Стандартизированный подход к ведению больных мочекаменной болезнью в амбулаторных условиях

Константинова О.В., Яненко Э.К., Сафаров Р.М.

В настоящее время лечение больных уролитиазом достигло высокого научно-технологического уровня.Это, в первую очередь, относится к современным методам удаления мочевых камней с наименьшим риском развития осложнений. Однако после избавления больного от конкремента этиологические и патогенетические факторы его образования в большинстве случаев сохраняются [1, 2, 3]. Несмотря на высокую метаболическую эффективность медикаментозных методов лечения и профилактики мочекаменной болезни [4, 5] их назначение без учета характера нарушений обмена веществ у этих пациентов не всегда предотвращает повторное возникновение конкрементов [6, 7]. В связи с этим нами были разработаны и на протяжении многих лет применяются унифицированные схемы-рекомендации по профилактике рецидивов камнеобразования при мочекислой, кальций-оксалатной и кальций-фосфатной форме литиаза (приложение 1, 2, 3).Они отражают тактику ведения указанной категории больных, содержат информацию о  химическом составе камня (удаленного или самостоятельно отошедшего), нарушениях обмена литогенных веществ, которые явились основой для создания схем лечения. Вышеназванные схемы включают диетотерапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие азотемию (применяются при необходимости), наиболее эффективные лекарственные средства, направленные на коррекцию нарушений обмена литогенных веществ, а также в них указаны курорты, бальнеологические факторы, которые можно использовать в комплексном консервативном лечении больных мочекаменной болезнью и, особенно, после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Целью данного исследования явилось установление возможностей использования унифицированных памяток-схем для профилактики рецидивов камнеобразования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 216 пациентов с мочекаменной болезнью (80 женщин и 136 мужчин) в возрасте от 21 до 67 лет, находившихся под амбулаторным наблюдением в течение 2-7 лет. Среди них у 116 человек были кальций-оксалатные, у 52 - магниево-аммониево-фосфатные, у 48 - мочекислые камни в анамнезе. К началу проведения профилактического лечения, после удаления конкрементов , длительность заболевания составила 5-21 год, у 96 (91%) больных имел место рецидивный уролитиаз. 47 (22 %) пациентов перенесли открытые оперативные вмешательства, 141 (65%) - ДЛТ, у 28 (13%) человек камни отходили самостоятельно. Функциональное состояние почек оценивали по биохимическим показателям: сывороточной концентрации мочевины, креатинина и клиренсу эндогенного креатинина, печени - по биохимическим показателям: сывороточной концентрации общего белка, общего билирубина, активности транс-аминаз ACT и АЛТ. Указанные показатели были в норме. При первич­ном обследовании у 20 (9%) боль­ных отмечено снижение клиренса эндогенного креатинина до 71 ± 3,8 мл/мин. Инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящей системе диагностирован у 68 (32%) пациентов.

132 пациента, по различным причинам не получавшие профилактического лечения, составили контрольную группу. Среди них у 63 человек были кальций-оксалатные, у 36 - мочекислые и у 33 - магниево- аммониево-фосфатные конкременты в анамнезе.

Большая часть биохимических тестов выполнялась посредством наборов химреактивов и автоматического анализатора «Labsystem». Состав оперативно удаленного или самостоятельно отошедшего конкремента определяли с помощью инфракрасной спектрофотометрии.

Перед назначением профилактического лечения выполняли биохимическое, микробиологическое, ультразвуковое и рентгенологическое обследования. Лабораторное обследование осуществляли не ранее, чем через месяц и более после оперативного вмешательства, поскольку предполагаем, что его проведение в более ранние сроки может вызвать ошибки в интерпретации полученных результатов. Через 2 недели после начала профилактического лечения контролировали его эффективность. В зависимости от полученных результатов обще­го анализа мочи и биохимического анализа крови и мочи назначенное консервативное лечение продолжали или вносили дополнительные коррективы. Через 3 месяца после начала лечения также проводили бактериологический анализ мочи, при необходимости - УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографии.

