Номер №4, 2019 - стр. 14-18

Мультицентровое исследование хирургических методов лечения уролитиаза по данным «Национального реестра хирургического лечения мочекаменной болезни» DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-14-18

Для цитирования: Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Бахтин М.Ю., Писарев А.В, Тагиров Н.С., Обидняк В.М., Горелов Д.С., Петров С.Б. Мультицентровое исследование хирургических методов лечения уролитиаза по данным «Национального реестра хирургического лечения мочекаменной болезни». Экспериментальная и клиническая урология 2019;(4):14-18
Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Бахтин М.Ю., Писарев А.В., Тагиров Н.С., Обидняк В.М., Горелов Д.С., Петров С.Б., Мазуренко Д.А., Курников Д.А.
Сведения об авторах:
  • Гаджиев Н.К. — врач-уролог, доктор медицинских наук, руководитель отделения урологии №2 (дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии) НИИ ХиНМ ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени И. П. Павлова», nariman.gadjiev@gmail.com, AuthorID 819314
  • Григорьев В.Е. — врач-уролог, отделение урологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихий ных бедствий, vladislav.grigorev@outlook.com
  • Бахтин М.Ю. — помощник директора по медицинским информационным технологиям ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, bmyu@mail.ru, AuthorID 270637
  • Писарев А.В. — врач-уролог, кафедра урологии. ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России, alexey.v.pisarev@gmail.com, AuthorID 917083
  • Тагиров Н.С. – врач-уролог, отделение урологии СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», nair.tagirov@bk.ru, AuthorID 593467
  • Обидняк В.М. – врач-уролог, отделение урологии №1, СПБ ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», v.obidniak@gmail.com
  • Горелов Д.С. – врач-уролог, отделение урологии №2 (дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии) НИИ ХиНМ ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени И. П. Павлова», dsgorelov@mail.ru
  • Петров Сергей Борисович – врач-уролог, доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники урологии НИИ ХиНМ ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени И. П. Павлова», petrov-uro@yandex.ru, AuthorID 938083
  • Мазуренко Д.А. – врач-уролог, кандидат медицинских наук, заместитель руководителя Европейский медицинский центр EMC, урологическая клиника, d.a.mazurenko@gmail.com, Author ID 787022
  • Курников Д.А. – врач-уролог, заведующий отделением урологии ГБУЗВО МГБ 3, г. Муром, urolog2007@yandex.ru
1421

На сегодняшний день распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в развитых странах достигает 5-20% с ежегодным приростом. Это вызывает необходимость совершенствования методов диагностики и лечения, а также поиск эффективных алгоритмов метафилактики [1,2]. В настоящее время заболеваемость МКБ в Российской Федерации составляет примерно 550,5 человек на 100 тыс. населения, при этом отмечается прирост более 25% за период с 2002 по 2012 год [3]. При анализе данных, необходимо отметить, что заболеваемость смещается в сторону пожилых групп населения. Так, например, в группе 65-69 лет заболеваемость составила 8,8% у мужчин и 5,6% у женщин, а в группе 30-34 лет – у 3,7% и 2,8% соответственно [4]. По данным зарубежных авторов, в последние годы также отмечается прирост заболеваемости МКБ, которая за последние 20 лет увеличилась в 2 раза [5]. Вместе с тем растет и количество выполненных операций, так с 1999 года в США количество ежегодно выполняемых перкутанных нефролитотомий (ПНЛ) по поводу крупных и коралловидных камней почек возросло на 47% [2].

К сожалению, в нашей стране до недавнего времени отсутствовала возможность аналогичного подсчета и анализа выполненных ПНЛ. Мы представляем данные свыше 1000 перкутанных нефролитотомий из «Национального реестра хирургического лечения мочекаменной болезни» по трем российским городам: Санкт-Петербург, Москва и Муром.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе ФГБУ ВЦЭРМ в 2013 году впервые в России, был разработан и внедрен в практику реестр по проблеме хирургического лечения МКБ, который получил название «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни» (НРХЛ-МКБ). Официальное представление Национального реестра состоялось в рамках XIV Конгресса Российского общества урологов в 2014 году [6]. При создании реестра мы учитывали опыт зарубежных коллег, а также ориентировались на потребности практикующих урологов [7].

В структуру реестра включены 4 основных раздела:

  1. Карта пациента;
  2. Карта операции;
  3. Карта наблюдения;
  4. Графики, таблицы и диаграммы.

