Номер №4, 2020 - стр. 10-17

Влияние положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии DOI: 10.29188/2222-8543-2020-13-4-10-17

Для цитирования: Лутфарахманов И.И., Миронов П.И., Галеев И.Р., Павлов В.Н. Влияние положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Экспериментальная и клиническая урология, 2020(4):10-17, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-4-10-17
И.И. Лутфарахманов, П.И. Миронов, И.Р. Галеев, В.Н. Павлов
Сведения об авторах:
  • Лутфарахманов И.И. – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Уфа, Россия; РИНЦ AuthorID 530635
  • Галеев И.Р. – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа, Россия
  • Миронов П.И. – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа, Россия; РИНЦ AuthorID 530636
  • Павлов В.Н. – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой урологии института дополнительного профессионального образования, ректор ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа, Россия; РИНЦ AuthorID 666803
373

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы – одно из распространенных злокачественных новообразований. В 2018 году в США было диагностировано более 160000 новых случаев этого заболевания и почти 30000 смертей от него [1]. В качестве метода хирургического лечения рака предстательной железы робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) была зарегистрирована в 2000 году [2-5]. На сегодняшний день она выполняется все чаще благодаря своим многочисленным преимуществам перед открытым оперативным вмешательством, включая минимальную травму тканей, меньшую кровопотерю с потребностью в гемотрансфузии, меньшее количество хирургических осложнений и раннее послеоперационное восстановление [6-15]. Хотя ранее была показана низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с I-II классов физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) во время и после РАРП [7], в периоперационном периоде данного вмешательства возможны случаи сердечно-легочной декомпенсации в виде отека легких, тромбоэмболии легочной артерии и фатального инфаркта миокарда [16-18].

Многие особенности РАРП сходны с обычными лапароскопическими операциями, но для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля требуется крутое (30-45°) положение Тренделенбурга (ПТр) и высокое (16-18 мм рт. ст.) давление пневмоперитонеума. Сочетание ПТр и пневмоперитонеума вызывает снижение конечного диастолического объема левого желудочка, оно также влияет на диастолическую функцию с задержкой времени торможения и времени изоволюметрической релаксации [19]. Не доказано, являются ли гемодинамические изменения следствием вагусной гипертонии, вызванной сочетанием ПТр и пневмоперитонеума, или, наоборот, симпатической гиперактивности, вызванной пневмоперитонеумом [20, 21]. Эти гемодинамические нарушения могут вызвать длительную сердечную перегрузку, а также кислородный дисбаланс миокарда, поскольку РАРП обычно длится более 3 часов. Поэтому потенциальное повреждение миокарда, вызванное ПТр и пневмоперитонеумом, заслуживает изучения.

До недавнего времени РАРП проводилась в основном пациентам I-II классов физического статуса по шкале ASA. Подходит ли эта операция для пациентов с нарушенным функциональным статусом, остается неясным. У пожилых пациентов сердечно-сосудистая функция может быть нарушена во время или после РАРП. Чтобы правильно установить риск для этих пациентов, необходимо более детальное знание физиологических изменений, связанных с РАРП. Целью нашего исследования было охарактеризовать гемодинамический ответ на крутое ПТр и пневмоперитонеум в процессе РАРП у пациентов I-III классов физического статуса по шкале ASA.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы включили в обзор исследования, в которых описывалось влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему при РАРП. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2019 года по следующим ключевым словам: «prostatectomy», «robotic surgery», «robotic assisted», «robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy», «pneumoperitoneum», «Trendelenburg position», «hemodynamics», «hemodynamic changes», «cardiac function», «cardiovascular function». После того как первый исследователь выбрал подходящие статьи, все разногласия по поводу первичного отбора разрешались путем обсуждения с рецензентом. Окончательно выбранный список статей также обсуждался для подтверждения потенциально приемлемых исследований. Статьи были включены в обзор, если удовлетворяли следующим критериям: 1) вид статьи: клинические исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений; 2) субъекты: пациенты с раком предстательной железы,подвергшиеся РАРП; 3) исследование: влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему во время РАРП. Из выбранных статей второй исследователь независимо извлекал следующие данные: фамилию, имя, отчество (при наличии) первого автора; страну; год публикации; дизайн исследования; количество пациентов (n) и их характеристики: функциональный класс по ASA, возраст, индекс массы тела; критерии исключения; цель исследования; длительность операции; сердечно-сосудистые осложнения; методы оценки гемодинамики; измеряемые параметры; результаты и выводы исследования.