Профилактика камнеобразования включала лечение, направленное на ликвидацию инфекционно­воспалительного процесса, улучшение микроциркуляции в почечной ткани с помощью дипиридамола или пентоксифиллина при снижении клубочковой фильтрации, прием жидкости не менее 2 л в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, назначение, в зависимости от химического состава камня и выявленных метаболических нарушений, диетотерапии, ограничивающей поступление в организм камнеобразующих веществ или их предшественников, медикаментозную коррекцию гиперурикемии, ги- перурикурии, гиперкальциурии, гипероксалурии, кислотно-щелочного состояния мочи. При мочекислом уролитиазе применяли аллопуринол в дозировке 100 мг 4 раза в день, Блемарен в дозировках, подобранных индивидуально для каждого больного в соответствии с инструкциями к препаратам, окись магния по 300 мг 3 раза в день; при кальций- оксалатном уролитиазе - витамин В6 в дозировке 20 мг 3 раза в день перорально или 1 мл 5% раствора внутримышечно, окись магния по 300 мг 3 раза в день, гипотиазид по 25 мг 2 раза в день женщинам и по 50 мг 2 раза в день мужчинам в сочетании с панангином по 1 таблетке 3 раза в день. Блеморен назначали в индивидуально подобранных дозировках в соответствии с инструкциями к препарату, ксидифон - по 1 ст. ложке 2% раствора. В разработанных схемах из перечня представленных препаратов каждому больному назначали тот или иной медикамент строго индивидуально. У 5 пациентов через 4-9 дней после начала приема цитратных смесей возникли диспептические явления, которые исчезли после отмены указанных препаратов. Больные магниево-аммониево-фосфатным лити- азом получали антибактериальное лечение согласно посеву мочи и антибиотикограмме, а также метионин, борную кислоту, уролесан,фитолизин в общепринятых дозировках. При выявлении нарушений обмена камнеобразующих веществ назначали соответствующие препараты. Также, в основном после ДЛТ, с учетом результатов лабораторных методов обследования, больным назначали минеральные воды «Тиб2» («Тиби») [8], «Смирновскую», «Славяновскую», «Нафтусю» в течение 3-4 недель или рекомендовали соответствующее санаторно-курортное лечение

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценку эффективности противорецидивного лечения проводили по данным ультразвукового и рентгенологического методов обследования пациентов, находившихся на диспансерном учете, и больных контрольной группы. Установлено, что в течение 2-7 лет из 84 пациентов, получавших лечение, рецидивы камня возникали у 22 (26%), что потребовало оперативного вмешательства, из 132 человек (контрольная группа), не получавших лечения, рецидив камня отмечен у 88 (67%) больных. Значимость различий процентных долей определяли с помощью метода углового преобразования Фишера [9]. Установлено, что частота рецидивов мочевых камней у больных, не получавших консервативного лечения, была достоверно выше (Up = 6,075; р < 0,01), чем у пациентов, находившихся на профилактическом лечении (таблица 1).

ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ представленных выше данных показал, что:

  1. из 22 больных, у которых выявлены рецидивы камней, 7 (31,8%) пациентов по различным причинам не систематически принимали назначенные медикаментозные средства, у 12 (54,5%) человек имел место непрерывно рецидивирующий хронический пиелонефрит, 3 (13,6%) больных получали лекарственное лечение, однако не соблюдали диету и вследствие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний ограничивали прием жидкости до 1 -1,2 литра в сутки;
  2. в контрольной группе, несмотря на отсутствие профилактических мероприятий, у 44 пациентов конкрементов не обнаружено. Установлено, что 12 (27,3%) из них не имели рецидивов камней в анамнезе. Ремиссия в течение заболевания у 32 (72,7%) больных связана, по-видимому, со стабилизацией состояния, вызванной эндогенными причинами.
Группа больных Количество
пациентов
Рецидив камня (чел.) Частота рецидива (%) Функция Ф
Нет Есть
Получавшие лечение 84 62 22 26 1,070
Не Получавшие лечение 132 44 88 67 1,918

Up = 6,075, p< 0,01

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следую­щие выводы.

  1. Противорецидивное лечение должно быть комплексным и учитывать индивидуальные особенности метаболического состояния больного мочекаменной болезнью.
  2. Для предупреждения повторного камнеобразования необходима диспансеризация больных уролитиазом.
  3. Разработанные унифицированные схемы - рекомендации по профилактике рецидивов мочекаменной болезни целесообразно использовать в амбулаторно-поли- клиническом наблюдении больных уролитиазом.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, метафилактика, химические формы мочекаменной болезни, медикаментозное лечение, диетотерапия.
Keywords: urolithiasis, reccurent stones prophylaxis, urolithiasis chemical forms, medical treatment, diet.

Приложение 1.

