English
Русский
Сосуд-опосредованные модификации хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы DOI: 10.29188/2222-8543-2023-16-3-60-68
Волков С.Н., Терещенко В.И., Степанченко В.С., Михеев Р.К., Григорян О.Р., Андреева Е.Н., Волеводз Н.Н. Сосуд-опосредованные модификации хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2023;16(3):60-68; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2023-16-3-60-68
- Волков С.Н. – к.м.н., заведующий отделением урологии и андрологии НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 1121560, http://orcid.org/0000‑0002‑2049‑2191
- Терещенко В.И. – уролог-андролог НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; http://orcid.org/0000‑0002‑4478‑5968
- Степанченко В.С. – уролог-андролог НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; http://orcid.org/0000‑0003‑2799‑2241
- Михеев Р.К. – аспирант ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 945872; http://orcid.org/0000‑0001‑5826‑3186
- Григорян О.Р. – д.м.н, профессор, главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 303698, http://orcid.org/0000‑0003‑4979‑7420
- Андреева Е.Н. – д.м.н., профессор, зав. отделением эндокринной гинекологии, директор Института репродуктивной медицины НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 675709; http://orcid.org/0000‑0001‑8425‑0020
- Волеводз Н.Н. – д.м.н., профессор, зав. амбулаторно-поликлинического отделения НМИЦ эндокринологии Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 559762; http://orcid.org/0000‑0001‑6470‑6318
724 ВВЕДЕНИЕ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это полиэтиологическое заболевание, которое изначально гистологически проявляется в виде разрастания и пролиферации стромальных, эпителиальных клеток в переходной зоне предстательной железы, с исходом в компрессию и обструкцию нижних мочевыводящих путей [1]. У мужчин распространенность ДГПЖ увеличивается с возрастом, достигая 50-60% в 60 лет и 80%-90% в 70 лет [1, 2]. Традиционно общепринятая гормональная теория развития ДГПЖ подтверждается не только клиническими, но и биоинформатическими исследованиями. Доказано, что влияние дигидротестостерона на увеличение размеров ПЖ опосредовано экспрессией ряда генов, ответственных за простатический ангиогенез: VEGFA, ANPEP, APOLD1, CYR61, EGF, ANGPTL4, FDZ5, ANG, FLT1, APOD, JUN, CECAM1, THBS1, ANGPT2, ROHB, PDGFRA и PIK3CR [3].
Тенденция к росту распространенности масштабов «пандемии» ДГПЖ и обусловленных ею финансово-экономических потерь создают предпосылки для усовершенствования общепринятых методик хирургического лечения данного заболевания [4]. Ключевым историческим моментом стало изобретение ирландским хирургом Terence Millin (1903-1980) безопасного позадилонного доступа, позволявшего сохранять целостность дорзального венозного комплекса, сосудисто-нервных пучков и детрузора мочевого пузыря [5]. Первоначальный предложенный вариант исполнения данного оперативного пособия претерпел ряд модификаций [6]. В свете непрестанной борьбы за достижение устойчивого положительного результата лечения особо актуален вопрос о соотношении «риск-польза» при выполнении лапароскопической позадилонной аденомэктомии. Нами предложено усовершенствование метода временным пережатием внутренних подвздошных артерий (ВПА) и наложением уретроцистоанастомоза (УЦА).
Целью данной статьи является сравнение эффективности данной методики с традиционными техниками открытой и лапароскопической аденомэктомии (по Миллину).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено интервенционное одноцентровое проспективное сплошное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование. Критерием включения являлось наличие ДГПЖ с объемом предстательной железы более 80 см3. Критерии исключения: наличие в анамнезе диагноза «рак предстательной железы»; хирургическое лечение ДГПЖ в анамнезе. Исследование проводилось на базе ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России, участники были отобраны в рамках амбулаторно-поликлинического приема специалистами Отделения урологии и андрологии.
В исследование включено 48 мужчин, поровну разделенные на 3 группы по принципу проведенного оперативного лечения ДГПЖ: лапароскопическая позадилонная аденомэктомия + временное пережатие подвздошных артерий + уретроцистоанастомоз (ЛПА+ ВПА+УЦА), лапароскопическая аденомэктомия (ЛА), открытая аденомэктомия (ОА). Продолжительность исследования – 1 календарный год в период с января 2021г. по январь 2022 г. Сравнивались предоперационные, интраоперационные, ранние (1 месяц после операции) и поздние (6 месяц после операции) послеоперационные показатели.