Таблица 1. Обзор исследований влияния положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии
Table 1. Review of studies of influence of the Trendelenburg position and pneumoperitoneum on the cardiovascular system during robot-assisted radical prostatectomy

Автор, страна, год
Autor, country, Уеаг
Chin J.H., Корея, 2013 [22]
Korea
Choi E.M., Корея, 2011 [36]
Korea
Darlong V., Индия, 2012 [25]
India
Falabella A.
США, 2007 [24]
USA
Haas S.
Германия, 2011 [25]
Germany
Kadono Y.
Япония, 2013 [34]
Japan
Kalmar A.F. Бельгия, 2010 [26]
Belgium
Дизайн исследования Study design Проспективное сравнительное
Prospective comparative
РКИа
RCT
Проспективное
Prospective
Проспективное обсервационное
Prospective observational
Проспективное
Prospective
Проспективное контролируемое
Prospective controlled
Обсервационное
Observational
Цель
Objective
Изменения ПД и УО в ответ на КПТр и ПП
Changes in PPr and SV in response to STP and PP
Влияние режимов вентиляции легких на гемодинамику
Influence of lung ventilation modes on hemodynamics
Эффект КПТр и ПП на гемодинамику
Effect of steep TP and PP on hemodynamics
Гемодинамические изменения в ответ на КПТр и ПП
Hemodynamic changes in response to STP and PP
Гемодинамические последствия и функция сердца в ответ на КПТр и ПП
Hemodynamic effects and the cardiac function
Влияние 20°, 25° и 30° угла ПТр и ПП на гемодинамиче­ский гомеостаз
The effect of 20°, 25° and 30° of TP and PP on hemodynamic homeostasis
Воздействие КПТр и ПП на сердечно­сосудистый гомеостаз
Effects of the steep TP and PP on cardiovascular homeostasis
Критерии исключения Exclusion criteria ИБС, клапанная патология, аритмии, ФВЛЖ <50%
CAD, valvular pathology, arrhythmias, LVEF <50%
Инфаркт миокарда, кла­панная патология, ИМТ>31 кг/м2
Myocardial infarction, valvular pathology, BMI>31 kg/m2
ИБС, клапанная патология, тяжелая ХОБЛ, ИМТ>35 кг/м2
CAD, valvular pathology, severe COPD, BMI>35 kg/m2
Сердечно-сосуди­стые заболевания, морбидное ожирение, лекарственные средства
Cardiovascular diseases, morbid obesity, medications
Противопоказа­ния к ЧПЭхо-КГ
Contraindications to TEECG
Клапанная патоло­гия, инфаркт миокарда, ХОБЛ, болезни легких, почек, нервной системы
Valvular pathology, myocardial infarc­tion, COPD, lung, kidney, and nervous system diseases
-
Пациенты
Patients
n=42 n=34
ASA I-II
n=15
ASA I-II
n=35
ASA I-II
n=10
ASA II-III
n=35
ASA I-II
n=31
Возраст, лет
Age, years
62,8±7,1 63,4±6,3 63,3±4,9 64 (53-71) 59,6±1,8 65,7±4,3 62 (49-76)
ИМТ, кг/м2
BMI, kg/m2
25,4 24,6±2,1 24,3 27,5 28,7±2,8 24,2±2,2 -
Метод измерения / измеряемые параметры Measurement method / meas­ured parameters

ЧПЭхо-КГ + FloTrac / ЧСС, САД, СВ, УО, пульсовое АД
TEECG+ FloTrac / HR, SBP, CO, SV and PBP

ТПТД / ЧСС, ЦВД, легочное САД, ДЗЛК, СИ, ФВПЖ
TTD+HR, CVP, pulmonary SAD, PPCJ, CI, LVEF
FloTrac / ЦВД, УО, СВ, СИ
FloTrac / CVP, SV, CO CI
ЧПЭхо-КГ / ЧСС, САД, СВ, ССС, УО, диаметр аорты
TEECG / HR, SBP, CO, SVR, SV, the diameter of the aorta
ЧПЭхо-КГ + PiCCO / ЧСС, САД, ЦВД, УО, СВ
TEECG+ PiCCO/ HR, SBP, SV, CO
Неинвазивный мониторинг / САД, ЧСС
Non-invasive monitoring /SBP, HR
Инвазивный мониторинг / САД, ЧСС, ЦВД
Invasive monitoring / SBP, HR, CVP
Результаты
Results
Значимое увеличе­ние СВ. Значимое уменьшение вариа­бельности пульсо­вого АД и УО
Significant increase in CO. Significant decrease in the vari­ability of PBP and SV
50-100% увеличе­ние ЦВД, легоч­ного САД, ДЗЛК
50-100% increase in CVP, pulmonary SAD, PPCJ

Значимое увеличение ЦВД. Значимое уменьшение УО, СВ и СИ
Significant increase in CVP. Significant reduction of SV, CO, and CI

