ВВЕДЕНИЕ

Урогенитальные свищи остаются одной из самых значимых проблем современной урогинекологии [1, 2]. Хотя свищи не представляют угрозу для жизни, это заболевание существенно влияет на качество жизни [3, 4]. В западных странах по причине высокого уровня акушерской помощи диагностика и лечение урогенитальных свищей является редкой проблемой. Однако вопросы диагностики и лечения пузырно-влагалищных свищей (ПВС), обусловленных лучевой терапией, по-прежнему являются существенными, несмотря на то, что лучевая терапия стала менее агрессивной и более локальной [5]. В настоящее время использование лучевой терапии в гинекологии для лечения онкологических заболеваний ограничено, однако облучение органов малого таза является основной причиной отсроченных ПВС. После облучения на слизистой оболочке мочевого пузыря формируется фиброз. Вследствие этих изменений развивается гиалинизация связующих тканей. Гистологическое исследование показало наличие причудливых фибробластов, которые были описаны как фибробласты облучения [6]. В результате лучевой терапии поражаются малые и средние артерии. Нарушение трофики мочевого пузыря ведет к атрофии или некрозу эпителия, что вызывает изъявления и формирование свища. Ткань вокруг свища уплотнена и легко кровоточит.

Свищи формируются преимущественно через 1,5- 2 года после окончания лучевой терапии. Некоторые свищи могут не проявляться долгое время после облучения [7, 8]. В большинстве случаев лучевая терапия приводит к склерозированию парауретральных тканей и облитерации мочеточниковых отверстий. В некоторых случаях мочеточниковые отверстия находятся на кромке свища. Классическим проявлением лучевых свищей является лучевой цистит, гематурия, лихорадка [9]. При обследовании пациенток с ПВС выявляют изъявления серозной оболочки, а также участки некроза мочевого пузыря и влагалища, зачастую могут образовываться конкременты. На рисунке 1 представлена цистоскопическая картина постлучевого ПВС. Успех хирургической пластики таких свищей зависит от количества окружающей жизнеспособной ткани.

Рис. 1. Цистоскопическое изображение постлучевого пузырно-влагалищного свища. Границы свища обнаружить невозможно ввиду массивного фиброза, воспаления и отека окружающих тканей
Fig. 1. Cystoscopic image of postradiation vesicovaginal fistula. The boundaries of the fistula cannot be detected due to massive fibrosis, inflammation and edema of the surrounding tissues

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Начиная с 1962 г. клиника урологии МГМСУ является крупным центром по оказанию урогинекологической помощи в России. Нами были проанализированы 356 историй болезни пациенток с различными урогенитальными свищами, поступивших в клинику с 2012 по 2018 г. включительно, при этом у 76 больных фистулы имели постлучевую этиологию. Не представлялось возможным разделение этих пациенток на группы относительно вида лечения, поскольку стандарты лучевой терапии в течение последних 10 лет менялись. 15 (28,8%) больных имели совокупную дозу облучения 21-60 грей, 30 (57,7%) – от 60 до 100 и 7 (13,5%) – более 100 грей. У 24 пациенток доза облучения была неизвестна. Период от окончания лучевой терапии до образования свища колебался от 1 недели до 38 лет и в среднем составил 51,2 мес. 37 (48,6%) женщин имели ПВС, 25 (32,8%) – комбинированные свищи, у 6 пациенток (7,9%) образовались пузырно-кишечными свищи. Остальные виды свищей составляли менее 5% и включали влагалищно-прямокишечные (4%), мочеточниково-влагалищные (4%), мочеточниковокишечные (1,3%) и кишечно-кожные (1,3%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика урогенитальных свищей по анатомической взаимосвязи
Table 1. Characteristic of urogenital fistulas by anatomical connection

Первичную фистулопластику выполнили 20 из 49 пациенток (40,8%), 21 пациентка имели в анамнезе одну попытку фистулопластики (42,8%). У 8 пациенток имелись 3 и более неудачные попытки закрытия свища (16,3%).

