,2 нг/мл выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ-контролем из 12 точек. По результатам биопсии – аденокарцинома со степенью злокачественности по Глисону 7(4+3) балла (в 3 столбиках). После обследования (мульти-параметрическая магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости) данных за отдаленные метастазы не выявлено. По данным многопараметрической МРТ (мпМРТ) подтвержден факт локализованного РПЖ очаги с неоднородно пониженным сигналом по Т2 ВИ и неоднродно повышенным на DWI – 18х23х20 мм в левой и 7х5 мм в правой доле ПЖ, при отсутствии экстракапсулярного роста и распространения опухоли на семенные пузырьки. Таким образом, выставлен диагноз: злокачественное образование (ЗНО) предстательной железы сТ2сN0M0 II стадия, II клиническая группа [5]. В феврале 2016 года пациенту выполнена брахитерапия с использованием связанных полиглактиновой нитью микроисточников «IsoCord» («Bebig», Россия) с применением 3D-стереотаксической приставки под контролем спирального компьютерного томографа [3,5,6,7]. Планирование оптимального расположения радиоактивных источников внутри предстательной железы на основании изображений, полученных при помощи компьютерной томографии и ПЭТ/КТ с 11С-холином и 68Ga-ПСМА. Планирование и постимплантационная дозиметрия выполнялось с помощью специального программного обеспечения «Variseed 7.1» («Varian», США). Перед брахитерапией пациенту проводилась антиандрогенная терапия. При динамическом наблюдении проводилось определение ПСА каждые 3 месяца. Через 3 месяца – 0,54 нг/мл, 6 месяцев – 0,82 нг/мл, 9 месяцев – 3,41 нг/мл, 12 месяцев – 4,2 нг/мл, 16 месяцев – 6 нг/мл. С учетом прогрессивного увеличения значений ПСА пациенту на базе ФГБУ « Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» выполнена ПЭТ/КТ с двумя радиофармпрепаратами (РФП): 11С-холином и 68Ga-ПСМА. По данным обследования в центральных отделах предстательной железы отмечается повышенный захват обоих РФП: SUVПСМА – 7,21, SUVхолин – 5,91, данных, свидетельствующих о регионарном и отдаленном распространении злокачественного процесса не обнаружено. Пациенту предложены различные методы лечения рецидива заболевания, такие как сальважная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и андрогенная блокада, так же разъяснены возможные осложнения по каждому из видов лечения. Выбор пациента отдан в пользу брахитерапии. Основными дозиметрическими параметрами, характеризующими качество имплантации, являются: D90 (количество дозы переданное 90% объёма органа мишени, в нашем случае предстательной железе) и V100 (объём органа мишени получивший 100% предписанной дозы) [1-5]. При просмотре заключения постимплантационной дозиметрии выявлено: V100 – 62%, D90 – 90 Гр. Данный результат говорит о том, что имплантация является неудовлетворительной. В связи, с чем пациент был взят на особый контроль. Следует отметить, что плохой результат постимплантационной дозиметрии говорит о высоком риске возникновения рецидива.

Результаты. Полученные данные ПЭТ/КТ были совмещены с результатами предимплантационного исследования на компьютерном томографе. Это позволило точно выделить участок накопления РФП в предстательной железе и спланировать имплантацию в зону интереса, с наименьшим поражением органов риска.

Выводы. На данном клиническом примере выявлен неудовлетворительный результат постимплантационной дозиметрии, что уже являлось показаниемдля проведения реимплантации источников в «холодные» зоны. Возможность проведения брахитерапии с использованием компьютерного томографа позволяет с высокой точностью установить микроисточники в зону накопления РФП по данным ПЭТ/КТ с 11Схолином или 68Ga-ПСМА и минимизировать осложнения со стороны органов риска. В нашем «Центре» имеется возможность выполнять не только постимплантационную дозиметрию, с целью оценки проведенного лечения вне зависимости от метода имплантации, но и проводить коррекцию «холодных» зон, что так же позволяет максимально снизить риск развития местного рецидива.

Литература

1. Brian J. Davis, Eric M.Horwitz,W.Robert Lee,Juanita M.Crook,Richard G. Stock, Gregory S. Merrick, at al.American Brachytherapy Society consensus guidelinesfortransrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy.

2. Ash D, Flynn .A, Bairermann J, ei ol. ESTRO/EAU/EGRTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2000:57:315-321.

3. Кутрувелис П. Новый метод лечения рака предстательной железы. – М.: ИД “Открытое Решение”, 2007. – 168 c. 4. Mottet N, et al. EAU guidelines of prostate cancer.Available at: http://www.uroweb.org/wpcontent/uploads/EAU-Guidelines-Prostate-Cancer-2.... Last accessed October 2016.

5. ЗыряновА.В., Ощепков В.Н.,Свиридов П.В., БарановА.В., Бирюков В.А.,Коротков В.А, Вишнинский А.А. и др. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Онкоурология. Экспериментальная и клиническая урология 2015. № 2. С. 37–46.

6.КапринА.Д., Паньшин Г.А.,Альбицкий И.А. МиленинК.Н., ЦыбульскийА.Д.,Харченко В.П. Новая медицинская технология. Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешения ФС№ 2009/218 от 27.07.2009 г.

7. ЦыбА.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Неледов Д.В., РусецкийС.С.,Свиридов П.В., и др. Новая медицинская технология. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Разрешения ФС№ 2010/180 от 17.05.2010 г.