Цель современной криоабляции – выполнить локальное уничтожение опухоли с небольшой системной токсичностью при сохранении максимальной эффективности процедуры и минимизации сопутствующих осложнений (рисунки 1, 2).
Рисунок 1. Система криоабляции Galil's Precise®
Рисунок 2. Криоигла Galil's 17-калибра (1,47 мм) CryoNeedle™
Криоабляция – быстрая и надежная процедура. В 2008 г. Американская урологическая ассоциация опубликовала руководство в журнале The Urology, где оно суммировало весь опыт криоабляции рака предстательной железы (РПЖ) и всю существующую литературу по этой теме. В данном руководстве было отмечено, что основной недостаток криохирургии сейчас – это отсутствие надежных множественных мультицентровых исследований. Существует только одно канадское исследование, выполненное Брайаном Доннели, где криохирургия была сравнена с лучевой терапией. Результаты этого исследования показали, что криоабляция дает такие же результаты, как и радиационная терапия.
Место криоабляции в лечении РПЖ
При сравнении криоабляции с другими методами необходимо учитывать:
В США существует «COLD registry» – самый большой регистр, в который включены все центры криохирургии с их результатами лечения 2558 пациентов.
Совершенствование аппаратуры приводит к значительному снижению нежелательных эффектов. Так, например, при криоабляции на машинах III поколения процент эректильной дисфункции снизился до 51,9%, поэтому мы стали говорить о нервосберегающей криоабляции (таблицы 1, 2).
Таблица 1. Осложнения (%) после первичной криоабляции: III поколение аппаратов
Пациенты | Газ | Эд | Недержание мочи | Свищи | Стриктура уретры | Боль в промежности | Обструкция ОЗМ | ИМВП Сепсис | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 106 | Ar | 87 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3,3 | 0 |
2 | 98 | Ar | NA | 0 | 0 | 0 | 0 | NA | 0 |
3 | 50 | Ar | 50 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 |
4 | 49 | Ar | 57 | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
Таблица 2. Онкологическая эффективность аппаратов III поколения
Ref. (actuarial data) | Количество сеансов | Криогаз | Низкий риск | bDFS Interm* | Высокий риск | PSA cut-off |
82 | ASTRO критерии | |||||
50 | < 4,0 | |||||
Prepelica (6-летние) | 65 | Ar | 35 | < 1,0 | ||
Han (1-год ) | 106 | Ar | 78 | 72 | 72 | < 0,4 |
Polascik (1,5 года) < 0,5 | 50 | Ar | 90 | |||
Gowardhan (1 год) < 0,5 | 49 | Ar | 59 |
Процент недержания мочи составил 1,6%, количество свищей – 0,2%. Многие осложнения, такие как некроз и отторжение слизистой уретры в результате повреждающего действия холода, стриктуры уретры, травма прямой кишки, стали историческим достоянием (таблица 3).
Таблица 3. Осложнения после различных видов лечения РПЖ
Свищи | Учащенное мочеиспускание |
Кровопотеря | Диарея | |
---|---|---|---|---|
РПЭ | 11-33% | 61-162% | 1-3% | 62-193% |
ДЛТ | - | 192-431% | 131-173% | 122-423% |
Брахитерапия | 04-35% | - | 46-117% | - |
Криоабляция | 08-0,59% | - | - | - |
1. Shrader-Bogen Cancer, 1997 2. Talcott J Clin Oncol, 1998 3. Lim Urology, 1995 4. Ragde Cancer, 1997 5. Theodorescu Cancer, 2000 |
6. Merrick Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999 7. Merrick Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000 8. Donnelly Urology, 2002 9. Long Urology, 2001 |
Эффективность спасительной криоабляции не всегда высока (рисунок 3).Это связано с невозможностью на современном этапе развития медицинской науки диагностировать микрометастатическую болезнь. Только у 1/3 пациентов имеет место местный рецидив РПЖ, у оставшихся 2/3 – уже развиваются микрометастазы. Поэтому циторедукция в виде удаления первичного очага не всегда приводит к успеху, хотя 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, что может считаться приемлемым результатом спасительной криоабляции.
Рисунок 3. Выживаемость без биохимического рецидива после спасительной криоабляции
Кроме первичной (тотальной) и спасительной, криоабляция может быть фокальной (рисунок 4), т.е. направленной на таргетное, целенаправленное удаление единственного фокуса опухоли. В США сейчас разрабатываются различные варианты протоколов по фокальной криоабляции. Преимущества этого вида гемиабляция (абляция одной половины предстательной железы). Он отмечает, что 10 из 77 пациентов (13%) после гемиабляции имели рецидив. Из них у 2 пациентов был обнаружен рак на стороне гемиабляции, у 7 – на контралатеральной стороне, у 1 пациента – в обеих долях был обнаружен местный рецидив. То есть, выполняя гемиабляцию, мы не можем с уверенностью исключить рак в другой доле предстательной железы (рисунки 5).
Cryoprobe in the lesion | Freezing with a hyperechoic rim and posterior acoustic shadowing |
Рисунок 4. Фокальная абляция единственного очага РПЖ
Рисунок 5. Различные лечебные опции
Выводы и перспективы криоабляции
Какие же новые перспективы в криохирургии?
Рисунок 6. CryoFibTM – панели управления
Рисунок 7. Прицельная абляция с МРТ-контролем наведения иглы – будущее онкоурологии
Фокальные методы терапии рака предстательной железы еще нуждаются в дополнительных исследованиях по выработке критериев успеха, критериев рецидива, дальнейшей оценке эффективности криоабляции.
Ключевые слова: рак предстательной железы, криоабляция.
Keywords: prostate cancer, cryoablation.
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 1.01 Мб |