При решении вопроса о лечении ПВС хирург должен убедиться в отсутствии рецидива опухоли по краям свища. На этом этапе является обязательной множественная фокальная биопсия. Должным образом необходимо исследовать функцию верхних мочевыводящих путей. Важным методом диагностики для определения размера и формы свища, а также определения близости свища к уретральному отверстию является цистоскопия. Также при помощи цистоскопии можно оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря [7].

В предоперационном периоде больным было выполнено физикальное обследование, уретроцистоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевыделительной системы, анализ мочи, при необходимости – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или магнитно-резонанская томография (МРТ).

По данным физикального осмотра размер свища варьировался от 1 до 2,5 см у подавляющего числа больных (49 из 76). У оставшихся 27 пациенток имели место более крупные свищи (более 2 см) с большим повреждением, иногда полной деструкцией органа.

За указанный период времени было оперировано 49 (64,5%) женщин с постлучевыми урогенительными свищами. Для оперативного лечения свища у 35 (71,4%) пациенток использовался влагалищный доступ, у 7 (14,3%) – абдоминальный, лапароскопический доступ был применен в 3 случаях (6,1%). У 2 пациенток использовали роботический доступ (4,1%). 1 пациентке (2%) выполнена комбинированная операция и 1 (2%) – чрескожная пункционная нефростомия.

20 (40,8%) пациенткам из 49 оперированных была выполнена фистулопластика с применением лоскута, 2 из них была выполнена операция Лацко, 18 – пластика по методу Марциуса.

Техника трансвагинальной фистулопластики

Пациентка находится на спине в позиции для литотомии. Положение по Трандельбургу может улучшить визуализацию свища. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея № 16 или 18. Влагалищное исследование, проведенное под анестезией, позволяет выявить малые свищи, которые не были обнаружены при первичном обследовании. Обнаружение подобных свищей может поменять объем оперативного пособия.

Принципы лечения пузырно-влагалищных свищей сводятся к иссечению рубцовой ткани, разведению вагинального и мочепузырного слоев и закрытию свища непересекающимися шовными линиями [10]. Эти три принципа не всегда подходят для пластики лучевых свищей. Области стенок влагалища и мочевого пузыря всегда обильно покрыты рубцовой тканью, иссечение которой приведет к крупному дефекту в области свища. В этих случаях применяются оперативные вмешательства по методу Лацко и по методу Марциуса (Latzko, Martius) [11, 12]. Еще одним показанием для операции Лацко является высокий риск повреждения уретры при иссечении рубца на стенке мочевого пузыря [13, 14].

При пластике свища нами выполнялся разрез вокруг фистулы с целью разделения стенок влагалища и мочевого пузыря. Обширного иссечения тканей у этих пациенток следует избегать, иначе это приведет к нехватке тканей. Мы не рекомендуем рутинную катетеризацию мочеточников. Однако при обширной мобилизации стенки мочевого пузыря, необходимой для пластики свища, имеет смысл произвести катетеризацию мочеточников на время операции и удалить мочеточниковые катетеры как можно скорее после оперативного пособия. В тех случаях, когда мочеточниковые отверстия находятся на краю свища и имеет место риск обтурации мочеточникового отверстия отеком окружающих тканей необходимо использовать мочеточниковые стенты. После выделения стенки мочевого пузыря на нее накладываются швы, предпочтительно поперечно. После наложения первого ряда швов, необходимо выполнить оценку стенки мочевого пузыря металлическим катетером, что позволит хирургу увидеть дефекты, которые также должны быть закрыты. Второй слой должен максимально точно покрыть первый, хотя это может быть затруднительно по причине фиброзных изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами были проанализированы данные 76 пациенток, которые имели постлучевые свищи, они составили 21,3% от общего количества больных с урогенитальными свищами. 48 пациенток (63,2%) ранее имели в анамнезе попытки закрытия фистулы.

В клинике было прооперировано 49 больных, 20 из них выполнили первичную фистулопластику, которая была полностью успешна у 17 больных, у 3 женщин первичная операция не принесла успеха и у них сохранилась потеря мочи. 21 пациентке ранее делали одну попытку фистулопластики. После второго вмешательства успех был достигнут у 12 из них. У 8 пациенток имелось 3 и более неудачные попытки закрытия свища, у 6 из них свищ был устранен.