Все пациенты прошли первичный (предоперационный) осмотр: сбор анамнеза, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, урофлоуметрию, анкетирование по Международной шкале симптомов простаты (IPSS), индекс качества жизни (QoL) Были учтены возраст, объем предстательной железы и уровень простат-специфического антигена (ПСА).
В рамках интра- и послеоперационного обследования проводилась оценка продолжительности операции, массы удаленной ткани предстательной железы, длительности катетеризации и госпитализации, кровопотери (по Hb), частоты осложнений по шкале Clavien-Dindo (I, II, III степени).
Через 6 месяцев после проведения оперативного пособия проводилось урофлоуметрическое исследование, измерялся объем остаточной мочи, также проводилась оценка симптомов предстательной железы и их влияние на качество жизни, оценка эректильной функции МИЭФ-5. По каждому из проводимых хирургических вмешательств оценивалась доля пациентов с регрессией симптоматики ДГПЖ и достижением ремиссии.
В нашем исследовании трехкомпонентный композитный положительный исход лечения по каждой методике подразумевал сочетание 3 критериев (трифекта, trifecta): минимизация показателей кровопотери (Hb), уменьшение объема предстательной железы, минимизация риска рубцовых изменений нижних мочевыводящих путей.
Статистический анализ
Описательная статистика была представлена как среднее ± стандартное отклонение (M±SD) и процентные доли (%) от абсолютных величин (абс.). Для непрерывных переменных использовали t-критерий Стьюдента или однофакторный дисперсионный анализ, а для категориальных переменных использовали критерий хи-квадрат. Был проведен многопараметрический логистический регрессионный анализ с использованием клинических и лабораторных данных для определения прогноза результата ЛПА+ВПА+УЦА, ОА, ЛА. Объем кровопотери с максимальным индексом Юдена использовали в качестве порога для прогнозирования успеха оперативного пособия. Все значения p были двусторонними, и p<0,05 считалось статистически значимым.
Хирургическая техника
Оперативная техника лапароскопической позадилонной аденомэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза (ЛПА+ВПА+УЦА)
Под общим обезболиванием в параумбиликальной области с помощью иглы Вереша создавался карбоксиперитонеум и устанавливался оптический порт. Выполнялась лапароскопия. В правой и левой подвздошных областях параректально устанавливались 4 рабочих троакара. Рассекалась брюшина в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и внутренней подвздошной артерии справа и слева, в области перекреста общей подвздошной артерии и мочеточника. С использованием энергетических инструментов выполнялась мобилизация внутренних подвздошных артерий. На ВПА накладывался силиконовой турникет. Выполнялся гемостаз в зоне работы и мобилизация передней и боковых поверхностей предстательной железы до внутритазовой фасции. Накладывались сосудистые зажимы типа «Bulldog» на ВПА в области бифуркации. Капсула предстательной железы рассекалась в поперечном направлении. Проводился контроль гемостаза. После идентификации слоя между капсулой предстательной железы и аденомотозным узлом, они выделялись единым блоком, шейка мочевого пузыря смещалась с преобладанием тупой диссекции. Аденоматозные узлы отсекались от уретры, помещались в контейнер. С ВПА снимались сосудистые зажимы. Проводился контроль гемостаза ложа аденоматозных узлов. После адекватной идентификации шейки мочевого пузыря выполнялось наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным шагом начиная с задней стенки (6 часов условного циферблата) в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза (12 часах условного циферблата), после устанавливался уретральный катетер Фолея №20. В мочевой пузырь вводилось 150 мл физиологического раствора, с целью проверки герметичности анастомоза. Капсула предстательной железы ушивалась непрерывным швом нитью V-lock 3/0. Ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удалялся через супраумбиликальный доступ. В малый таз через контрапертуру устанавливался страховой дренаж. Послойное ушивание ран. Асептическая наклейка.
Оперативная техника позадилонной открытой аденомэктомии (ОА) по Миллину
Уретральным катетером Фолея предварительно проводилось дренирование мочевого пузыря. Нижнесрединным разрезом осуществлялся доступ к Ретциевому пространству. Предпузырную клетчатку смещали краниально вместе с мочевым пузырем, выделяли переднюю поверхность шейки мочевого пузыря и предстательной железы. Выше и ниже предполагаемого поперечного разреза капсула предстательной железы прошивалась с гемостатической целью. Осуществлялся поперечный разрез капсулы железы. Тупым и острым способом вылущивались аденоматозные узлы. Простатическая уретра удалялась после ее пересечения вместе с гиперплазированной тканью долей предстательной железы. Накладывались несколько швов на заднюю губу шейки мочевого пузыря с целью адаптации слизистой и гемостаза. Мочевой пузырь дренировался трехходовым уретральный катетером. Капсулу предстательной железы ушивали двухрядным швом. Дренировали через контрапертуру Ретциево пространство. Послойно ушивали раны. Налаживалась промывная система.
