ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является методом выбора при хирургическом лечении коралловидных камней, камней почек размером более 20 мм или камней нижних групп чашечек [1-3].

Под термином «мини-ПНЛ» понимают вмешательство, при котором используется инструмент с диаметром наружного тубуса от 14 Сh до 22 Сh, тем не менее, четкого определения на сегодняшний день не существует.

История внедрения в клиническую практику минимально-инвазивного доступа при выполнении перкутанных вмешательств берет свое начало в детской эндоурологии. В 1997 году M. Helal и соавт. впервые выполнили ПНЛ у двухлетней недоношенной девочки. В качестве нефроскопа использовали детский цистоскоп 10 Ch и щипцы для удаления конкрементов [4].

Несомненным плюсом мини-ПНЛ является снижение риска геморрагических осложнений и возможность завершения операции без дренирования нефростомой. Это приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре после операции, лучшей ее переносимостью и уменьшению потребности в анальгетиках [5-7].

Основная цель любой ПНЛ – достичь статуса «без камней», при этом сведя к минимуму вероятность осложнений [8, 9].

Поскольку диаметр тракта и длительность оперативного лечения коррелируют с частотой осложнений, эти параметры сегодня подвергаются оптимизации в наибольшей степени, для чего предлагаются новые алгоритмы выполнения перкутанных вмешательств [10, 11].

В ходе ПНЛ традиционно выделяют 4 этапа:

1. Цистоскопия и катетеризация мочеточника;
2. Пункция и доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почки;
3. Дробление и удаление камня;
4. Дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) [12, 13].

В настоящем исследовании мы демонстрируем наши клинические результаты лечения пациентов с одиночными камнями почек, которым выполнена мини-ПНЛ без предварительной катетеризации мочеточника.

Цель исследования: сравнить эффективность и продолжительность вмешательства при мини-ПНЛ с катетеризацией мочеточника и без нее.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведен анализ результатов лечения 111 пациентов с одиночными камнями чашечки или лоханки, которым выполнена мини-ПНЛ в отделении урологии ГКБ им. В.М. Буянова за период с 2017 по 2020 гг.

Пациенты распределены на две группы. В I группе (n=60) мини-ПНЛ выполнена по стандартной методике. Во II группе (n=51) мини-ПНЛ проведена без предварительной катетеризации мочеточника.

Критерии включения в исследование: пациенты с одиночными камнями почки и лоханочно-мочеточникового сегмента средних и крупных размеров (10-40 мм).

Таблица 1. Результаты дооперационного обследования больных, которым выполнена мини-ПНЛ
Table 1. Results of preoperative examination of patients who underwent miniPCNL

Критерии исключения из исследования: пациенты с аномалиями мочевыделительной системы, единственной почкой, пересадкой почки в анамнезе, беременностью, коралловидными камнями, множественными камнями локализующимися в разных отделах ЧЛС, наличием активного воспалительного процесса в верхних мочевых путях, наличием нефростомического дренажа.

На дооперационном этапе учитывались следующие данные пациентов: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), размеры и плотность камня, размеры дилатации таргетной чашечки, степень анестезиологического риска по шкале ASA (American Society of Anaesthesiologists) [14].

Достижение статуса «stone free» документировали на основании компьютерной томографии (КТ) выполненной за сутки до завершения стационарного лечения пациентов.

Результаты дооперационного обследования больных, которым выполнена мини-ПНЛ приведены в таблице 1.

Всем пациентам определены показания к миниПНЛ на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) мочевыделительной системы (МВС).

По результатам МСКТ оценивались локализация, количество, размеры и плотность конкрементов. В экскреторной фазе рассматривались анатомические особенности строения полостных элементов верхних мочевых путей с целью планирования доступа к конкременту.

Пациентам с наличием роста микрофлоры по данным посева мочи проводилась пред- и послеоперационная антибактериальная терапия согласно данным антибиотикограммы.

Послеоперационные осложнения регистрировались по модифицированной классификации Clavien [15].