Вся работа реестра строится вокруг «Карты пациента». Она первично заполняется в момент госпитализации пациента перед оперативным лечением. Этот раздел состоит из нескольких блоков: «Общие и контактные данные» и «Основная информация». Внесение контактных данных пациента необходимо для последующей связи с ним и проведения наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде. В этом разделе отмечено, что пациент дал свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом РФ № 152-ФЗ «О персональных данных».

Просмотр персональных данных доступен только для лечащего врача – пользователя, создавшего «Карту пациента». Администратор реестра имеет доступ к общей базе данных, но вся персональная информация выводится в зашифрованном виде и недоступна для него. В блок «Общие данные» вносятся данные предоперационных визуализационных исследований (компьютерная томография, обзорная и внутривенная урография, ультразвуковое исследование): локализация, количество, размеры и плотность конкрементов (рис. 1).

Рис. 1. Графический блок информации о локализации, количестве, размерах и плотности камней
Fig. 1. A graphical block of information about the localization, quantity, size and density of stones

Раздел «Карта операции» содержит информацию об операциях в хронологическом порядке. Здесь указывается информация о виде, количестве операций, данные предоперационного посева мочи. Также в «Карте операции» указывается stone free rate (SFR), способ (нефростома, стент) и длительность послеоперационного дренирования почки. Послеоперационные осложнения описываются в соответствии с системой Clavien (рис. 2) [8].

Рис. 2 Таблица осложнений Clavien
Fig. 2 Clavien complication table.

Третьим разделом реестра является «Карта наблюдения», которая напрямую зависит от отмеченной даты операции (рис. 3). В данном разделе есть возможность указать тип метаболического нарушения, а также рекомендации: наблюдение, консервативное и/или медикаментозное лечение. Также предусмотрена возможность оповещения пациента по электронной почте о дате следующего визита.

Рис. 3 «Карта наблюдения» с регистрацией методов лечения в послеоперационном периоде
Fig. 3 «Patient observation card» with registration of treatment methods in the postoperative period

Реестр также позволяет отображать результаты обработки текущих данных в виде графиков, таблиц и диаграмм (рис. 4).

Рис. 4. Графическое отображение данных по заданным параметрам: ASA и осложнения по Clavien
Fig. 4. Graphical display of data for given parameters: ASA and complications by Clavien

С момента начала работы в реестре зарегистрировались 70 урологов из 41 хирургического центра. Наибольшую активность в заполнении реестра принимают 14 урологов из 8 центров, данные которых и были проанализированы в данной публикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С марта 2014 по октябрь 2016 года проанализированы данные внесенные в реестр о 1032 пациентах с камнями почек, которым были выполнены 1183 перкутанные операции. Из них стандартная ПНЛ была выполнена 846 (71%) пациентам, а 337 (29%) пациентам – мини-ПНЛ. SFR в ис следовании составил 83%. После стандартной ПНЛ 726 (85.8%) пациентам для дренирования почки использовалась нефростома, 76 (9%) пациентам устанавливался стент. Только в 44 случаях (5.2%) применялась бездренажная методика. В группе пациентов с мини-ПНЛ ситуация обстоит несколько иначе: 209 (62%) пациентам выполнено дренирование с помощью нефростомы, 82 (24%) пациента – с помощью стента и у 46 (14%) пациентов исследована бездренажная методика (табл 1).

Таблица 1. Распределение по видам ПНЛ и характеру послеоперационного дренирования
Table 1. Distribution by types of PNL and the nature of postoperative drainage

Оценка осложнений в данном исследовании проводилась по системе Clavien. У 912 (77%) пациентов осложнений отмечено не было. Осложнения группы Clavien I встречались у 153 (12,9%) пациентов: послеоперационная лихорадка наблюдалась у 74 пациентов, транзиторное повышение уровня креатинина – у 79 пациентов. Кровотечение от мечено у 123 пациентов, однако гемотрансфузии потребовались лишь в 76 (6,4%) случаях, это осложнение относится к Clavien II. Осложнения группы Clavien III, включающие необходимость дренирования почки стентом из-за обтурации сгустками крови или фрагментами камня ипсилатерального мочеточника, развитие артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы, требующей суперселективной эмболизации, отмечались у 32 (2,7%) пациентов. Повреждение соседних органов, составляющие IVа группу осложнений по Clavien отмечены в 5 случаях (печени у 4 (0,3%) пациентов, толстого кишечника у 1 (0,08%) пациента). Из осложнений группы Clavien IVб, был отмечен уросепсис у 12 пациентов (1,01%). По всей видимости его развитие было обусловлено инфекционным характером камней (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения по Clavien
Table 2. Clavien Complications