Оперативная техника позадилонной лапароскопической аденомэктомии (ЛА) по Миллину
Под общим обезболиванием в параумбиликальной области с помощью иглы Вереша создавался карбоксиперитонеум и устанавливался оптический порт. Выполнялась лапароскопия. В правой и левой подвздошных областях параректально установливались 4 рабочих троакара. Выполнялась мобилизация передней и боковых поверхностей предстательной железы до внутритазовой фасции. Капсула предстательной железы рассекалась в поперечном направлении. Проводился контроль гемостаза. После идентификации слоя между капсулой предстательной железы и аденоматозным узлом, они выделялись единым блоком, шейка мочевого пузыря смещалась с преобладанием тупой диссекции. Аденоматозные узлы отсекались от уретры, помещались в контейнер. Проводился контроль гемостаза ложа аденоматозных узлов. Проводилась тригонизация ложа удаленной ткани. Далее устанавливался 3-х ходовый уретральный катетер Фолея №20. Капсула предстательной железы ушивалась непрерывным швом нитью V-lock 3/0. В мочевой пузырь вводилось 150 мл физиологического раствора с целью проверки герметичности. Ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удалялся через супраумбиликальный доступ. В малый таз через контрапертуру устанавливался страховой дренаж. Послойное ушивание ран. Асептическая наклейка. Налаживалась промывная система.
Все участники данного оригинального исследования подписали информированное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходные предоперационные данные больных, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Отмечено, что у пациентов, которым планировалось проведение ЛПА+ВПА+УЦА, наблюдался достоверно более высокий уровень ПСА (р<0,05), больший объем предстательной железы (р<0,05) по сравнению с другими группами. Возраст пациентов, индекс массы тела (ИМТ), индекс качества жизни и др. показатели не имели статистически значимого различия.
Таблица 1. Предоперационные данные
Table 1. Preoperative data
| Данные Data |
ЛПА+ВПА+УЦА LRP+CIIA+ UCA |
ОА Open simple prostatectomy |
ЛА Laparoscopic simple prostatectomy |
P-критерий P-value |
|---|---|---|---|---|
| Возраст, лет Age, years old |
55,3±2,6 | 61,4±5,4 | 60,3±4,4 | 0,5 |
| ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2 |
35,4±2,6 | 34,1±2,5 | 32,5±1,8 | 0,4 |
| ПСА (нг/мл) PSA (ng/ml) |
4,6±3,0 | 3,7±3,1 | 2,7±0,6 | <0,05 |
| Объем предстательной железы, мл Prostatic volume, ml |
63,4±32,9 | 52,4±23,2 | 32,0±13,0 | <0,05 |
| Среднее значение IPSS, баллы Mean IPSS result, points |
21,3±7,2 | 24,1±3,2 | 26,2±7,4 | 0,8 |
| Индекс качества жизни QoL, баллы QoL score, points |
4,6±1,0 | 4,2±1,4 | 4,2±1,0 | 0,4 |
| Qmax, мл/сек Qmax, ml/sec |
8,0±3,8 | 9,0±3,6 | 9,7±3,5 | 0,3 |
| Остаточный объем мочи, мл Urine residual volume, ml |
118,3±124,6 | 100,4±100,6 | 82,5±69,7 | 0,3 |
| МИЭФ-5, баллы IIEF-5, points |
15±2,4 | 13±2,3 | 16±2,5 | 0,4 |
По данным анализа операционных протоколов, проведение ЛПА+ВПА+УЦА сопровождалось более высокими временными затратами (р<0,005); однако данный вид вмешательства способствовал получению большего объема резецированной предстательной железы как в абсолютном (р<0,005), так и процентном соотношении (р=0,003). У пациентов после ЛПА+ВПА+УЦА наблюдалось самое значительное сокращение периода катетеризации (p=0,05), госпитализации (p=0,05), а также снижение гемоглобиновых потерь (p=0,05) по сравнению с пациентами, которым были выполнены ОА и ЛА (табл. 2).