К исследуемым параметрам отнесены: время операции, оценка состояния «без камней» («stone free rate»), в том числе оценка миграции фрагментов камней в мочеточник, варианты дренирования, сроки послеоперационного нахождения в стационаре.

В послеоперационном периоде в алгоритм обследования включены методы: бактериологическое исследование мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, КТ органов МВС.

Анализ данных проводили с помощью статистических пакетов Statistica 10.0 для Windows. Нормальность распределения наблюдали с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Статистическую обработку данных проводили, используя непараметрический анализ для независимых переменных (U-тест Манна-Уитни), критерий Уилкоксона и парный критерий Стьюдента для внутригрупповых сравнений. Различия между группами считали достоверными при p<0,05. Данные представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (Mean±SD).

Техника операции

У пациентов I группы под общей анестезией в литотомическом положении выполнялась цистоскопия, установка мочеточникового катетера 6 Сh в лоханку с последующей установкой уретрального катетера и фиксацией катетеров между собой. Под контролем С-дуги электронно-оптического преобразователя (ЭОП), через мочеточниковый катетер вводился раствор рентгенконтрастного вещества и выполнялась уретеропиелофлюороскопия. Пункция ЧЛС почки осуществлялась под контролем рентгеноскопии и ультразвуковым наведением с техникой «свободной руки». С помощью пункционной иглы Chiba № 18 G выполнялся доступ через необходимую чашечку почки. Направляющая струна проводилась по просвету иглы в ЧЛС почки, затем антеградно устанавливалась в мочеточник, после чего по струне в ЧЛС почки проводилась канюля № 9 Сh, по которой, после удаления внутренней канюли, проводилась рабочая струна. Затем по рабочей струне одношагово устанавливался металлический буж с последующим проведением по нему металлического тубуса 15 или 16,5 Сh в полостную систему. По тубусу в полостную систему проводился нефроскоп 12 Сh. Дробление камня осуществлялось с использованием гольмиевого лазера. Экстракция фрагментов камня проводилась с помощью эндоскопических щипцов, корзинки Дормиа или ирригационной жидкости. Отсутствие резидуальных фрагментов камней интраоперационно оценивалось эндоскопически и с помощью флюороскопии. Операция завершалась установкой баллонного нефростомического дренажа № 14 Сh. При отсутствии перфорации собирательной системы почки, выраженного интраоперационного кровотечения и резидуальных камней, операция завершалась либо полностью без дренажа, либо антеградной установкой внутреннего мочеточникового стента № 7 Сh.

Пациентам II группы на дооперационном этапе с целью планирования будущего доступа выполнялось УЗИ для сопоставления с данными МСКТ.

Пункция чашечки почки без предварительной катетеризации выполнялась транспапиллярно. Если пункция происходила вне чашечки или между чашек, то производилась повторная пункция ЧЛС. Последующие этапы операции осуществлялись по вышеописанной методике.

В конце операции больным обеих групп выполнялась антеградная пиелоуретерофлюороскопия для исключения перфорации мочевыделительной системы, а также оценки миграции фрагментов камней в мочеточник (у пациентов II группы). При подозрении на миграцию фрагментов камней в мочеточник под эндоскопическим и флюороскопическим контролем в проксимальные отделы мочеточника проводилась корзинка Дормиа, с помощью которой производилась экстракция фрагментов или сгустков крови. В случае подозрения на миграцию фрагментов камня в дистальные отделы мочеточника операция завершалась антеградной установкой мочеточникового стента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем 111 пациентам успешно выполнена миниПНЛ. Оценка наших результатов в обеих группах выявила следующие данные: Во II группе средняя продолжительность операции (69,7±22 мин) была меньше, чем в I группе (108,3±34,85 мин, p<0,001). Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре не различалась между группами: I группа – 3,38±1,38 койко-день, II группа – 3,12±1,53 койко-день. Тяжесть осложнений во всех случаях ограничена 2 степенью по шкале Clavien и составила 6,7 % и 5,9 % в I и II группах, соответственно.