Значимое увеличение САД и ССС. Значимое уменьшение диаметра аорты
Significant increase in SBP and SVR. A signifi­cant decrease in the diameter of the aorta
Значимое увеличение САД, ЦВД и СВ
Significant increase in SBP, CVP, and CO
Значимое увеличение САД
Significant increase in SBP
Значимое увеличение САД и ЦВД за счет повышения СВ и ССС
Significant increase in SBP and CVP by increasing the CO and SVR
Сердечно-сосуди­стые осложнения Cardiovascular complications Не было
didn't have
Не было
didn't have
- Не было
didn't have
Прогрессирование митральной недостаточности у 1 пациента
Progression of mitral regurgita­tion in 1 patient
Не было
didn't have
Не было
didn't have
Выводы исследования
Study conclusions
КПТр и ПП ведут к увеличению УО у пациентов без сердечно-легочных заболеваний
STP and PP lead to an increase in UO in patients without cardiopulmonary diseases
КПТр и ПП не изменяют СИ и ФВПЖ
STP and PP do not change the CI and LVEF
КПТр и ПП влияют на функцию сердца в пределах физиологической нормы
STP and PP affect the function of the heart within the physiological norm
КПТр и ПП не изменяют СВ и УО
STP and PP do not change the CO and SV
КПТр и ПП не ухудшают функцию левого или правого желудочка
STP and PP do not impair the function of the left or right ventricle
ПТр и ПП отрицательно влияют на сердечно-сосудистую систему
STP and PP negatively affect the cardiovascular system negatively affect the cardiovas­cular system
КПТр и ПП хорошо переносимы в безопасных гемодинамических пределах
STP and PP well tolerated within safe hemodynamic limits
Kim N.Y. Корея, 2016 [235]
Korea
La Falce S. Бельгия, 2017 [27]
Belgium
Lestar M. Швеция, 2011 . [28]
Sweden
Meininger D. Германия, 2008 [29]
Germany
Oksar M. Турция, 2014 [30]
Turkey
Ono N. Япония, 2017 [31]
Japan
Rosendal C. Германия, 2014 [32]
Germany
Takechi K. Япония, 2018 [33]
Japan

Двойное слепое РКИв
Double blind RCT

Проспективное сравнительное
Prospective comparative
Проспективное
Prospective
Проспективное
Prospective
Проспективное
Prospective
Проспективное обсервационное
Prospective observational
Проспективное обсервационное
Prospective observational
Обсервационное
Observational
Влияние КПТр и ПП на внутрижелудочковую проводимость
Influence of the steep TP and PP on intraventricular conduction
Влияние КПТр и ПП низкого давления на гемодинамику
Effect of steep TP and low pressure PP on hemodynamics
Гемодинамический ответ на КПТр и ПП
Hemodynamic response to STP and PP
Гемодинамические изменения, связанные с ПТр и длительным ПП
Hemodynamic changes associated with TP and long-term PP
Гемодинамические осложнения, связанные с крутым ПТр и ПП
Hemodynamic complications associated with steep TP and PP
Влияние КПТр и ПП на функцию сердца и гемодинамику
Effect of steep TP and PP on heart function and hemodynamics
Изменения пред- и постнагрузки и функции сердца в ответ на ПП
Changes in pre - and post-loading and heart function in response to PP
Влияние КПТр на перфузию нижних конечностей The
impact of TP on steep perfusion of the lower extremities
Нарушения ритма и проводимости, болезни сердца, лекарственные средства
Rhythm and con­duction disorders, heart diseases, medications
Дивертикул пищевода, тяжелое кровотечение из горла
Diverticulum of the esophagus, severe throat bleeding
- Сердечно-сосудистые заболевания
Cardiovascular diseases
- ИБС, болезни сердца, аритмии, тяжелая ХОБЛ
CAD, heart dis­ease, arrhythmias, severe COPD
Не было
No
Болезни периферических сосудов, ИМТ>35 кг/м2
Peripheral vascu­lar diseases, BMI>35 kg/m2
n=23
ASA I-II
n=53
ASA I-III
n=16
ASA I-II

n=1
ASA I-III

n=53
ASA 1,7±0,6
n=12
ASA I-II
n=31
ASA I-III
n=30
ASA I-II
66±8 62,6±6,9 59 (49-71) 67±6 60,1±7,3 67 (65-68) 64,1±8,0 67,7±6,4
24,5 17 (56,7) 25,3 (21,8-32,3) 26±3 27,3±3,97 26,2 (23,6-28,5) 27,0±0,15 23,5
ЭКГ / QTc интервал
ECG / QTc interval
ЧПЭхо-КГ + FloTrac / САД, ЧСС, ЦВД, УО, СВ, ССС, КДО ЛЖ/ПЖ, ФВ
TEECG + FloTrac/ SBP, HR, CVP, SV, CO, SVR, EDVLV/RV, CO
ТПТД / ЧСС, ЦВД, легочное САД, УО, СВ, ДЗЛК
TEECG + HR, CVP, pulmonary SBP, SV, CO, PPCJ
ТПТД + PiCCO / ЧСС, САД, ЦВД, ССС, СИ, внутригрудной объем крови
TEECG+ PiCCO/ HR, SBP, CVP, SVR, CI, intra-thoracic blood volume
Инвазивный мониторинг / САД, ЧСС, ЦВД
Invasive monitoring / SBP, HR, CVP
ЧПЭхо-КГ + FloTrac / ЧСС, САД, ФВЛЖ, СИ
TEECG+ FloTrac / HR, SBP, LVEF, CI
ТПТД + PiCCO / ЦВД, УО, пульсовое АД, ССС, СИ, внутригрудной объем крови
TEECG+ PiCCO/ CVP, PBP, SVR, CI, intra-thoracic blood volume
Региональная сатурация кислородом + FloTrac / САД, УО, СИ
Regional oxygen saturation + FloTrac / SBP, SV, CI
Значимое удлинение интервала QTc
Significant lengthening of the QTc interval
Значимое увеличение САД, ЦВД
Significant increase in SBP, CVP
2-3 кратное увеличение дав­лений заполнения правого и левого предсердий
2-3-fold increase in right and left atrial filling pressure
Значимое увеличение ЦВД
Significant increase in CVP
Значимое увеличение САД и ЦВД. Значимое уменьшение ЧСС
Significant increase in SBP and CVP. Significant reduction in HR
Значимое уменьшение ФВЛЖ, но не СИ или КДОЛЖ
Significant reduction in LVEF, but not in CI or EDVLV
Значимое увеличение ЦВД, ЧСС, СИ, внутригрудного объема крови
Significant increase in CVP, HR, CI, and intra-thoracic blood volume
Значимое увеличение регионального насыщения кислородом и УО. Значимое уменьшение САД
Significant increase in regional oxygen saturation and SV. Significant reduction in SBP
Не было
didn't have
У 1 пациента
in 1 patient
Не было
didn't have
Не было
didn't have
Брадикардия у 8 пациентов
Bradycardia in 8 patients
Не было
didn't have
- Не было
didn't have
КПТр и ПП опасны для пациентов, восприимчивых к развитию желудочковых аритмий
STP and PP danger­ous for patients sus­ceptible to ventri­cular arrhythmias
КПТр и ПП низкого давления безопасны для пациента
STP and PP with low pressure safe for the patient
КПТр и ПП не уменьшают СВ
STP and PP don't reduce CO
ПТр и ПП не влияют на СВ и не вызывают гемодинамическую нестабильность
STP and PP do not affect CO and do not cause hemody­namic instability
КПТР вызывает гемодинамическую нестабильность независимо от ПП
STP causes of hemodynamic instability regard­less of the PP
КПТр и ПП не оказывают значимое влияние на функцию сердца
STP and PP do not have a signifi­cant effect on heart function
ПП нормализует постнагрузку и потребность миокарда в кислороде
PP normalizes afterload and myocardial oxygen demand
КПТр и общая анестезия улучшают микро­циркуляцию
STP and general anesthesia improves microcirculation