Всего 73 (6,2%) пациента остались под наблюдением в послеоперационном периоде. Вероятнее всего, они относятся к группе пациентов с рецидивным камнеобразованием.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным российских и европейских клинических рекомендаций, перкутанная нефролитотомия является пер вой линией лечения пациентов с коралловидными камнями почек и камнями почек более 2 см [9,10]. При этом, несмотря на свою малую инвазивность и относительную безопасность, метод не лишен осложнений и не гарантирует SFR. Только строгое соблюдение техники операции, а также учет и анализ собственных ошибок в будущем могут помочь в улучшении результатов лечения пациентов. Именно реестры, направленные на обобщение имеющихся результатов, являются большим подспорьем для повышения качества лечения. [11,12]. В российском урологическом сообществе давно обсуждалась необходимость создания подобного инструмента, позволяющего постоянно обновлять, контролировать и анализировать данные в отношении хирургического лечения МКБ.

В 2013 году на базе ФГБУ ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС России был введен в эксплуатацию «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни». Созданный реестр обладает несомненными преимуществами: постоянный сбор и анализ информации, а также возможность доступа к ней для всех участвующих в исследовании специалистов и учреждений здравоохранения, позволяют проводить оценку качества медицинской помощи и возможности для ее повышения.

В качестве первого шага мы попытались проанализировать данные урологов 8 хирургических стационаров, рас положенных в трех городах Российской Федерации: Санкт Петербург, Москва и Муром.

Согласно нашим данным, суммарный SFR по всем центрам составил 83%, что немногим выше данных, приведенных регистром CROES, в котором эта цифра составила 75,7% [7]. Не исключено, что столь высокая цифра в нашем исследовании является результатом гетерогенности методов послеоперационной оценки SFR среди участвовавших в ис следовании центров – УЗИ, обзорная урография, КТ. По данным регистра, почка после стандартной ПНЛ по большей части дренируется с помощью нефростомы. После мини ПНЛ для дренирования почки чаще используется стент либо, значительно реже, применяется бездренажная методика. Возможно, это связано с меньшей степенью кровоточивости при мини-ПНЛ и, как следствие, с меньшим риском обтурации полостной системы сгустком с последую щим развитием почечной колики, что подтверждается рядом исследований [13,14]. Важно понимать, что установка стента или использование полностью бездренажной методики (totally tubeless) позволяет сократить длительность госпитализации, с соответствующим снижением расходов на лечение. К сожалению, число пациентов, получивших без дренажную ПНЛ, а также оставшихся под послеоперационным наблюдением, ничтожно мало для всех центров, участвовавших в данном исследовании. Вероятно, это связано либо с большой хирургической нагрузкой и отсутствием свободного времени у врачей, либо с недостаточным уровнем информированности специалистов о современных методах метафилактики.

Не секрет, что ПНЛ сопряжена с риском развития осложнений. Так, по данным de la Rossette и соавт., исследование CROES, включавшее в себя 5 803 пациента, показало, что послеоперационная лихорадка и кровотечение были наиболее частыми осложнениями – 598 (10,5%) пациентов и 446 (7,8%) пациентов, соответственно. При этом гемотрансфузия потребовалась только 328 (5,7%) пациентам. Наши данные вполне соответствуют международным [7] [15], что свидетельствует о соблюдении общепринятой тех ники выполнения операции и раннего послеоперационного ведения пациентов.

Необходимо отметить ряд недостатков в организации работы системы:

  1. Информацию в «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни» специалисты вносят на добровольных началах и поэтому вряд ли описывают все выполненные операции. Более того, те урологи, которые мотивированы активно заполнять реестр, могут иметь результаты лучше, чем те, кто не подает данные в регистр. Тем не менее, есть надежда, что с увеличением информированности, все больше коллег будут присоединяться к процессу.
  2. Добровольный характер занесения информации может приводить к тому, что характер SFR или осложнения могут заноситься некорректно. Поэтому необходимо, чтобы коллеги понимали, что абсолютно все вводимые персональные данные пациентов анонимны для всех, включая администратора реестра. Основой для внутреннего и внешнего аудитов будут исключительно результаты лечения.

На настоящий момент реестр насчитывает более 1000 операций с активным участием множества специалистов. Мы надеемся, что эта тенденция сохранится и количество участвующих урологов будет неуклонно расти.

