ТУРП и брахитерапия в лечении рака

Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Журавлев О.В.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) применяется с 80-х годов XX века. В период «расцвета» методики выполнялось около 350 ты- сяч ТУРП в год. К 2000 г. количество операций значительно сократилось и составляло около 100 тыс. операций в год. Наиболее частым осложнением ТУРП является недержание мочи, которое при стандартной операции составляет от 1 до 5% (Foote J. et al.,1991). Брахитерапия, как радикальный метод лечения рака предстательной железы (РПЖ), начал активно применяться в середине 80-х годов с появлением короткоживущих изотопов I-125 и Pd-103. С внедрением современного ультразвукового трансректального датчика, способного сканировать железу как в аксиллярной, так и в сагиттальной проекции, а также с появлением различных вариантов проведения процедуры (3D-планирование, имплантация в режиме реального времени), точность выполнения брахитерапии повысилась.

Брахитерапия и ТУРП

До настоящего времени сохраняется вопрос, является ли предшествующая ТУРП противопоказанием для выполнения брахитерапии? В рекомендациях Американской ассоциации брахитерапевтов (2008 г.), среди относительных противопоказаний к проведению низкодозной брахитерапии, на втором месте указана ТУРП в анамнезе, особенно, если после нее имеется большой ТУР-дефект. Одной из работ, которые повлияли на такое мнение, явилась работа Blasko J.C. (1991). В ней были проанализированы данные 204 пациентов с РПЖ, которым была выполнена брахитерапия как в монорежиме, так и в комбинации с наружной лучевой терапией (НЛТ). В группе брахитерапии и ТУРП было отмечено 24% осложнений, связанных с мочевыделительной системой, из них 17% было связано с недержанием мочи (Blasko J.C.,1991). Следующие работы лишь подтвердили, что ТУРП может рассматриваться как противопоказание для выполнения брахитерапии (Kaplan I., 2001).

Однако имеются работы с противоположными мнениями. В частности, работа Kent Wallner из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (1996 г.) показала, что через 3 года после брахитерапии и ТУРП железы 94% пациентов удерживают мочу. Авторы описали методику периферической имплантации зерен, так называемую «uretral sparing technique», т.е. техники, оберегающей уретру от подведения большой лучевой нагрузки (рисунок 1).

Рисунок 1. ТУРП и брахитерапия

Эти результаты были подтверждены Stone N.N., который выполнил брахитерапию 419 пациентам. Из них у 43 пациентов (10,3%) имплантация была выполнена после ТУРП. Микроисточники имплантировались в периферическую зону предстательной железы в режиме реального времени, что позволило более точно провести дозиметрию. Через 4 года после имплантации у 84% больных не было выявлено поверхностного уретрального некроза, в 78% случаев была сохранена потенция и ни у одного из 43 пациентов не было выявлено недержания мочи (Stone N.N., 2000).

Один из самых больших опытов, накопленных в группе пациентов брахитерапии после перенесенной ТУРП, имеется у B. Moran, который руководит Чикагским центром рака простаты. Автором и его коллегами была проанализирована группа из 171 пациентов с РПЖ стадий T1A, T2B, с показателем Глисона менее 7. Всем пациентам выполнялась ТУРП перед брахитерапией на сроках от 2 до 300 месяцев (медиана – 6,5 лет); медиана наблюдения после имплантации составила 25 месяцев. Примерно 1/3 пациентам была проведена неоадъювантная гормональная терапия. В данном исследовании было выполнено ретроспективное анкетирование 170 пациентов с использованием оценочной системы индекса рака простаты Калифорнийского университета Лос-Анджелеса (UCLA PCI), которая применяется для оценки качества жизни у пациентов, перенесших различные методы лечения (хирургические, радиационные) по поводу РПЖ, и международная система IPSS. В данной группе производилась периферическая имплантация, но не в режиме реального времени (рисунок 2).