Примечание: данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана (межквартильный интервал); апациенты группы вентиляции легких в режиме управления по объему; бпациенты группы 30° угла ПТр; впациенты контрольной группы. ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела; КДОЛ(П)Ж – конечно-диастолический объем левого (правого) желудочка; КПТр – крутое положение Тренделенбурга; РКИ – рандомизированное клиническое исследование; ПД – пульсовое давление; ПП – пневмоперитонеум; ПТр – положение Тренделенбурга; САД – среднее артериальное давление; СВ – сердечный выброс; СИ – сердечный индекс; ССС – системное сосудистое сопротивление; ТПТД – транспульмональная термодилюция; УО – ударный объем; ФВЛ(П)Ж – фракция выброса левого (правого) желудочка; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ЦВД – центральное венозное давление; ЧПЭхо-КГ – чрезпищеводная эхокардиография; ЧСС – частота сердечных сокращений; ASA – функциональный класс American Society of Anesthesiologists; интервал QT – от начала комплекса QRS до конца зубца Т; интервал QTc = QT / ЧСС; n – количество пациентов в группе.

Notes: data is presented as the mean ± standard deviation or as the median (interquartile range); apatients of the lung ventilation group in volume control mode; бpatients of the 30° angle Trendelenburg’s position group; вpatients of the control group; ASA – functional class American Society of Anesthesiologists; BMI – body mass index; CAD – coronary atery disease; CHD – coronary heart disease; CO – cardiac output; COPD – chronic obstructive pulmonary disease; CVP - central venous pressure; EDVLV/RV – end-diastolic volume of the left ventricle/right ventricle; HI – heart index; HR – heart rate; LVEF – left ventricular ejection fraction; PBP - pulse blood pressure; PP – pneumoperitoneum; PPCJ – pressure of pulmonary capillaries jamming; QT - interval from the beginning of the QRS complex to the end of the T wave; QTc = interval QT/HR; n – the number of patients in the group; RCT – randomized clinical trial; RVEF - right ventricular ejection fraction; SBP – systolic blood pressure; STP - steep Trendelenburg’s position; SV – stroke volume; SVR – systemic vascular resistance; TEECG – transesophageal echocardiography; TP – Trendelenburg’s position; TTD – transpulmonary thermodilution

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами было отобрано 15 полнотекстовых публикаций, описывающих влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему при РАРП (табл. 1): 12 обсервационных [22-33], 1 сравнительное [34] и 2 рандомизированных [35, 36] клинических исследования. В исследованиях оценены влияние угла наклона (20°, 25° и 30°) операционного стола на показатели сердечно-сосудистой системы [34], использование селективного агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина для профилактики внутрижелудочковых нарушений ритма сердца [35] и влияние режима искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (контроль по давлению против контроля по объему) на гемодинамику в крутом ПТр [36]. Все исследования были одноцентровыми. В качестве методов оценки влияния ПТр на функцию сердечно-сосудистой системы использовались регистрация вариабельности сердечного ритма с помощью ЭКГ [35], неинвазивный мониторинг [34], миниинвазивный мониторинг [23, 26, 30, 33], чрезпищеводная эхокардиография (ЧПЭХО) [24], комбинация миниинвазивного мониторинга FloTrac или PiCCO с чрезпищеводной эхокардиографией [22, 25, 27, 31], транспульмональная термодилюция с помощь катетера Swan-Ganz [28, 36], комбинация миниинвазивного мониторинга PiCCO с транспульмональной термодилюцией [29, 32].