Таблица 2. Интра- и послеоперационные показатели
Table 2. Intra- and postoperative data
| Данные Data |
ЛПА+ВПА+УЦА LRP+CIIA+ UCA |
ОА Open simple prostatectomy |
ЛА Laparoscopic simple prostatectomy |
P-критерий P-value |
|---|---|---|---|---|
| Средняя длительность операции, мин Mean operation time, min |
91,2±11,6 | 78,7±15,6 | 88,8±9,4 | <0,05* |
| Масса удаленной ткани, г Weight of resected tissue, g |
34,1±8,8 | 25,6±9,4 | 24,7±3,7 | <0,046* |
| Длительность катетеризации, дни Longevity of catheterization time, days |
1,6±0,6 | 2,4±0,6 | 2,2±0,2 | 0,05* |
| Продолжительность госпитализации, дни Longevity of hospiatalization time, days |
2,9±0,8 | 5,1±1,0 | 3,4±0,8 | 0,05* |
| Гемоглобин до операции, г/дЛ Preoperative hemoglobin level, g/dL |
13,2±0,5 | 13,7±0,4 | 13,3±0,6 | 0,476 |
| Гемоглобин после операции, г/дЛ Postoperative hemoglobin level, g/dL |
12,6±0,7 | 12,2±0,3 | 12,5±0,8 | 0,03* |
| Снижение уровня гемоглобина, г/Дл Hemoglobin level decrease, g/dL |
0,6±0,6 | 1,5±0,3 | 0,8±0,3 | 0,05* |
Среди проведенных вмешательств наиболее быстровыполнимой оказалась ОА (78,7±15,6 мин) (p<0,05), что объясняется технически простым и удобным для хирурга скальпель-опосредованным доступом. В свою очередь, ЛПА+ВПА+УЦА по сравнению с ОА и ЛА показала достоверно более высокие показатели массы резецированной ткани предстательной железы (34,1±8,8 г) (p<0,046), более короткую продолжительность катетеризации (1,6±0,6 дн.) и продолжительность госпитализации (2,9±0,8 дн.) (р=0,001), более низкие показатели кровопотери (снижение уровня геиоглобина 0,6±0,6 г/Дл) (p=0,001).
По данным интра- и послеоперационного раннего обследования среди пациентов, прошедших ЛПА+ВПА+УЦА, по сравнению с ОА и ЛА, достоверно не наблюдалось целого спектра осложнений по шкале Clavien-Dindo, в частности: повреждений устьев мочеточника (p=0,04), достоверно реже отмечались закупорка мочевого катетера кровяными сгустками (p=0,05), послеоперационная гипертермия (p=0,034) и отложенная морцелляция (p=0,034) (табл. 3).
Таблица 3. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения
Table 3. Intra- and nearest postoperative complications
| Осложнения Complications |
ЛПА+ВПА+УЦА LRP+CIIA+ UCA |
ОА Open simple prostatectomy |
ЛА Laparoscopic simple prostatectomy |
P-критерий P-value |
|---|---|---|---|---|
| Осложнения I группы по шкале Clavien-Dindo / Clavien-Dindo scale I group complications | ||||
| Повреждение устьев мочеточников, n (%) Damage of ureteral orifices, n (%) |
— | 2 (12,5) | 2 (12,5) | 0,04* |
| Повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря во время морцелляции, n (%) Bladder mucous membrane damages during morcellation, n (%) |
— | 2 (12,5) | 1 (6,25) | 0,207 |
| Кратковременное недержание мочи (после удаления уретрального катетера), n (%) Transient urinary incontinence after removal of urethral catheter), n (%) |
3 (18,75) | 6(37,5) | 4 (25,0) | 0,256 |
| Закупорка катетера кровяными сгустками, n (%) Blood clot obstruction of catheter, n (%) |
4 (25,0) | 7 (43,75) | 6 (37,5) | 0,05* |
| Осложнения II группы по шкале Clavien-Dindo / Clavien-Dindo scale II group complications | ||||
| Послеоперационная гипертермия, n (%) Postoperative hyperthermia, n (%) |
2 (12,5) | 6 (37,5) | 4 (25,0) | 0,04* |
| Острая задержка мочи, n (%) Acute urinary retention, n (%) |
2 (12,5) | 8 (50,0) | 3 (18,75) | 0,936 |
| Осложнения III группы по шкале Clavien-Dindo / Clavien-Dindo scale III group complications | ||||