Таким образом, у 35 (71%) из 49 оперированных женщин с постлучевыми урогенитальными свищами операция фистулопластики имела положительный результат. 27 пациенткам не выполняли оперативное лечение по различным причинам (рис. 2).

Рис. 2. Результаты лечения постлучевых урогенитальных свищей.
Fig. 2. Results of treatment of post-radiation urogenital fistulas

ОБСУЖДЕНИЕ

Лучевая терапия, которая применяется при онкологических заболеваниях органов малого таза, является причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей [15]. По данным U. Maier и соавт. у 1,24% пациенток после лучевой терапии образуются пузырно-влагалищные свищи, требующие оперативной пластики [16]. Увеличение числа онкологических процессов женских половых органов ведет к увеличению частоты лучевой терапии, следовательно, к росту числа лучевых урогенитальных свищей [17, 18].

Разные подходы в лечении и индивидуальность свищей у пациенток делают сложным разделение больных на группы, однако некоторые общие требования к лечению возможно отметить. Важно убедиться в отсутствии продолжения онкологического процесса. Необходимо отследить время возникновении свища после лучевой терапии, так как оперативное вмешательство возможно не ранее чем через год после обнаружения свища [19]. Малое количество ткани наибольшая проблема при пластике свища. В этих случаях операция по методу Марциуса является оптимальной для таких пациенток [20, 21]. Операция по методу Лацко оптимальна в случаях, когда имеет место высокий риск травматизации мочеиспускательного канала во время операции, а также в случаях, когда свищ находится близко к отверстию мочеточника [22]. Согласно нашему опыту закрытие свища возможно осуществить в несколько этапов, уменьшая размер свища и давая пациентке время для восстановления. При первичной операции только у 85% пациенток был полностью закрыт свищ. Последующие операции также приносили успех только у части пациенток. В нашей клинике успех был достигнут в 71% случаях. P. Hilton сообщал о 95% успешно проведенных первичных фистулопластик у пациенток с постлучевыми свищами или свищами, вызванными злокачественными новообразованиями [23].

ВЫВОДЫ

В настоящее время пациентки с постлучевыми свищами составляют значительную часть от всех больных с урогенитальными фистулами. Оперативное лечение данной группы больных часто затруднено. Значительное количество пациенток нуждаются в повторном оперативном вмешательстве вследствие рецидива свища. Повторные операции не снижают вероятность полного излечения, а общий процент успеха оперативного лечения все равно остается высоким.

ЛИТЕРАТУРА

1. Graham JB. Vaginal fistulas following radiotherapy. Surg Gynecol Obstet 1965(120):1019-30.

2. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Опыт лечения постлучевых мочеполовых свищей у женщин. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии 2016(2):67-70. [Loran O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Experience in the treatment of women genitourinary post-radiation fistula. Vestnik Dagestanskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii = Bulletin of the Dagestan State Medical Academy 2016(2):67-70. (In Russian)].

3. Grewal M, Pakzad MH, Hamid R, Ockrim JL, Greenwell TJ. The medium- to longterm functional outcomes of women who have had successful anatomical closure of vesicovaginal fistulae. Urol Ann 2019(11):347-51. https://doi.org/10.4103/UA.UA_56_18.

4. Lee D, Dillon BE, Lemack GE, Zimmern PE. Long-term functional outcomes following nonradiated vesicovaginal repair. J Urol 2014;191(1):120-4. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.07.004.

5. Pushkar DY, Dyakov VV, Kasyan GR. Management of radiation-induced vesicovaginal fistula. Eur Urol 2009;55(1):131-137. https://doi.org/10.1016/ j.eururo.2008.04.044.

6. Berthrong M. Pathologic changes secondary to radiation. World J Surg 1986(10):155–70. https://doi.org/10.1007/BF01658133.

7. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Ошибки и осложнения в урогинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017;384 с. [Pushkar D.Yu., Kasian G.R. Errors and complications in urogynecology. M .: GEOTAR-Media, 2017;384 p. (In Russian)].