Нужно понимать, что полученные данные имеют предварительных характер и дальнейшее развитие данного Реестра урологами нашей страны позволит дать ответы на многие вопросы хирургического лечении крупных и коралловидных камней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первый анализ данных «Национального реестра» демонстрирует позитивные тенденции в результатах хирурги ческого лечения пациентов с камнями почек в стационарах Российской Федерации. Преобладание эндоурологических методик над открытыми операциями говорит о положитель ной динамике в смене хирургической парадигмы лечения МКБ в нашей стране. Уровень заявленных осложнений хирургического лечения МКБ в отдельных центрах соответствует общемировым данным. Достаточно редкое использование бездренажных методик после ПНЛ и низкий процент послеоперационного наблюдения пациентов указывает на не обходимость акцентирования внимания к данному аспекту.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. Clin Cases Miner Bone Metab 2008;5(2):101-6. PMID: 22460989
  2. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo 2012;58(12):697-701.
  3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г.., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефро логической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002 2012гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(2):2-12. [Apolihin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G.., Solnceva T.V., Komarova V.A. Analiz urone frologicheskoj zabolevaemosti i smertnosti v Rossijskoj Federacii za desyatiletnij period (2002-2012gg.) po dannym oficial'noj statistiki. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya=Experimental and clinical urology 2014;(2):2-12. (In Russian)].
  4. Indridason O.S., Birgisson S., Edvardsson V.O., Sigvaldason H., Sigfusson N., Palsson R. Epidemiology of kidney stones in Iceland: a population-based study. Scand J Urol Nephrol 2006;40(3):215-20, doi: 10.1080/00365590600589898.
  5. Romero V., Akpinar H., Assimos D.G. Kidney Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors. Rev Urol 2010 Spring;12(2-3):e86-96.
  6. Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Тагиров Н.С., Король В.Д., Петров С.Б. «Нацио нальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни». Материалы XIV Конгресса Российского общества урологов 2014;256–257. [Gadzhiev N.K., Brovkin S.S., Grigor'ev V.E., Tagirov N.S., Korol' V.D., Petrov S.B. «Nacional'nyj reestr hirurgicheskogo lecheniya mochekamennoj bolezni». Mate rialy XIV Kongressa Rossijskogo obshchestva urologov 2014;256–257 (In Russian)].
  7. de la Rosette J1, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, Tefekli A. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. doi: 10.1089/end.2010.0424.
  8. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
  9. Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Assoc Urol 2015;69:475–82. doi:10.1159/000049803.
  10. Н.А. Григорьев, И.В. Семенякин, В.А. Малхасян, Н.К. Гаджиев. Мочекаменная болезнь. Урология, 2016; Приложение; 37–70. [N.A. Grigor'ev, I.V. Semenyakin, V.A. Malhasyan, N.K. Gadzhiev. Mochekamennaya bolezn'. Urologiya=Urology 2016; Prilozhenie; 37–70 (In Russian)].
  11. Modi BP1, Javid PJ, Jaksic T, Piper H, Langer M, Duggan C, Kamin D, Kim HB. First report of the in ternational serial transverse enteroplasty data registry: indications, efficacy, and complications. J Am Coll Surg 2007;204(3):365-71. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.12.033
  12. Krone RJ1, Shaw RE, Klein LW, Block PC, Anderson HV, Weintraub WS, Brindis RG, McKay CR; Eval uation of the American College of Cardiology/American Heart Association and the Society for Coronary Angiography and Interventions lesion classification system in the current «stent era» of coronary interven tions (from the ACC-National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol 2003 15;92(4):389-94. doi: 10.1016/s0002-9149(03)00655-6.
  13. Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz N-PN, Chomón GB, Grasso M, Saba P. Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation meth ods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study. J Endourol 2011;25:933–9. doi:10.1089/end.2010.0606.
  14. Knoll Т., Wezel F, Michel MS, Honeck P, Wendt-nordahl G. Do Patients Benefit from Miniaturized Tubeless. J Endourol 2010;24(7):1075-9. doi: 10.1089/end.2010.0111.
  15. Akman T1, Binbay M, Sari E, Yuruk E, Tepeler A, Akcay M, Muslumanoglu AY, Tefekli A. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience. Endourol 2011;25(2):327-33. doi: 10.1089/end.2010.0302.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью439.52 кб
мочекаменная болезнь, перкутанная нефролитотомия, национальный реестр

Readera - Социальная платформа публикаций

Crossref makes research outputs easy to find, cite, link, and assess