| Перфорация стенки мочевого пузыря, n (%) Bladder perforation, n (%) |
— | 1 (6,25) | 1 (6,25) | 0,445 |
| Отложенная морцелляция (в связи с выраженной интраоперационной геморрагией), n (%) Hemorrhage-associated deferred morcellation, n (%) |
1 (6,25) | 5 (31,25) | 4 (25,0) | 0,034* |
| Тампонада мочевого пузыря, n (%) Bladder tamponade, n (%) |
1 (6,25) | 4 (25,0) | 6 (37,5) | 0,927 |
| Массивное кровотечение Massive bleeding, n (%) |
— | — | — | 0,721 |
| ТУР-синдром TURP syndrome, n (%) |
— | — | — | 0,721 |
При оценке послеоперационных данных среди пациентов после проведенной ЛПА+ВПА+УЦА достоверно отмечалась более значительная доля пациентов с регрессом симптомов (93,7%) (p=0,02) и достигших ремиссии ДГПЖ (87,5%) (p<0,04). Данная тенденция подтверждается более выраженным улучшением показателей IPSS (p<0,046), QoL (p<0,05), максимальной скорости потока мочи (p<0,03), эректильной функции (p<0,05), снижением объемов остаточной мочи (p=0,05) и предстательной железы (p=0,05), послеоперационным снижением уровня ПСА (p=0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Послеоперационные данные в позднем послеоперационном периоде (6 месяцев)
Table 4. Postoperative data in late period (after 6 months)
| Данные Data |
ЛПА+ВПА+УЦА LRP+CIIA+ UCA |
ОА Open simple prostatectomy |
ЛА Laparoscopic simple prostatectomy |
P-критерий P-value |
|---|---|---|---|---|
| IPSS,баллы IPSS, points |
3,2±1,5 | 5,1±2,2 | 6,0±1,1 | <0,046* |
| Индекс качества жизни QoL, баллы QoL scale, points |
2,0±0,9 | 2,8±0,7 | 2,9±0,4 | <0,05* |
| Qmax, мл/сек Qmax, ml/sec |
18,7±2,2 | 14,8±1,5 | 13,9±1,8 | <0,03* |
| МИЭФ-5, баллы IIEF-5, points |
15±2,2 | 13±2,0 | 15±1,5 | <0,05* |
| Объем остаточной мочи, мл Residual urinary volume, ml |
52±7,2 | 60,3±3,2 | 55,±2,5 | 0,05* |
| Объем предстательной железы после операции, см3 Postoperative prostatic volume, cm3 |
29±3,6 | 45±2,2 | 35±3,6 | 0,05* |
| ПСА, нг\мл PSA, ng\ml |
2,2±1,0 | 4,8±1,1 | 0,3±1,1 | <0,05* |
| Регресс симптомов, n (%) Symptoms regression, n (%) |
15 (93,75) | 13 (81,25) | 11 (68,75) | 0,02* |
| Достигшие ремиссии, чел (%) Patients in remission, n (%) |
14 (87,5) | 11 (68,75) | 10 (62,5) | <0,04* |
У пациентов с ДГПЖ через 6 месяцев по результатам проведенной ЛПА+ВПА+УЦА, по сравнению с другими группами (ОА, ЛА), не наблюдалось стриктуры уретры (p=0,04) и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря (p=0,020) (табл. 5).
Таблица 5. Осложнения со стороны нижних мочевыводящих путей через 6 месяцев после операции
Table 5. Lower urinary tract complications 6 months after operation
| Осложнения Complications |
ЛПА+ВПА+УЦА LRP+CIIA+ UCA |
ОА Open simple prostatectomy |
ЛА Laparoscopic simple prostatectomy |
P-критерий P-value |
|---|---|---|---|---|
| Тампонада мочевого пузыря, n (%) Bladder tamponade, n (%) |
— | 3 (18,75) | 2 (12,5) | 0,054 |
| Стрессовое недержание мочи, n (%) Urinary stress incontinence, n (%) |
1 (6,25) | 2 (12,5) | 2 (12,5) | 0,287 |
| Стриктура уретры, n (%) Urethral structure, n (%) |
— | 3 (18,75) | 1 (6,25) | 0,04* |
| Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, n (%) Scar deformation of bladder neck, n (%) |
— | 4 (25,0) | 2 (12,5) | 0,020* |
Таким образом, проведение ЛПА+ВПА+УЦА позволило достоверно избежать массивной кровопотери уменьшить продолжительность катетеризации (p=0,05) и госпитализации (p=0,05), снизить частоту послеоперационных осложнений I, II, III степени по шкале Clavien-Dindo.
