Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса высоких степеней у детей

Марков Н.В., Каганцов И.М., Турабов И.А., Саблин Д.Е., Дубров В.И., Логваль А.А.

Выбор оптимального метода устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей по-прежнему остается актуальной проблемой в связи с распространенностью ПМР у детей с инфекцией мочевыводящих путей и риском повреждения паренхимы почек [1]. Приоритетным за последние десятилетия стал метод эндоскопического лечения ПМР, впервые предложенный в 1981 году Е. Matouschek [2,3]. По данным разных авторов эффективность эндоскопического метода лечения ПМР в клинической практике с использованием различных уроимплантов варьирует от 52,4% до 86,7% [4-7].

В литературе до настоящего времени обсуждаются вопросы оценки эффективности использования различных уроимплантов для достижения результативности в устранении ПМР и результаты лечения в зависимости от степени тяжести последнего [5,6,8]. J.S. Elder и соавт. в 2006 году представили метаанализ результатов эндоскопического лечения ПМР в 8101 мочеточниках у 5527 пациентов после однократной инъекции уроимпланта: положительный результат наблюдался в 78,5% при I и II степени ПМР, 73% — при III степени, 63% - при IV и 51% — при V степени ПМР [9].

Однако наряду с эндоскопическими методами при лечении ПМР высоких степеней не потеряли своей актуальности открытые оперативные вмешательства, в том числе при рецидивах ПМР после ранее выполненной эндоскопической пластики устья мочеточника [10,11].

Цель работы — провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения первичного ПМР высоких (IV-V) степеней у детей, находившихся на лечении в 2004-2016 гг. в Архангельской областной детской клинической больнице (АОДКБ) и перенесших операцию неоимплантации мочеточника по методу Cohen или эндоскопическое вмешательство.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании представлены данные ретроспективного анализа результатов оперативных вмешательств 69 детей с ПМР IV-V степени. Мальчиков было — 28 (40,6%) человек, девочек — 41 (59,4%).

Всего оперировано 95 мочеточников. Изменения паренхимы почек по результатам экскреторной урографии, расцененные как рефлюкс-нефропатия, при проведении первоначального оперативного вмешательства были диагностированы в 31 почке. Из исследования были исключены пациенты с полным удвоением верхних мочевых путей, клапаном задней уретры, а также вторичным ПМР при нейрогенном мочевом пузыре.

Анализ результатов оперативного лечения проводился в зависимости от способа устранения ПМР — открытая операция или эндоскопическое вмешательство (введение уроимпланта в область устья мочеточника). Это обусловило разделение пациентов на две группы. Первую группу составили 35 детей (ПМР диагностировался в 46 мочеточников), которым была выполнена неоимплантация мочеточника по методу Cohen [12].

Вторая группа больных включала 34 пациента (ПМР диагностировался в 49 мочеточников), у которых для устранения рефлюкса первоначально выполнялось эндоскопическое вмешательство с использованием современных уроимплантов URODEX и VANTRIS. При эндоскопической пластике устья мочеточника использовался один технический прием: традиционная STING методика [3].

Возраст оперированных детей варьировал от 6 мес. до 16 лет. Средний возраст детей, оперированных по методу Cohen, составил 47,2 ± 33,3 мес., при проведении эндоскопической пластики устья — 49,1 ± 25,5 мес.

В период 2004-2008 гг. проводились только открытые оперативные вмешательства — неоимплантации мочеточника по методу Cohen; в 2009 — 2016 гг. выполнялись как эндоскопическая пластика устья мочеточника, так и операции неоимплантации мочеточника по методу Cohen.

Для проведения статистического анализа использовались показатели относительных рисков. Расчеты проведены в программном обеспечении Epilnfo 7 версии. Уровень статистической достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты прослежены у всех детей, включенных в исследование. Оценка степени ПМР проводилась на основании микционной цистоуретрографии, согласно классификации Международной группы по изучению ПМР [13]. Результат оценивался спустя 6 месяцев после однократного введения препарата при эндоскопической пластике устья мочеточника или после открытой операции. Объем послеоперационного обследования включал проведение микционной цистоуретрографии, ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии. Также оценивался итоговый результат устранения пузырномочеточникового рефлюкса, в том числе после неоднократных введений уроимплантов. Срок наблюдения за пациентами после первой операции составлял от 6 мес. до 5 лет.

В ходе исследования проводилась сравнительная оценка эффективности лечения ПМР высокой степени при эндоскопическом методе устранения рефлюкса и при неоимплантации мочеточника по методу Cohen. В таблице 1 представлены результаты оперативного лечения ПМР в 46 мочеточников при выполнении неоимплантации мочеточника по методу Cohen.Положительный результат после оперативного лечения по методу Cohen был получен в 91,3% (ПМР не визуализировался на контрольных цистограммах в 42 мочеточниках). Рецидив рефлюкса диагностирован в 4 мочеточниках, при этом в 3 случаях ПМР уменьшился до I-III степени и только в 1 случае рефлюкс сохранялся прежней IV степени. Ни в одном из оперированных мочеточников по методу Cohen не возникло нарушения оттока мочи с формированием уретерогидронефроза.