Рисунок 2. Брахитерапия после ТУРП

Большинство пациентов отметили незначительные проблемы или полное их отсутствие при мочеиспускании. Из них 91% – не использовали прокладки, у 93% –  отмечены незначительные жалобы при мочеиспускании или их полное отсутствие, и лишь у 3% имелось частичное недержание мочи (Moran, 2004).

Также B. Moran сравнил несколько групп пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, брахитерапию, и пациентов, которым была выполнена брахитерапия после ТУРП. Индекс рака простаты и IPSS показали, что в группе пациентов, которые перенесли брахитерапию после ТУРП, качество жизни со стороны мочеиспускания было выше, чем в группе пациентов после РПЭ и брахитерапии (таблица 1).

Таблица 1. Брахитерапия после ТУРП

показатели 1 группа 2 группа
V простаты, см3 48–63 27–45
IPSS 6–12 10–14
L 2-3 2-3
Q max, мл/с 18–22 18–23

 Wallner K. и соавторы в 1997 году сформулировали принципы выполнения брахитерапии после ТУРП:

  1. минимизация дозы радиации на эпителий, покрывающий зону дефекта (V150);
  2. выполнение последующей имплантации зерен не ранее, чем через 60 дней после ТУР;
  3. четкое очерчивание структур уретры, прямой кишки, простаты;
  4. имплантация зерен в периферическую зону, избегая имплантации в зону наружного сфинктера;
  5. использование современных УЗИ аппаратов и трансректальных датчиков.

Особенности ТУРП перед брахитерапией:

  1. дефект простаты, после ТУР должен составлять менее 25% от общего объема железы;
  2. деликатное выполнение ТУРП с сохранением наружного сфинктера;
  3. толщина периферической зоны простаты не менее 1см.

Опыт кафедры урологии УГМА (Екатеринбу рг) ТУРП и Брахитерапии

В нашей клинике с ноября 2006 г. по настоящее время выполнено 34 имплантации. Из них ТУРП перед брахитерапией был выполнен 30 пациентам (22 по поводу инфравезикальной обструкции, 8 пациентов – по поводу объема предстательной железы более 60 см3), ТУРП после брахитерапии – 4 человека. Средний возраст пациентов – 66 лет. У 86% больных проводилась неоадъювантная гормональная терапия с целью уменьшения объема предстательной железы. ТУРП (парциальная, объем удаленной ткани не более 25% объема всей железы) была направлена на устранение инфравезикальной обструкции с максимальным сохранением анатомических структур, в частности, наружного сфинктера.

В своей практике мы использо-вали программу дозиметрии и планирования брахитерапии с 3D PSID (Германия). Для имплантации применялись микроисточники I-125 компании IBT Bebig. Все операции проводились в режиме реального времени, что позволяет прецизионно выполнить не только периферическую (25 пациентов), но и гомогенную (9 пациентов) имплантацию.

Мы пришли к выводу, что оптимальная методика для сохранения удержания мочи после брахитерапии заключается в том, что при гомогенной имплантации необходимо избегать размещения источников в переднюю и заднюю зону предстательной железы, а именно, выше
уретры и в зоне треугольника, вершина которого образована уретрой, и системы координат FGH (рисунок 2).

Период наблюдения составил от 3 месяцев до 4-х лет. Острый простатит имел место у одного пациента (3%). Тотальное недержание мочи после повторной трансуретральной резекции было у одного пациента (2,9%). Не было отмечено ни одного случая биохимического рецидива РПЖ и острых лучевых поражений (поверхностного некроза уретры).

Выводы Необходима строгая селекция пациентов с предшествующей ТУРП для проведения брахитерапии. Соблюдение особенностей выполнения ТУРП перед брахитерапией и требований по дозиметрии и планированию имплантации позволяет провести высокоэффективное лечение с сохранением качества жизни пациента.

Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, простатэктомия, ТУРП.

Keywords: prostate cancer, brachytherapy, prostatectomy, TURP.

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью688.27 кб