ОБСУЖДЕНИЕ
История разработки активной (хирургической) тактики лечения ДГПЖ насчитывает около двух столетий, с тех пор, как в 1827 г., французский хирург Jean Zuléma Amussat (Амюсса) впервые провел частичную промежностную аденомэктомию [6]. Благодаря эволюции изобретений и методов доказательной медицины, в распоряжении клиницистов находится огромный компендиум данных о сравнительных характеристиках методик лечения ДГПЖ.
Осуществление сосуд-опосредованных манипуляций в урогенитальной хирургии с целью предупреждения интраоперационной кровопотери в урологии имеет более чем 60-летнюю историю. Наиболее ранние попытки предупредить массивное кровотечение путем постоянного лигирования ВПА после трансуреатральной резекции предстательной железы и простатэктомии датируются 1958 и 1974 гг. [7, 8]. В свою очередь, лапароскопическая позадилонная аденомэктомия с временным пережатием ВПА (но без наложения уретроцистоанастамоза) была впервые описана F. Sergi и соавт. в роботизированной методике [9], и продолжена рядом исследователей [10, 11]. Выполнение такого рода маневра отмечалось также в 2010 г. при оказании хирургического пособия по поводу геморрагического цистита, вызванного множественной миеломой и осложненным массивным кровотечением на фоне химиотерапевтического лечения производными бис-β-хлорэтиламинамелфаланом (мелфалан) [12]. В 2012 г. тем же автором было дважды предпринято успешное пережатие ВПА зажимами типа «Bulldog» с целью снижения риска массивной кровопотери при энуклеации, с последующим получением образцов объемом 159 и 97 г. соответственно [13].
Существуют данные о распространенном среди оперирующих урологов заблуждении касаемо низкого риска повреждения ВПА при проведении вмешательств по поводу ДГПЖ. Традиционно в качестве основной причины массивной кровопотери принято считать повреждения дорсального венозного комплекса позади лонных костей и парауретральных нервно-сосудистых пучков; ввиду такого рода представления игнорируется возможность повреждения иных жизненно важных сосудистых структур, что идет вразрез с принципом индивидуальной топографоанатомической изменчивости у человека и животных [14-17]. Наиболее опасным в отношении трансфузиологических рисков является сплошное повреждение венозного дорзального комплекса, парауретральных нервно-сосудистых пучков вместе с ВПА и ее ветвями в ходе неосторожного отделения предстательной железы, что значительно увеличивает кровопотерю. Такому развитию событий сопутствует также вскрытие простатической капсулы, влекущее за собой нарушение целостности внутриорганного микрососудистого русла. Ряд авторов отмечают, что при несоблюдении транзиторного принципа пережатий ВПА в долгосрочной перспективе (через 6 и более месяцев) могут проявиться такие анатомически обусловленные осложнения, как хромота, эректильная дисфункция, ишемия кишечника и спинного мозга, отслойка кожных покровов мошонки и т.д. [18-22].
В мануальном исполнении двухстороннее временное пережатие ВПА зажимами типа «Bulldog» применялось в сфере акушерства и гинекологии во избежание массивной кровопотери у рожениц еще начиная с 1980-х годов [23, 24]. Данный маневр при осуществлении на проксимальных отделах обеих ВПА и ретроперитонеальном доступе позволял серьезно улучшить состоятельность сосудистого шва, наложенного при нарушении целостности стенки сосуда. Нельзя забывать, что при грубом выполнении данного способа на первый план выходит риск повреждения нижележащих внутренних подвздошных вен, что само по себе нивелирует желаемый эффект от пережатия ВПА. Во избежание таких побочных эффектов предлагается сосудосберегающее наложение на одну ВПА двух кровоостанавливающих зажимов, изогнутых под прямым углом параллельно ходу сосуда, с оставлением 2-3 миллиметрового «живого» пространства (профилактика ишемии органов малого таза) [25].
В данной статье нами сравнивались показатели результатов 3 хирургических методов (ЛПА+ВПА+УЦА, ОА, ЛА), которые включали в себя оценку предоперационных, интра-, ранних и поздних послеоперационных данных.
Техника ЛПА+ВПА+УЦА показала сопоставимые результаты с классическими методиками (ОА и ЛА), выявив преимущество в статически значимом снижением интра- и послеоперационной кровопотери (Hb), что может быть важно у коморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в эпоху широко распространенной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии [26-28]. Также отмечено уменьшение койкодня, что отображается в улучшении экономических показателей ввиду меньших сроков установки уретрального катетера, отсутствия необходимости функционирования промывной системы, достигнутых благодаря восстановлению целостности слизистой (уретроцистоанастамоз). Отмечено так же снижение количества контрактур шейки мочевого пузыря, что обеспечивается отсутствием рубцовых изменений в области удаленной гиперплазированной ткани благодаря укрытию раневой поверхности выполненным анастомозом.