Мы не включили в обзор три статьи, в которых изменения динамической эластичности артерий, пульсового давления, ударного объема и давления в наружной яремной вене оценивались в качестве предиктора чувствительности артериального давления в ответ на волемическую нагрузку в условиях пневмоперитонеума и ПТр [37-39], одну статью, в которой сравнивались результаты неинвазивного измерения артериального давления с использованием системы ClearSight с данными инвазивного измерения артериального давления в условиях пневмоперитонеума и ПТр [40] и одну статью, в которой гемодинамические изменения во время общей анестезии и ПТр исследовались в контексте интерпретации управления вегетативной нервной системой [41].

Безопасное влияние ПТр и пневмоперитонеума на центральную гемодинамику

J.H. Chin и соавт. исследовали возможность прогнозирования ответа на волемическую нагрузку на основе вариации пульсового давления и изменения ударного объема во время ПТр и пневмоперитонеума. Было показано, что эта комбинация ведет к увеличению ударного объема у пациентов, не имеющих сердечно-легочных заболеваний [22].

В рандомизированном клиническом исследовании E.M. Choi и соавт. показали, что, несмотря на 50-100% увеличение центрального венозного и легочного артериального давления и давления заклинивания легочной артерии, крутое ПТр и пневмоперитонеум не изменяли сердечный индекс и контрактильность правого желудочка [36].

В проспективном клиническом исследовании V. Darlong и соавт. отметили, что крутое ПТр и пневмоперитонеум высокого давления приводят к значительному снижению ударного объема и сердечного выброса. Хотя гемодинамические показатели снижались по сравнению с исходным уровнем, они находились в пределах физиологической нормы и все параметры вернулись к исходному уровню после дефляции пневмоперитонеума в горизонтальном положении [23].

В обсервационном исследовании A. Falabella и соавт. выявлено, что крутое ПТр значимо увеличивало ударный объем, пневмоперитонеум уменьшал диаметр аорты, комбинация ПТр и пневмоперитонеума значимо увеличивала артериальное и венозное давление, но не изменяла сердечный выброс и ударный объем [24].

В обсервационном исследовании S. Haas и соавт. наблюдали, что, хотя крутое ПТр в сочетании с пневмоперитонеумом значительно повышало среднее артериальное и центральное венозное давление из-за увеличения сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления или того и другого, все исследуемые переменные оставались в пределах клинически приемлемого диапазона и комбинация длительного крутого ПТр и пневмоперитонеума была хорошо переносима пациентами [25].

Результаты оценки влияния крутого (30°) ПТр и низкого (8 мм рт. ст.) давления пневмоперитонеума на гемодинамику показали, что, хотя при наложении пневмоперитонеума и перемещении пациента из нейтрального положения в ПТр наблюдались некоторые существенные гемодинамические изменения, все переменные оставались в пределах, безопасно управляемых анестезиологом. Сделан вывод, что сочетание крутого ПТр, пневмоперитонеума низкого давления и опыта хирурга позволяет безопасно выполнять РАРП [27].

Гипотеза проспективного исследования M. Lestar и соавт. состояла в том, что (45°) ПТр снижает сердечный выброс через повышенное давление наполнения, тем самым провоцируя острую сердечную недостаточность и декомпенсацию кровообращения. Пневмоперитонеум и ПТр на самом деле вызывали 2-3-кратное увеличение давления наполнения, не влияя на сердечную деятельность. Давление наполнения нормализовалось сразу после операции. Периоперационных сердечно-сосудистых осложнений не было [28].

В результате исследования влияния ПТр и пневмоперитонеума на сердечный выброс и гемодинамику было показано, что РАРП в течение 4 часов не приводил к изменению сердечного выброса, а только к раннему и незначимому повышению центрального венозного давления. Гемодинамические параметры вернулись к исходному уровню кроме сердечного ритма и выброса, которые увеличились в конце операции [29].

N. Ono и соавт. исследовали изменения в состоянии кровообращения, вызванных крутым 28° ПТр и пневмоперитонеумом, и обнаружили, что ПТр и пневмоперитонеум значительно уменьшили фракцию выброса левого желудочка, но конечно-диастолический объем, сердечный выброс и индекс, измеренные с помощью ЧПЭхо-КГ, не изменились. Эти данные свидетельствуют о том, что крутое ПТр и пневмоперитонеум не оказывают существенного влияния на сердечную функцию во время РАРП [31].

Результаты исследования C. Rosendal и соавт. показали, что неизменное состояние преднагрузки, слабо сниженная контрактильность, 8% увеличение частоты сердечных сокращений вместе с 32% повышением системного сосудистого сопротивления уменьшают сердечный выброс в течение длительного пневмоперитонеума, но в целом нормализуют постнагрузку и потребность миокарда в кислороде [32].