8. Тихонова Л.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю., Григорьев Н.А. Систематический обзор современной русскоязычной литературы по урогенитальным свищам у женщин. Урология 2020;(6):137-141. [Tikhonova L.V., Kasyan G.R., Pushkar D.YU., Grigoriev N.A. systematic review of current russian-language literature on urogenital fistulas in women. Urologiya = Urologiia 2020(6):137-141. (In Russian)].

9. Pushkar DY, Dyakov VV, Kasyan GR. Management of radiation-induced vesicovaginal fistula. Eur Urol 2009;55(1):131-137. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.04.044.

10. Cortesse A, Colau A. Fistules vésicovaginales [Vesicovaginal fistula]. Ann Urol (Paris) 2004;38(2):52-66. (French)]. https://doi.org/10.1016/j.anuro.2004.01.001.

11. Martius H. Die operative Wiederherstellung der volkom- men fehlenden Harnrehre und des Schiessmuskels der- selben. Zentralbl Gynakol 1928(52):480-6.

12. Marina T, Lago V, Padilla P, Matute L, Domingo S. Vesicovaginal fistula repair by modified martius flap: a step-by-step surgical technique Video. Ann Surg Oncol 2021;28(2):1002-1006. https://doi.org/10.1245/s10434-020-09020-5.

13. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: genesis and therapy. Am J Surg 1942(58):211-28.

14. Kieserman-Shmokler C, Sammarco AG, English EM, Swenson CW, DeLancey JO. The Latzko: A high-value, versatile vesicovaginal fistula repair. Am J Obstet Gynecol 2019;221(2):160e1-160.e4. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.05.021.

15. Семирджанянц Э.Г., Петровский А.В., Фанштейн И.А., Нечушкин М.И., Автомонов Д.Е. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везиковагинальными свищами при раке шейки матки. Онкоурология 2013(4):66-70. [Semirdzhanyants E.G., Petrovsky A.V., Fanshtein I.A., Nechushkin M.I., Avtomonov D.E. Surgical rehabilitation in patients with postradiation vesicovaginal fistulas in cancer of the cervix uteri. Onkourologiya = Cancer Urology 2013(4):66-70. (In Russian)].

16. Maier U, Ehrenbock PM, Hofbauer J. Late urological complications and malignancies after curative radiotherapy for gynecological carcinomas: a retrospective analysis of 10,709 patients. J Urol 1997;158(3 Pt1):814–7. https://doi.org/10.1097/00005392-199709000-00033.

17. Hillary CJ, Osman NI, Hilton P, Chapple CR. The aetiology, treatment, and outcome of urogenital fistulae managed in well- and low-resourced countries: a systematic review. Eur Urol 2016;70(3):478-92. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.02.015.

18. Семирджанянц Э.Г., Петровский А.В., Фанштейн И.А., Нечушкин М.И., Геворкян В.С., Автомонов Д.Е. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректо-вагинальными свищами при раке шейки матки. Колопроктология 2013(4):13-17. [Semirdzhanjanc Je.G., Petrovskij A.V., Fanshtein I.A., Nechushkin M.I., Gevorkian V.S., Avtomonov D.E. Surgical correction of rectovaginal fistulas caused by radiotherapy for cervical cancer. Koloproktologiâ = Koloproktologia 2013(4):13-17. (In Russia)].

19. Drutz HP, Herschorn S, Diamant NE. Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery. New York: Springer; 2003;455-497.

20. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Мочеполовые свищи. РМЖ 2013(34). URL: https://www.rmj.ru/articles/biblioteka_patsienta_urologiya/ Mochepolovye_svischi/. [Pushkar D.Yu., Rasner P.I., Gvozdev M.Yu. Genitourinary fistulas. RMJ = RMJ 2013(34). URL: https://www.rmj.ru/articles/biblioteka_patsienta_urologiya/Mochepolovye_....

21. Chapple C, Turner-Warwick R. Vesico-vaginal fistula. BJU Int 2005;95(1):193-214. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2005.04531.x.

22. Liao CY, Tasi RS, Ding DC. Gynaecological surgery caused vesicovaginal fistula managed by Latzko operation. Taiwan J Obstet Gynecol 2012;51(3):359–362. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2012.07.007.

23. Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years. BJU Int 2012(110):102-10. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10630.x.