Таким образом, показатель успеха операции был значительно выше в группе ЛПА+ВПА+УЦА, чем в группах ОА и ЛА: частота регресса симптомов и ремиссии была выше. Результаты открытой и лапароскопической методик оказались достоверно сопоставимыми, с оговоркой на незначительное преимущество открытого хирургического доступа. Небольшое преимущество открытой позадилонной аденомэктомии (по Миллину) объясняется относительной простотой выполнения для оператора любой квалификации за счет применяемого доступа, инструментария и пособия [29, 30].
Необходимо упомянуть о наличии специфических противопоказаний для выполнения ЛПА+ВПА+ УЦА, в частности, проявлений у пациента выраженного атеросклероза подвздошных сосудов; спаечного процесса, препятствующего безопасному выделению сосудов; наличие признаков тяжелого состояния пациента (нестабильное состояние, гиперкапния); техническая невозможность выполнить анастомоз (узкий таз пациента, ограничения в манипуляции инструментом); затрудненная визуализация; высокая вероятность прошивания устьев мочеточников в силу их близости к зоне анастомоза.
Следует отметить, что данное исследование имело сниженную внешнюю валидность и репрезентативность, так как было выполнено на малой выборке больных (48 пациентов) в пределах отдельно взятого медицинского учреждения. Впрочем, данные о полученных результатах являются ценными ориентирами для дальнейших изысканий в будущем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия с временным пережатием ВПА и наложением уретроцистоанастомоза является перспективной модификацией открытой и лапароскопической аденомэктомии (по Миллину) при ДГПЖ. По предварительным результатам данный вид оперативного вмешательства способствует более быстрой регрессии симптомов и быстрому достижению клинической ремиссии у пациентов, что способствует сокращению длительности пребывания в стационаре.
Для более глубокого изучения такого рода оперативных вмешательств необходимы мультицентровые слепые плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования с длительным (>5 лет) послеоперационным наблюдением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ng M, Baradhi KM. Benign Prostatic Hyperplasia. StatPearls 2022. [Electronic resource]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558920.
2. Kuntz RM. Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP). Aktuelle Urol 2015;46(6):487-503. https://doi.org/10.1055/s-0035-1569270.
3. Kim EY, Jin BR, Chung TW, Bae SJ, Park H, Ryu D, et al. 6-sialyllactose ameliorates dihydrotestosterone-induced benign prostatic hyperplasia through suppressing VEGF-mediated angiogenesis. BMB Rep 2019;52(9):560-5. https://doi.org/10.5483/BMBRep.2019.52.9.113.
4. Vuichoud C, Loughlin KR. Benign prostatic hyperplasia: epidemiology, economics and evaluation. Can J Urol 2015;Suppl 1:1-6.
5. Millin T. Retropubic prostatectomy. J Urol 1948;59(3):267-80. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)69374-1.
6. Chisholm G. Prostatectomy. Past and present. In: Benign Prostatic Hypertrophy. New York: Springer-Verlag 1983; 20-2 p.
7. Weyher Je, Bradley Ws. Control of post-transurethral prostatic resection hemorrhage by bilateral ligation of the hypogastric arteries. Am Surg. 1958;24(2):193-5.
8. Sangmit S, Prasertkul V. Bilateral ligation of hypogastric arteries during prostatectomy: An evaluation. J Med Assoc Thai 1974;57(10):526-9.
9. Sergi F, Falavolti C, Bove AM, Buscarini M. Robotic-assisted laparoscopic simple prostatectomy and bladder diverticulectomy with temporary clamping of internal iliac arteries. J Robot Surg 2014;8(1):81-3. https://doi.org/10.1007/s11701-012-0390-z.
10. Yang Z, Yang Y, Yin Z, Yao J. The role of internal iliac artery intraoperative vascular clamp temporary occlusion in abnormally invasive placenta. Int J Gynaecol Obstet 2023;161(1):175-81. https://doi.org/10.1002/ijgo.14422.
11. Su X, Yang M, Na Z, Wen C, Liu M et al. Application of laparoscopic internal iliac artery temporary occlusion and uterine repair combined with hysteroscopic aspiration in type III cesarean scar pregnancy. Am J Transl Res 2022;14(3):1737- 41.