НИИ урологии Минздравсоцразвития России Отдел мочекаменной болезни
ПАМЯТКА к истории болезни № ____________                             
(схема профилактики и лечения фосфатного нефролитиаза)

1. Больной(ая) ________________________________________________________________ возраст __

2. Диагноз _____________________________________________________________________________

3. Состав камня _________________________________________________________________________

Обменные нарушения Диета Медикаментозная терапия
Кристаллурия фосфатов +
Инфекция
Суточное употребление жидкости не менее 2 л равномерно в течение дня. Исключить прием молока, пряностей, острых блюд, цитрусовых. Ограничить употребление сыра, брынзы, картофеля,
зеленых овощей. Рекомендуется: растительные жиры, брусника, красная смородина.
Антибиотики, уроантисептики. Метионин по 1 таб. 3 раза в день ____ мес.
Аммония хлорид по 0,5-1 г 3 раза в день _____ мес.
Уролесан по 10 капель на сахар 3 раза в день ____ мес.
Фитолизин по 1 ч. л. на 1/2 стакана воды 3 раза в день ____ мес.
При снижении клиренса эндогенного креатинина до 70 мл/мин. – дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки или пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в сутки, при появлении азотемии – консультация нефролога.
Санаторно-курортное или бальнеологическое лечение в течение 3-4 недель: «Смирновская» (Железноводск), «Тиби», «Нафтуся» (Трускавец, Збручанское месторождение). Прием минеральной воды осуществляется по 200 г 3 раза в день за 30-45 минут до еды.
Контроль: коррекция лечения через 2 недели после начала курса в поликлинике НИИ урологии (иметь результаты общего анализа мочи, обменных нарушений).
Через 3 месяца: консультация в поликлинике НИИ урологии (иметь данные обследования: УЗИ, рентгенологического, результаты общего анализа мочи, обменных нарушений, посева мочи).
ПРИМЕЧАНИЕ: ______________________________________________________________________________________
Дата «____» ____________ 20__г. Подпись

 

Приложение 2.
НИИ урологии Минздравсоцразвития России
Отдел мочекаменной болезни
ПАМЯТКА к истории болезни № _______________
(схема коррекции нарушений щавелевокислого и кальциевого обмена, профилактики и лечения кальций-оксалатного нефролитиаза)
1. Больной(ая) ________________________________________________________________ возраст _ ______
2. Диагноз _ ________________________________________________________________________________
3. Состав камня _ ____________________________________________________________________________
Обменные нарушения Диета Медикаментозная терапия
Гипероксалурия Суточное употребление жидкости не
менее 2 л равномерно в течение дня.
Исключить: шоколад, крепкий чай, ща-
вель, салат, шпинат, черную смородину,
клубнику.
Окись магния по 0,3 г 3 раза в день после еды ____ мес.
Витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день _____мес. или
по 1 мл. 5% раствора №15 ч/д.
Цитратные смеси (блемарен) по инструкции к препарату __________мес.
Гиперкальциурия Ограничить употребление сыра, молока Гипотиазид: женщинам по 0,025 г 2 раза в день, мужчинам по 0,05 г 2 раза в день + панангин по 1 таб. 3 раза в день ____ мес.
Ксидифон 2% по 1 ст. ложке 3 раза в день за 30 минут до еды _______ мес.
Гиперкальциурия +
Гиперурикурия
Та же + ограничить употребление животного белка до 150 г в день.
Исключить прием шоколада, кофе, какао, алкоголя, жареных мясных и острых блюд, субпродуктов, мясных блюд в вечерние часы.
Гипотиазид: женщинам по 0,025 г 2 раза в день, мужчинам по 0,05 г 2 раза в день + панангин по 1 таб 3 раза в день ______ мес.
Аллопуринол по 0,1 г 4 раза в день ____ мес.
Цитратные смеси (блемарен) по инструкции к препарату _____ мес.
При снижении клиренса эндогенного креатинина до 70 мл/мин. – дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки или пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в сутки, при появлении азотемии – консультация нефролога.
При наличии инфекционно-воспалительного процесса – антибактериальное лечение согласно посеву мочи и антибиотикограмме.
Санаторно-курортное или бальнеологическое лечение в течение 3-4 недель: «Тиби», «Славяновская», «Смирновская» (Железноводск), «Нафтуся» (Трускавец, Збручанское месторождение). Прием минеральной воды осуществляется по 200 г 3 раза в день за 30-45 минут до еды.
Контроль: коррекция лечения через 2 недели после начала курса в поликлинике НИИ урологии (иметь результаты общего анализа мочи и обменных нарушений).
Через 3 месяца консультация в поликлинике НИИ урологии (иметь данные обследования: УЗИ, рентгенологического, общего анализа мочи, обменных нарушений, посева мочи).
ПРИМЕЧАНИЕ: ______________________________________________________________________________________
Дата «____» ____________ 20__г. Подпись