Сводные данные о результатах лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты лечения
Table 2. Treatment results

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате совершенствования оперативной техники мини-ПНЛ сегодня не только эффективна в отношении достижения состояния полной элиминации камней, но и безопасна.

Согласно базе данных отделения клинических исследований Эндоурологического общества (Clinical Research Office of the Endourological Society, CROES) пациенты, у которых операции длились более 75 минут (76–115 минут), имели статистически значимо более серьезные послеоперационные осложнения по сравнению с пациентами, у которых время операции было менее 50 минут. Риск более тяжелых послеоперационных осложнений увеличивался еще больше у пациентов, чье время операции составляло более 115 минут. Разница в риске для более тяжелых послеоперационных осложнений между теми пациентами, у которых операция длилась 50 минут или меньше, и теми, у которых ее длительность была между 51 и 75 минутами, не была статистически значимой [16].

В литературе имеются единичные публикации о результатах ПНЛ без предварительной катетеризации мочеточника. A. Tabibi и соавт. сравнили результаты пункции чашечки с ретроградной катетеризацией и без нее у 55 пациентов [17]. Не было обнаружено различий между пациентами в двух группах с точки зрения резидуальных камней и полной элиминации, а также разницы в количестве тех, кому потребовалась дистанционная ударно-волновая литотрипсия, ПНЛ «secondlook» или уретеролитотрипсия.

B. Eryildirim и соавт. сравнили результаты ПНЛ с катетеризацией мочеточника и без нее у 50 пациентов [18]. Средняя продолжительность операции в группе с ретроградной катетеризацией была значительно больше, чем в группе без катетеризации. Оценка результатов ПНЛ не выявила статистически значимых различий между двумя группами в отношении показателей «stone free rate» (86% против 84%). Кроме того, не было значительных различий в отношении продолжительности нахождения нефростомического дренажа, периода госпитализации и необходимых повторных вмешательств, частоты осложнений, а также послеоперационного снижения уровня гемоглобина в обеих группах.

M. Biswas и соавт. также сравнили результаты лечения 110 пациентов, распределенных на 2 группы, которым была выполнена ПНЛ с катетеризацией мочеточника и без нее [19]. Анализировали продолжительность операции и длительность пребывания в стационаре, а элиминацию конкремента оценивали с помощью рентгенологического исследования и УЗИ. Никаких различий в результатах между двумя группами не наблюдалось.

Несмотря на то, что в нашем исследовании не оценивался объем лучевой нагрузки, а длительность пункции ЧЛС значимо не отличалась между группами, можно сделать вывод о снижении объема лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал при отказе от катетеризации мочеточника. Отличий между группами по количеству осложнений не было. Тяжелых осложнений (Clavien 3 степени и выше) в нашем исследовании не выявлено.

Для получения репрезентативных сравнительных данных в отношении степени тяжести осложнений у исследованных нами групп пациентов требуется большая выборка пациентов.

Также полученные результаты демонстрируют большее число пациентов, у которых операция завершалась «tubeless» или «totally tubeless» во второй группе. В данном случае разница обусловлена в большей степени накопившимся опытом такого завершения операции, чем фактом отказа от катетеризации мочеточника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования можно отметить, что существенной разницы в частоте достижения статуса «stone free» и частоте послеоперационных осложнений между группами не отмечено. Отказ от рутинной катетеризации мочеточника значительно уменьшает длительность операции, что способно снизить анестезиологический риск и лучевую нагрузку. Если хирург уверенно использует при пункции чашечно-лоханочной системы ультразвуковой метод навигации, можно рекомендовать отказ от рутинной катетеризации мочеточника. На начальных этапах освоения данной методики возможно катетеризировать мочеточник, но не выполнять контрастирование и активную дилатацию ЧЛС. Эффективность данной методики во многом зависит от опыта хирурга и разрешающей способности ультразвукового сканера.