Целью исследования K. Takechi и соавт. было оценить влияние позиционирования на перфузию нижних конечностей у пациентов с использованием инфракрасной спектроскопии. Авторы наблюдали, что вариации ударного объема были значительно увеличены во время ПТр. Эти данные свидетельствуют о том, что изменения в физиологии сердечно-сосудистой системы, произошедшие во время РАРП, оказывают негативное влияние на системную перфузию, но в целом крутое ПТр и общая анестезия улучшают микроциркуляцию [33].

Отрицательное влияние ПТр и пневмоперитонеума на центральную гемодинамику

В проспективном исследовании S. Haas и соавт. изучали последствия крутого ПТр и пневмоперитонеума на функцию сердца и оценили гипотезу, что крутое ПТр и пневмоперитонеум ведут к ухудшению гемодинамики и дисфункции левого или правого желудочка. Выявлено крутое ПТр, что увеличивало артериальное давление и сердечный выброс и не ухудшало функцию левого или правого желудочка, но привело к дисфункции митрального клапана из-за увеличенной пред- и постнагрузки [25].

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании N.Y. Kim и соавт. оценивали влияние дексмедетомидина на интервал QTc в крутом ПТр. Ни у одного из пациентов не было интервала QTc >450 мсек до операции, но крутое ПТр и пневмоперитонеум привели к значительному удлинению интервала QTc больше 450 мсек у 2 пациентов и больше, чем на 20 мсек от исходного уровня у 22 пациентов (96%). Общим результатом исследования было то, что крутое ПТр и пневмоперитонеум опасны для пациентов, восприимчивых к развитию желудочковых аритмий [35].

Целью исследования M. Oksar и соавт. было описать анестезиологические проблемы, связанные с крутым ПТр и высоким (18 мм рт. ст.) внутрибрюшным давлением у пациентов во время РАРП. Результаты исследования показали, что гемодинамическая нестабильность была ассоциирована с крутым ПТр независимо от пневмоперитонеума [30].

Исследование влияния 20°, 25° и 30° угла ПТр в условиях пневмоперитонеума на гемодинамику продемонстрировало, что при увеличении угла наклона операционного стола артериальное давление значимо увеличивалось. Таким образом, отрицательные эффекты ПТр и пневмоперитонеума на гемодинамику усиливалось по мере увеличения угла наклона операционного стола [34].

ОБСУЖДЕНИЕ

Длительная РАРП в условиях ПТр и пневмоперитонеума имеет долю риска, которая может влиять на, на сердечно-сосудистую систему. Целью нашего исследования было описать физиологические изменения, которые носят сложный характер, и могут состоять из эффекта внутрибрюшной компрессии, нейрогуморальных реакций и изменений, вызванных системным всасыванием углекислого газа. Хотя предыдущие исследования были сосредоточены на гемодинамических сдвигах во время РАРП, данные об эффектах крутого ПТр и пневмоперитонеума были очень противоречивыми, а количество послеоперационных осложнений – относительно мало для анализа.

Сочетание двух факторов ПТр и пневмоперитонеума может вызвать значительные сердечно-сосудистые изменения, а увеличение угла наклона может еще больше усилить эти изменения [34]. Сообщалось о различных гемодинамических эффектах, таких как повышение артериального давления [22, 24-32, 34, 36] и системного сосудистого сопротивления [24, 26]. Исследования по изучению гемодинамического ответа на РАРП, включая ПТр и пневмоперитонеум, сосредоточились на давлении наполнения правого сердца,измеренного по центральному венозному давлению (ЦВД). ЦВД, которое во время крутого ПТр неизменно увеличивалось [23, 25-27, 30, 36] от 80% [29] до 200% [28].

В нескольких исследованиях сообщалось о разнонаправленных изменениях ударного объема и сердечного индекса при крутом ПТр. S. Haas и K. Takechi отметили о значимом увеличении ударного объема [25, 33], D. Meininger, N. Ono и E.M. Choi выявили стабильный сердечный индекс [29, 31, 36], тогда как V. Darlong и A. Falabella сообщали о снижении сердечного индекса [23, 24].

В целом сердечный выброс во время РАРП в 30- 45° ПТр оставался неизмененным [25, 28, 29], либо значимо увеличивался [22, 25, 26]. Только в одном исследовании сердечный выброс значимо уменьшился, авторы это объяснили сочетанным действием общей анестезии и карбоксиперитонеума [23].