Таблица 1. Результаты оперативного лечения ПМР по методу Cohen

Неоимплантация
мочеточника по Cohen
(1 группа)
Степень ПМР Кол-во мочеточников Результат
Рецидив УГН Всего положительный результат
IV 36 4 - 32 (88,9%)
V 10 - - 10 (100%)
Всего 46 4 - 42 (91,3%)

С целью устранения сохранявшегося после проведения оперативного лечения ПМР, в 2 случаях выполнена эндоскопическая коррекция артифициальных устьев мочеточников. В одном случае получен положительный результат (устранен ПМР IV ст.), в другом случае (после эндоскопического лечения с целью коррекции ПМР II ст.) у пациента развился уретерогидронефроз (УГН), что потребовало повторного оперативного вмешательства по методу Cohen (достигнут положительный результат — нарушения уродинамики и ПМР нет). У одного ребенка ПМР II ст. исчез самостоятельно. Пациент с ПМР I ст. до настоящего времени продолжает динамически наблюдаться по месту жительства. За время наблюдения обострений пиелонефрита не отмечено.

Таким образом, для устранения рецидивов рефлюкса в 4 мочеточника у 4 детей после операции по методу Cohen повторное оперативное вмешательство потребовалось двум пациентам, из которых один ребенок оперирован дважды.

В таблице 2 представлены результаты эндоскопического лечения ПМР в 49 моче точников. Необходимо отметить, что анализ результатов лечения в зависимости от вида уроимпланта авторами не проводился.

Таблица 2. Результаты эндоскопического лечения ПМР

Эндоскопическое
лечение ПМР (2 группа)
Кратность введение импланта Степень ПМР Кол-во мочеточников Результат
Рецидив УГН Всего положительный результат
Первое IV 45 24 3 18 (40,0%)
  V 4 4 - 0 (0,0%)
Повторное IV 14 8 3 3 (36,4%)
  V 300,00% 100,00% 100% 1 (33,3%)
Всего   49 23 7 19 (38,8%)

После однократного введения уроимпланта при ПМР IV степени положительный результат (отсутствие ПМР на контрольных цистограммах, по данным УЗИ и экскреторной урографии — признаков уре-терогидронефроза не выявлено) получен в 40,0% (18 мочеточников) случаев. Напротив, ПМР V ст. рецидивировал во всех 4 мочеточниках. В 3 случаях результатом однократного введения уроимпланта стало формирование уретерогидронефроза. Повторное введение уроимпланта проведено в 17 мочеточников. При этом еще в 4 случаях возникла обструкция с развитием уретерогидронефроза. Отрицательный результат (рецидив ПМР или уретерогидронефроз) отмечался в 9 мочеточниках из 14 после повторного введения уроимпланта. Всем пациентам с рецидивом ПМР в дальнейшем проведена операция по методу Cohen с положительным результатом.

Из 7 мочеточников с обструкцией уретеровезикального соустья после эндоскопической коррекции в 6 случаях проведена операция по методу Cohen с положительным результатом. В одном случае функция вторично сморщенной почки оказалась утраченной и пациенту произведена нефрэктомия.

Таким образом, отрицательный результат в целом получен в 30 мочеточниках из 49, т. е. в 61,2%.

Сравнительный анализ эффективности лечения ПМР по группам представлен в таблице 3.

Таблица 3. Сравнение результатов лечения ПМР по группам

Группа (количество мочеточников) Рецидив ПМР УГН Всего
1 (n=46) 4 (8,7%) 0 (0,0%) 4 (8,7%)
2 (n=49) 23 (46,9%) 7 (14,3%) 30 (61,2%)
P p<0,01 p<0,05 p<0,01

Нами получено достоверно меньшее число осложнений после проведения операции по методу Cohen в сравнении с эндоскопическим лечением ПМР высокой степени у детей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическое лечение ПМР с помощью введения уроимплантов в настоящее время рассматривается как метод первой линии для устранения рефлюкса [14,15]. К безусловным преимуществам эндоскопического лечения относятся малоинвазивный характер вмешательства, возможность его проведения в условиях дневного стационара, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде и дискомфорта, обусловленного необходимостью временного отведения мочи после открытых операций. По данным S. Lee и соавт. 64,7% родителей по результатам анкетирования предпочли эндоскопическое лечение, учитывая преимущества последнего [16]. Недостатки эндоскопического лечения, с точки зрения родителей, принимавших участие в анкетировании, заключались, в первую очередь, в необходимости проведения повторных цистографий и вероятности повторного проведения эндоскопической коррекции под анестезией при рецидивах ПМР. На это указывали и 35,3% родителей, которые предпочитали открытое оперативное вмешательство эндоскопическому [16]. Следует также отметить, что в работах, анализирующих эффективность эндоскопического лечения ПМР, результаты успешного лечения при рефлюксах высоких степеней не превышали 51-63% [4,5,9,14]. Напротив, эффективность открытых оперативных вмешательств по методу Cohen составляет по данным подавляющего большинства исследователей 95,9 — 99,0% [5,14,15]. В клинических рекомендациях Европейской ассоциации детских урологов указано, что открытое хирургическое вмешательство при ПМР высоких степеней предпочтительнее, чем эндоскопическая коррекция рефлюкса [14].

