Цель современной криоабляции – выполнить локальное уничтожение опухоли с небольшой системной токсичностью при сохранении максимальной эффективности процедуры и минимизации сопутствующих осложнений (рисунки 1, 2).
Рисунок 1. Система криоабляции Galil's Precise®
Рисунок 2. Криоигла Galil's 17-калибра (1,47 мм) CryoNeedle™
Криоабляция – быстрая и надежная процедура. В 2008 г. Американская урологическая ассоциация опубликовала руководство в журнале The Urology, где оно суммировало весь опыт криоабляции рака предстательной железы (РПЖ) и всю существующую литературу по этой теме. В данном руководстве было отмечено, что основной недостаток криохирургии сейчас – это отсутствие надежных множественных мультицентровых исследований. Существует только одно канадское исследование, выполненное Брайаном Доннели, где криохирургия была сравнена с лучевой терапией. Результаты этого исследования показали, что криоабляция дает такие же результаты, как и радиационная терапия.
Место криоабляции в лечении РПЖ
При сравнении криоабляции с другими методами необходимо учитывать:
- поколение криомашин – применяемый газ, контроль выполнения процедуры, эффективность и безопасность процедуры, наличие термосенсоров, возможность скульптурирования ледяного шара;
- правильную селекцию пациентов. При оценке результатов криохирургии еще остаются проблемы стратификации больных по уровню ПСА. Вполне впечатляющие первичные онкологические результаты криоабляции РПЖ оцениваются по критериям ASTRO (American Society for Radiation Oncology), которые установлены для радиационной терапии. Выживаемость без биохимического рецидива при криоабляции РПЖ составляет от 70 до 90%. Период наблюдения в этих исследованиях составил 5 лет (Prepelica Cancer 2005; Han BJU Int, 2004; Polascik Urology, 2007, Gowardhan Eur.Urol, 2007).
- использование новых криогенных агентов: новый газ, который позволяет выполнять абляцию опухоли в течение 1-2 минут и значительно ускорять длительность процедуры;
- использование так называемых криосенситайзеров – препаратов, которые увеличивают восприимчивость опухоли к разрушению посредством замораживания. Совсем недавно мы выявили, что витамин D3 можно использовать как катализатор криохирургии;
- криоиммунотерапия;
- криохимиотерапия;
- комбинация криоабляции с лучевой терапией;
- комбинация криоабляции с робот-ассистированной консолью (рисунок 6). Это устройство еще не запатентовано, но скоро будет испытываться в США,
- таргетная «needle ablation» – игольчатая, точечная терапия (рисунок 7).
В США существует «COLD registry» – самый большой регистр, в который включены все центры криохирургии с их результатами лечения 2558 пациентов.
Совершенствование аппаратуры приводит к значительному снижению нежелательных эффектов. Так, например, при криоабляции на машинах III поколения процент эректильной дисфункции снизился до 51,9%, поэтому мы стали говорить о нервосберегающей криоабляции (таблицы 1, 2).
Таблица 1. Осложнения (%) после первичной криоабляции: III поколение аппаратов
| Пациенты | Газ | Эд | Недержание мочи | Свищи | Стриктура уретры | Боль в промежности | Обструкция ОЗМ | ИМВП Сепсис | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 106 | Ar | 87 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3,3 | 0 |
| 2 | 98 | Ar | NA | 0 | 0 | 0 | 0 | NA | 0 |
| 3 | 50 | Ar | 50 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| 4 | 49 | Ar | 57 | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
Таблица 2. Онкологическая эффективность аппаратов III поколения
| Ref. (actuarial data) | Количество сеансов | Криогаз | Низкий риск | bDFS Interm* | Высокий риск | PSA cut-off |
| 82 | ASTRO критерии | |||||
| 50 | < 4,0 | |||||
| Prepelica (6-летние) | 65 | Ar | 35 | < 1,0 | ||
| Han (1-год ) | 106 | Ar | 78 | 72 | 72 | < 0,4 |
| Polascik (1,5 года) < 0,5 | 50 | Ar | 90 | |||
| Gowardhan (1 год) < 0,5 | 49 | Ar | 59 | |||
Процент недержания мочи составил 1,6%, количество свищей – 0,2%. Многие осложнения, такие как некроз и отторжение слизистой уретры в результате повреждающего действия холода, стриктуры уретры, травма прямой кишки, стали историческим достоянием (таблица 3).
Таблица 3. Осложнения после различных видов лечения РПЖ
| Свищи | Учащенное мочеиспускание |
Кровопотеря | Диарея | |
|---|---|---|---|---|
| РПЭ | 11-33% | 61-162% | 1-3% | 62-193% |
| ДЛТ | - | 192-431% | 131-173% | 122-423% |
| Брахитерапия | 04-35% | - | 46-117% | - |
| Криоабляция | 08-0,59% | - | - | - |
| 1. Shrader-Bogen Cancer, 1997 2. Talcott J Clin Oncol, 1998 3. Lim Urology, 1995 4. Ragde Cancer, 1997 5. Theodorescu Cancer, 2000 |
6. Merrick Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999 7. Merrick Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000 8. Donnelly Urology, 2002 9. Long Urology, 2001 |
Эффективность спасительной криоабляции не всегда высока (рисунок 3).Это связано с невозможностью на современном этапе развития медицинской науки диагностировать микрометастатическую болезнь. Только у 1/3 пациентов имеет место местный рецидив РПЖ, у оставшихся 2/3 – уже развиваются микрометастазы. Поэтому циторедукция в виде удаления первичного очага не всегда приводит к успеху, хотя 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, что может считаться приемлемым результатом спасительной криоабляции.
Рисунок 3. Выживаемость без биохимического рецидива после спасительной криоабляции
Кроме первичной (тотальной) и спасительной, криоабляция может быть фокальной (рисунок 4), т.е. направленной на таргетное, целенаправленное удаление единственного фокуса опухоли. В США сейчас разрабатываются различные варианты протоколов по фокальной криоабляции. Преимущества этого вида гемиабляция (абляция одной половины предстательной железы). Он отмечает, что 10 из 77 пациентов (13%) после гемиабляции имели рецидив. Из них у 2 пациентов был обнаружен рак на стороне гемиабляции, у 7 – на контралатеральной стороне, у 1 пациента – в обеих долях был обнаружен местный рецидив. То есть, выполняя гемиабляцию, мы не можем с уверенностью исключить рак в другой доле предстательной железы (рисунки 5).
| Cryoprobe in the lesion | Freezing with a hyperechoic rim and posterior acoustic shadowing |
Рисунок 4. Фокальная абляция единственного очага РПЖ
Рисунок 5. Различные лечебные опции
Выводы и перспективы криоабляции
Какие же новые перспективы в криохирургии?
Рисунок 6. CryoFibTM – панели управления
Рисунок 7. Прицельная абляция с МРТ-контролем наведения иглы – будущее онкоурологии
Фокальные методы терапии рака предстательной железы еще нуждаются в дополнительных исследованиях по выработке критериев успеха, критериев рецидива, дальнейшей оценке эффективности криоабляции.
Ключевые слова: рак предстательной железы, криоабляция.
Keywords: prostate cancer, cryoablation.