ЛИТЕРАТУРА

1. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical management of stones: American urological association/Endourological society guideline, part I. J Urol 2016;196(4):1153-60. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.05.090.
2. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical management of stones: American urological association/Endourological society guideline, part II. J Urol 2016;196(4):1161-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.05.091.
3. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005;173(6):1991-2000. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000161171.67806.2a.
4. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE. The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 1997;11(3):171-2. https://doi.org/10.1089/end.1997.11.171.
5. Котов С.В., Беломытцев С.В., Мамаев И.Э., Перов Р.А., Пульбере С.А., Суренков Д.Н. Эволюция подходов в лечении мочекаменной болезни. Мультицентровой анализ работы 5 урологических отделений многопрофильных стационаров г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2020;13(5):51-58. [Kotov S.V., Belomyttsev S.V., Mamaev I.E., Perov R.A., Pulbere S.A., Surenkov D.N. Evolution of approaches in the treatment of urolithiasis. Multicenter analysis of the work of 5 urological departments of multidisciplinary hospitals in Moscow. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Сlinical Urology 2020;13(5):51-58. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-51-58.
6. Abdelhafez MF, Bedke J, Amend B, ElGanainy E, Aboulella H, Elakkad M, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe procedure for large renal stones. BJU Int 2012;110 (11 Pt C):E1022-6. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11191.x.
7. Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y. Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol 2010;24(10):1579-82. https://doi.org/10.1089/end.2009.0581.
8. Аляев Ю.Г. Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения. Руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 224 с. [Alyaev Yu. G. Gazimiev M. A. Urolithiasis: modern methods of diagnosis and treatment. Guide. Moscow: Publishing house GEOTAR-Media, 2010; 224 p. (In Russian)].
9. Григорьев Н.А., Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К., Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Урология 2016;(2):37-69. [Grigoriev N.A., Semenyakin I.V., Malkhasyan V.A., Gadzhiev N.K., Rudenko V.I. Urolithiasis. Urologya = Urologiia 2016;(2):37-69. (In Russian)].
10. Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, MacLennan S, Petřík A, Sarica K, et al. Tract sizes in miniaturized percutaneous nephrolithotomy: a systematic review from the European Association оf Urology urolithiasis guidelines panel. Eur Urol 2017;72(2):220-35. https://doi.org/10.1016/ j.eururo.2017.01.046.
11. Wright A, Rukin N, Smith D, de la Rosette J, Somani BK. «Mini, ultra, micro» – nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) techniques. Ther Adv Urol 2016;8(2):142–6. https://doi.org/10.1177/1756287215617674.
12. Bianchi G, Rosa M. PCNL: what's changed? (in Italian). Urologia 2014;81(2):108-14. https://doi.org/10.5301/RU.2014.12354.
13. Desai M. Ultrasonography-guided punctures-with and without puncture guide. J Endourol 2009;23(10):1641-3. https://doi.org/10.1089/end.2009.1530. 
14. Doyle DJ, Goyal A, Bansal P, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification. 2020 Jul 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
15. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. https://doi.org/10.1097/01. sla.0000133083.54934.ae.
16. Labate G, Modi P, Timoney A, Cormio L, Zhang X, Louie M, et al. The percutaneous nephrolithotomy global study: classification of complications. J Endourol 2011;25(8):1275-80. https://doi.org/10.1089/end.2011.0067.
17. Tabibi A, Akhavizadegan H, Mahdavi KN, Semnani MN, Davari MK, Niroomand AR. Percutaneous nephrolithotomy with and without retrograde pyelography: preliminary results of a randomized controlled trial. Urol J 2005;2(3):132-5.
18. Eryildirim B, Tuncer M, Camur E, Ustun F, Tarhan F, Sarica K. Renal access in PNL under sonographic guidance: Do we really need to insert an open end ureteral catheter in dilated renal systems? A prospective randomized study. Arch Ital Urol Androl 2017;89(3):226-31. https://doi.org/10.4081/aiua.2017.3.226.
19. Biswas M, Mittal A, Sarpal R, Agrawal S, Pal R, Singh K. Whether retrograde pyelography mandatory for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. IJRMS 2016;10(4):4477-80. https://doi.org/10.18203/2320-6012. ijrms20163314.