Ранее были опубликованы результаты эндоскопического лечения ПМР в нашей клинике в период с 1994 по 2002 гг. с использованием тефлона (всего 89 мочеточников) [5,17]. При оценке отдаленных результатов отмечалось, что эндоскопическая пластика устьев мочеточников в целом привела к устранению ПМР в 68,2%. При этом, ее эффективность снижалась по мере увеличения степени ПМР. При ПМР высоких степеней положительный результат отмечался только в 38,5% случаях. Уретерогидронефроз диагностировался у одного пациента.

Настоящее исследование продемонстрировало, что эффективность эндоскопического лечения ПМР с использованием таких уро-имплантов как URODEX и VANTRIS при рефлюксах высоких степеней составляет 38,8% с учетом повторных введений. При этом нарушение оттока мочи отмечено в 7 мочеточниках из 49 (14,3%).

Эффективность открытого оперативного вмешательства по методу Cohen составила 91%, рецидив ПМР был устранен введением уроимплантов. Нарушений оттока мочи после операции по методу Cohen в исследуемой группе больных не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое лечение первичного ПМР IV и V степеней следует признать малоэффективным вне зависимости от используемых уроимплантов. Положительный результат в этой группе оперированных больных не превышает 38,8% (с учетом повторных эндоскопических вмешательств).

2. Наиболее эффективным методом для лечения первичного ПМР IV-V степени остается открытое оперативное вмешательство — неоимплантация мочеточника по методу Cohen. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Sargent MA What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol. 2000;(30): 87-93. DOI: 10.1007/s002470000263

2. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection. Urologe A. 1981 ;20 (3):263-264.

3. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br. Med. J.1984;28 (1):7.

4. Lakgren G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: Current status. Indian J Urol. 2009; 25(1): 34-39. DOI: 10.4103/0970-1591.45534

5. Каганцов И.М. Клинико-инструментальная семиотика и течение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, результаты хирургической коррекции: автореф. дис. ... канд.мед.наук. Архангельск. 2004. 12 — 15 с.

6. Сизонов В.В., Макаров А.Г., Добросельский М.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Шалденко О.А., и др. Тридцать лет применения объемообразующих препаратов в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (литературный обзор). Вестник урологии 2013; (1): 61-68.

7. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Elder JS. Summary of the AUA guideline in management of primary vesicoureteral reflux in children. J.Urol. 2010; (184):1134-44. doi: 10.1016/j.juro.2010.05.065. Epub 2010 Jul 21.

8. Барсегян Е.Р., Зоркин С.Н. Сравнительная оценка результативности применения различных полимеров при эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия 2014; (5): 4-8.

9. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, et al. Endo-
scopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol 2006; (175): 716-22.

10. Heidenreich A, Ozqur E, Becker T Surgical management of vesicoureteral reflux in pediatric patients. World J Urol 2004; 22 (2): 96-106. DOI: 10.1007/s00345-004-0408-x

11. Chung JM, Park CS, Lee SD. Postoperative ureteral obstruction after endoscopic treatment for vesicoureteral reflux. InvestigClin Urol 2015; (56): 533-539.

12. Cohen SJ. Ureterozystoneostomie: eineneue anti-reflux Technik. Artuelle Urol 1975; (6):1-6.

13. International reflux Study Committee. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: prospective International reflux study in children. J Urol 1981; 185 (3):277-283.

14. Tekgul S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R JM, Radmayr C et al. EAU Guidelines of vesicoureteral reflux in children. Euro Urol 2012;62(3): 534-542. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.059.

15. Baek M, Kim KD. Current surgical management of vesicoureteral reflux. Korean J Urol 2013; (54): 732-737. doi: 10.4111/kju.2013.54.11.732.

16. Lee SD, Jeong JC, Chung JM. Secondary surgery for vesicoureteral reflux after failed endoscopic injection: comparison to primary surgery. Investig Clin Urol 2016; (57): 58-62.

17. Марков Н.В., Каганцов И.М. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// Региональная научно-практическая конференция молодых ученых к 250-летнему юбилею М.В.Ломоносова. Сб.тез.докл. научн.-практ.конф., Архангельск, 2001. С.73-74

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью184.4 кб
пузырно-мочеточниковый рефлюкс; неоимплантация мочеточника по методу Cohen; эндоскопическое лечение; эффективность лечения