ВЫВОДЫ

Анализ литературных данных показал, что параметры центральной гемодинамики существенно изменяется во время РАРП. Основные факторы, которые влияют на сердечно-сосудистую систему – это пневмоперитонеум и крутое ПТр. Анестезиологу следует обращать внимание на изменения сердечной функции и сосудистый тонус в зависимости от давления пневмоперитонеума и изменения положения пациента. Необходим тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы пациента для предотвращения периоперационных осложнений. Этот обзор предлагает первую оценку гемодинамических сдвигов при РАРП. Хотя большинство исследований были высокого качества, дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения необходимы для определения клинической эффективности и безопасности РАРП.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69(1):7-34. https://doi.org/10.3322/caac.21551
  2. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Lobontiu A, Saint F, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001;165(6 Pt 1):1964-6. https://doi.org/10.1097/00005392-200106000-00027
  3. Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;87(4):408-10. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2001.00115.x
  4. Pasticier G, Rietbergen JB, Guillonneau B, Fromont G, Menon M, Vallancien G. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study in men. Eur Urol 2001;40(1):70-4. https://doi.org/10.1159/000049751
  5. Rassweiler J, Frede T, Seemann O, Stock C, Sentker L. Telesurgical laparoscopic radical prostatectomy. Initial experience. Eur Urol 2001;40(1):75-83. https://doi.org/10.1159/000049752
  6. Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B, Moniz RR, Chauhan S, Orvieto MA, et al. Early complication rates in a single-surgeon series of 2500 robotic-assisted radical prostatectomies: report applying a standardized grading system. Eur Urol 2010;57(6):945-57. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.02.001
  7. D’Alonzo RC, Gan TJ, Moul JW, Albala DM, Polascik TJ, Robertson CN, et al. A retrospective comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. J Clin Anesth 2009;21(5):322-8. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2008.09.005
  8. Díaz FJ, de la Peña E, Hernández V, López B, de La Morena JM, Martín MD, et al. Optimization of an Early Discharge Program After Laparoscopic Radical Prostatectomy. Actas Urol Esp 2014;38(6):355-60. https://doi.org/ 10.1016/ j.acuro.2013.12.004
  9. Farnham SB, Webster TM, Herrell SD, Smith JA Jr. Intraoperative blood loss and transfusion requirements for robotic-assisted radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. Urology 2006;67(2):360-3. https://doi.org/ 10.1016/j.urology.2005.08.029
  10. Kordan Y, Barocas DA, Altamar HO, Clark PE, Chang SS, Davis R, et al. Comparison of transfusion requirements between open and robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2010;106(7):1036-40. https://doi.org/10.1111/ j.1464-410X.2010.09233.x
  11. Lasser MS, Renzulli J II, Turini GA III, Haleblian G, Sax HC, Pareek G. An unbiased prospective report of perioperative complications of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Urology 2010;75(5):1083-9. https:// doi.org/ 10.1016/j.urology.2009.09.082
  12. Lebeau T, Roupret M, Ferhi K, Chartier-Kastler E, Richard F, Bitker MO, et al. Assessing the complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surg Endosc 2011;25(2):536-42. https:// doi.org/10.1007/s00464-010-1210-z
  13. Novara G, Ficarra V, Rosen RC, Artibani W, Costello A, Eastham JA, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):431-52. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.05.044
  14. Saito J, Noguchi S, Matsumoto A, Jinushi K, Kasai T, Kudo T, et al. Impact of robot-assisted laparoscopic prostatectomy on the management of general anesthesia: efficacy of blood withdrawal during a steep Trendelenburg position. J Anesth 2015;29(4):487-91. https://doi.org/10.1007/s00540-015-1989-9
  15. Tewari A, Srivasatava A, Menon M, members of the VIP Team. A prospective comparison of radical retropubic and robotassisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int 2003;92(3):205-10. https://doi.org/10.1046/ j.1464-410X.2003.04311.x
  16. Hong JY, Oh YJ, Rha KH, Park WS, Kim YS, Kil HK. Pulmonary edema after da Vinci-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a case report. J Clin Anesth 2010;22(5):370-2. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2009.05.010
  17. Secin FP, Jiborn T, Bjartell AS, Fournier G, Salomon L, Abbou CC, et al. Multiinstitutional study of symptomatic deep venous thrombosis and pulmonary embolism in prostate cancer patients undergoing laparoscopic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008;53(1):134-45. https:// doi.org/10.1016/j.eururo.2007.05.028
  18. Thompson J. Myocardial infarction and subsequent death in a patient undergoing robotic prostatectomy. AANA J 2009;77(5):365-71.
  19. Russo A, Marana E, Viviani D, Polidori L, Colicci S, Mettimano M, et al. Diastolic function: the influence of pneumoperitoneum and Trendelenburg positioning during laparoscopic hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2009;26(11):923-7. https://doi.org/ 10.1097/EJA.0b013e32832cb3c9
  20. Baltayian S. A brief review: anesthesia for robotic prostatectomy. J Robot Surg 2008;2(2):59. https://doi.org/10.1007/s11701-008-0088-4
  21. Gainsburg DM. Anesthetic concerns for robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Minerva Anestesiol 2012;78(5):596-604.
  22. Chin JH, Lee EH, Hwang GS, Hwang JH, Choi WJ. Prediction of Fluid Responsiveness Using Dynamic Preload Indices in Patients Undergoing Robot-Assisted Surgery with Pneumoperitoneum in the Trendelenburg Position. Anaesth Intensive Care 2013;41(4):515-22. https://doi.org/10.1177/0310057X1304100413