 

Приложение 3
НИИ урологии Минздравсоцразвития России
Отдел мочекаменной болезни
ПАМЯТКА к истории болезни № _______________
(схема коррекции нарушений пуринового обмена, профилактики и лечения мочекислого нефролитиаза)
1. Больной(ая) ________________________________________________________________ возраст _ ______________
2. Диагноз _ _________________________________________________________________________________________
3. Состав камня _ ____________________________________________________________________________________
Обменные нарушения Диета Медикаментозная терапия
Гиперурикемия +
Гиперурикурия
Суточное употребление жидкости не менее 2 л равномерно в течение дня. Ограничение приема животного белка до 150 г в день. Исключить: шоколад, кофе, какао, алкоголь, жареные мясные и острые блюда, субпродукты, употребление мясных блюд в вечерние часы. Аллопуринол: по 0,1 г 4 раза в день ____ мес.
Цитратные смеси (блемарен) по инструкции к препарату _____ мес.
Гиперурикемия Та же _____________ Аллопуринол: по 0,1 г 4 раза в день ____ мес.
Гиперурикурия Та же _____________ Цитратные смеси (блемарен) по инструкции к препарату _____ мес.
Аллопуринол: по 0,1 г 4 раза в день ______ мес.
Гиперурикурия +
Оксалурия
Та же + исключение шпината, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая. Цитратные смеси (блемарен) по инструкции к препарату _____ мес.
Окись магния по 0,3 г 3 раза в день после еды _____ мес.
Гиперурикурия +
Гиперкальциурия
Та же + ограничение употребления молока, сыра. Аллопуринол по 0,1 г 4 раза в день _______ мес.
Гипотиазид по 0,025 г 2 раза в день женщинам, по 0,05 г 2 раза в день мужчинам + панангин по 1 таб. 3 раза в день _____ мес.
Цитратные смеси (блемарен) по инструкции к препарату _____ мес.
При снижении клиренса эндогенного креатинина до 70 мл/мин. – дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки или пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в сутки, при появлении азотемии – консультация нефролога. При наличии инфекционно-воспалительного процесса – антибактериальное лечение согласно посеву мочи и антибиотикограмме. Санаторно-курортное или бальнеологическое лечение в течение 3-4 недель: «Тиби», «Славяновская», «Смирновская» (Железноводск),
«Нафтуся» (Трускавец, Збручанское месторождение). Прием минеральной воды осуществляется по 200 г 3 раза в день за 30-45 минут до еды.
Контроль: коррекция лечения через 2 недели после начала курса в поликлинике НИИ урологии (иметь результаты общего анализа мочи, обменных нарушений).
Через 3 месяца консультация в поликлинике НИИ урологии (иметь данные обследования: УЗИ, рентгенологического, общего анализа мочи, обменных нарушений, посева мочи).
ПРИМЕЧАНИЕ: _________________________________________________________
Дата «____» ____________ 20__г. Подпись

ЛИТЕРАТУРА

  1. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб., «Питер», 2000. 384 с.
  2. Nelson W.K., Houghton S.G., Milliner D.S., Lieske J.C., Sarr M.G. Enteric hyperoxal­uria, neprolithiasis and oxalate nephropathy: potentially serious and unappreciated complications of Roux-en-Y gastric bypass // Surg Obes Relat Dis. 2005, Vol. 1, № 5. P. 481-485.
  3. Domrongkitchaiporn S., Stitchantracul W., Kochakarn W. Causes of hypocitraturia in reccurent calcium stone formers: focusing on urinary potassium excretion // Am. J. Kidney Dis. 2006. Vol. 48, № 4. P. 546-554.
  4. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М., Медицина, 1995. 176 c.
  5. Park S. Medical management of urinary stone disease // Expert Opin pharmacother. 2007. Vol. 8, № 8. P. 1117-1125.
  6. Pasch A. Urine analyses for workup of kidney stone disease - interpretation and therapeutic consequences // Ther. Umsch. 2006. Vol. 63, № 9. P. 569-574.
  7. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Пособие для врачей. М., 2006., 21 c.
  8. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Голованов С.А..и др. Применение минеральной воды «Тиб.2» в реабилитации больных с камнями и «каменными дорожками» мочеточников после ДЛТ и хроническим пиелонефритом. Пособие для врачей. М., 2000. 16 c.
  9. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М., «Медицина», 1978. 296 c.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью268.54 кб