12. Takeuchi T, Zaitsu M, Mikami K, Takeshima Y, Matsunaga T, Okamoto N, et al. A case of severe hemorrhagic cystitis caused by melphalan with successful bladder preservation by ligation of bilateral internal iliac arteries. Case Rep Med 2010;2010:569138. https://doi.org/10.1155/2010/569138.
13. Takeuchi T, Zaitsu M, Mikami K, Yui S, Takeshima Y, Okamoto N, et al. Transient occlusion of bilateral internal iliac arteries facilitates bloodless operative field in subcapsular prostatectomy. Case Rep Med 2012;2012:812615. https://doi.org/10.1155/2012/812615.
14. Clegg EJ. The arterial supply of the human prostate and seminal vesicles. J Anat 1955;89(2):209-16.
15. Anract J, Amouyal G, Peyromaure M, Zerbib M, Sapoval M, Barry Delongchamps N. Study of the intra-prostatic arterial anatomy and implications for arterial embolization of benign prostatic hyperplasia. Prog Urol 2019;29(5):263-9. https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.02.007
16. Kim H, Youn KH, Kim YS. Anatomical classification of middle rectal arteries regarding detailed vasculature patterns. Anat Cell Biol 2022;55(2):118-23. https://doi.org/10.5115/acb.22.010
17. Lima CB, Angrimani DSR, Flores RB, Vannucchi CI. Endocrine, prostatic vascular, and proapoptotic changes in dogs with benign prostatic hyperplasia treated medically or surgically. Domest Anim Endocrinol 2021;75:106601. https://doi.org/10.1016/j.domaniend.2020.106601.
18. Rhodes K, Didomenico P, Vatakencherry G. Bilateral internal iliac artery occlusion for EVAR. Vascular Disease Management 2011;8(1):E1–E5.
19. Brewer MB, Lau DL, Lee JT. Endovascular treatment of claudication due to isolated internal iliac artery occlusive disease. Ann Vasc Surg 2019;57:48.e1-48.e5. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.07.034.
20. Rayt HS, Bown MJ, Lambert KV, Fishwick NG, McCarthyet MJ, et al. Buttock claudication and erectile dysfunction after internal iliac artery embolization in patients prior to endovascular aortic aneurysm repair. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31(4):728-34. https://doi.org/10.1007/s00270-008-9319-3
21. Kim HJ, Hwang D, Kim HK, Huh S, Yun WS. Clinical outcomes of internal iliac artery interruption during endovascular aneurysm repair. Vasc Specialist Int 2023;39:19. https://doi.org/10.5758/vsi.230032.
22. Lin PH, Bush RL, Lumsden AB. Sloughing of the scrotal skin and impotence subsequent to bilateral hypogastric artery embolization for endovascular aortoiliac aneurysm repair. J Vasc Surg 2001;34(4):748-50. https://doi.org/10.1067/mva.2001.116974.
23. Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E. Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;28(3):213-20. https://doi.org/10.1016/0028-2243(88)90031-7.
24. Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA. Internal iliac and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29(1):22-5. https://doi.org/10.1111/j.1479-828x.1989.tb02870.x.
25. Sanders AP, Hobson SR, Kobylianskii A, Papillon Smith J, Allen L, et al. Internal iliac artery ligation-a contemporary simplified approach. Am J Obstet Gynecol 2021;225(3):339-40. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.003.
26. Barnes GD, Mouland E. Peri-procedural management of oral anticoagulants in the DOAC era. Prog Cardiovasc Dis 2018;60(6):600-6. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2018.03.002.
27. Murphy E, Curneen JMG, McEvoy JW. Aspirin in the modern era of cardiovascular disease prevention. Methodist Debakey Cardiovasc J 2021;17(4):36-47. https://doi.org/10.14797/mdcvj.293.
28. Mukerji G, Munasinghe I, Raza A. A survey of the peri-operative management of urological patients on clopidogrel. Ann R Coll Surg Engl 2009;91(4):313-20. https://doi.org/10.1308/003588409X391820.
29. Millin T, Winsbury-White HP. Prostatectomy. Lancet 1946;1(6384):34. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(46)91213-5.
30. Favorito LA. Editorial - Open retropubic prostatectomy for large prostates (Millin Surgery): Why not? It is safe! It is rapid! Complications are few and the learning curve is short! Int Braz J Urol 2016;42(4):635-6. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2016.04.01.
| Прикрепленный файл | Размер |
|---|---|
| Скачать статью | 641.88 кб |