  23. Darlong V, Kunhabdulla NP, Pandey R, Chandralekha Punj J, Garg R, Kumar R. Hemodynamic changes during robotic radical prostatectomy. Saudi J Anaesth 2012;6(3):213-8. https://doi.org/10.4103/1658-354X.101210
  24. Falabella A, Moore-Jeffries E, Sullivan MJ, Nelson R, Lew M. Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for roboticassisted prostatectomy: a trans-oesophageal Doppler probe study. Int J Med Robot 2007;3(4):312-5. https://doi.org/10.1002/rcs.165
  25. Haas S, Haese A, Goetz AE, Kubitz JC. Haemodynamics and cardiac function during robotic-assisted laparoscopic prostatectomy in steep Trendelenburg position. Int J Med Robot 2011;7(4): 408-13. https://doi.org/10.1002/rcs.410
  26. Kalmar AF, Foubert L, Hendrickx JF, Mottrie A, Absalom A, Mortier EP, et al. Influence of steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy. Br J Anaesth 2010;104(4):433-9. https://doi.org/10.1093/bja/ aeq018
  27. La Falce S, Novara G, Gandaglia G, Umari P, De Naeyer G, D'Hondt F, et al. Low pressure robot-assisted radical prostatectomy with the AirSeal System at OLV hospital: results from a prospective study. Clin Genitourin Cancer 2017;15(6):e1029-e1037. https://doi.org/10.1016/j.clgc.2017.05.027
  28. Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, Wiklund P, Odeberg-Wernerman S. Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 45° Trendelenburg position. Anesth Analg 2011;113(5):1069-75. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182075d1f
  29. Meininger D, Westphal K, Bremerich DH, Runkel H, Probst M, Zwissler B, et al. Effects of posture and prolonged pneumoperitoneum on hemodynamic parameters during laparoscopy. World J Surg 2008;32(7):1400-5. https://doi.org/10.1007/s00268-007-9424-5
  30. Oksar M, Akbulut Z, Ocal H, Balbay MD, Kanbak O. Robotic Prostatectomy: The anesthetist's view for robotic urological surgeries, a prospective study. Braz J Anesthesiol 2014;64(5):307-13. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2013.10.009
  31. Ono N., Nakahira J., Nakano S., Sawai T, Minami T. Changes in cardiac function and hemodynamics during robot-assisted laparoscopic prostatectomy with steep head-down tilt: a prospective observational study. BMC Res Notes 2017;10(1):341. https://doi.org/10.1186/s13104-017-2672-z
  32. Rosendal C, Markin S, Hien MD, Motsch J, Roggenbach J. Cardiac and hemodynamic consequences during capnoperitoneum and steep Trendelenburg positioning: lessons learned from robot-assisted laparoscopic prostatectomy. J Clin Anesth 2014;26(5):383-9. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2014.01.014
  33. Takechi K, Kitamura S, Shimizu I, Yorozuya T. Lower limb perfusion during robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy evaluated by near-infrared spectroscopy: an observational prospective study. BMC Anesthesiol 2018;18(1):114. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0567-8
  34. Kadono Y, Yaegashi H, Machioka K, Ueno S, Miwa S, Maeda Y, et al. Cardiovascular and respiratory effects of the degree of head-down angle during robotassisted laparoscopic radical prostatectomy. Int J Med Robot 2013;9(1):17-22. https://doi.org/10.1002/rcs.1482
  35. Kim NY, Han DW, Koh JC, Rha KH, Hong JH, Park JM, et al. Еffect of dexmedetomidine on heart rate-corrected qt and tpeak – tend intervals during robot-assisted laparoscopic prostatectomy with steep trendelenburg position: a prospective, randomized, double-blinded, controlled study. Medicine (Baltimore) 2016;95(19):e3645. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000003645
  36. Choi EM, Na S, Choi SH, An J, Rha KH, Oh YJ. Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation in steep Trendelenburg position for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Clin Anesth 2011;23(3):183-8. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2010.08.006
  37. Seo H, Kong YG, Jin SJ, Chin JH, Kim HY, Lee YK, et al. Dynamic arterial elastance in predicting arterial pressure increase after fluid challenge during robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a prospective observational study. Medicine (Baltimore) 2015;94(41):e1794. https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000001794
  38. Jun JH, Chung RK, Baik HJ, Chung MH, Hyeon JS, Lee YG, et al. The tidal volume challenge improves the reliability of dynamic preload indices during robot-assisted laparoscopic surgery in the Trendelenburg position with lung-protective ventilation. BMC Anesthesiol 2019;19(1):142. https://doi.org/10.1186/ s12871-019-0807-6
  39. Hur M, Yoo S, Choi JY, Park SK, Jung DE, Kim WH, et al. Positive end-expiratory pressure-induced increase in external jugular venous pressure does not predict fluid responsiveness in laparoscopic prostatectomy. J Anesth 2018;32(3):316-25. https://doi.org/10.1007/s00540-018-2475-y
  40. Sakai Y, Yasuo MT, Oyama T, Murakami C, Kakuta N, Tanaka K. Noninvasive continuous blood pressure monitoring by the ClearSight system during robotassisted laparoscopic radical prostatectomy. J Med Invest 2018;65(1.2):69-73. https://doi.org/10.2152/jmi.65.69
  41. Raimondi F, Colombo R, Costantini E, Marchi A, Corona A, Fossali T, et al. Effects of laparoscopic radical prostatectomy on intraoperative autonomic nervous system control of hemodynamics. Minerva Anestesiol 2017;83(12):1265-73. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.17.12024-9
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью655.75 кб
рак предстательной железы, робот-ассистированная радикальная простатэктомия, сердечно-сосудистая система, положение Тренделенбурга, пневмоперитонеум.

Readera - Социальная платформа публикаций

Crossref makes research outputs easy to find, cite, link, and assess