Проблемы хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями обсуждаются в течение более чем полувека. Первый собственный опыт одномоментного хирургического вмешательства на трех органах А.В. Вишневский опубликовал в 1932 г. Так, под местной анестезией за одну операцию, выполненную из единого люмбо-лапаротомного доступа, были удалены правая почка, желчный пузырь и правая половина толстой кишки в связи с пионефрозом, калькулезным холециститом и раком соответственно [1].
Развитие современной лапароскопической хирургии сводит к минимуму традиционных вмешательств. Кроме минимальной инвазивности и скорейшей реабилитации больных, одним из немаловажных преимуществ лапароскопического доступа является возможность выполнения симультанных операций, т.е. вмешательств, направленных на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний. Наибольший опыт подобных операций накоплен в абдоминальной хирургии и гинекологии [2, 3]. Тем не менее, все чаще появляются сообщения об эффективности симультанных операций и в урологической практике. Так, в 2009 г. Kamlesh M. с соавт. опубликовали данные ретроспективного анализа результатов лечения 32 пациентов, подвергнутых таким симультанным вмешательствам, как билатеральная адреналэктомия; адреналэктомия с иссечением кисты почки или холецистэктомией; нефрэктомия с холецистэктомией; пиелоили уретеролитотомия с иссечением кисты почки; билатеральная уретеролитотомия, а так же пиелопластика с одновременным протезированием пахового канала. Авторы пришли к следующему выводу: при правильном подборе пациентов, симультанные лапароскопические операции не сопровождаются увеличением количества осложнений и сроков стационарного пребывания больных [4].
Более того, с развитием роботической хирургии изменилась и сложность симультанных вмешательств. В некоторых клиниках успешно выполняются такие операции, как «Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия в комбинации с лапароскопической гемиколэктомией» или «Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия и нефруретерэктомия или резекция почки» [5-7].
Таким образом, при условии корректного выбора оперативного пособия отобранным пациентам, эффективность и безопасность симультанных операций в урологии не подлежит сомнению. Этого нельзя сказать о сочетанных операциях, т.е. вмешательствах, предпринятых одномоментно на одном органе по поводу независимых заболеваний.
Урологический центр НУЗ ДКБ на ст. Горький ОАО РЖД располагает опытом не только симультанных, но и сочетанных лапароскопических операций при различной патологии. Например, лапароскопическое иссечение кисты верхполюса и ампутация полюса почки по поводу кисты Bosniak I и опухоли соответственно или лапароскопическая пиелолитотомия, иссечение кисты и резекция нижнего полюса почки по поводу коралловидного камня, кисты Bosniak I верхнего и опухоли нижнего полюсов одной почки.
Обнаружить публикации об одновременном лапароскопическом удалении коралловидного конкремента лоханки в сочетании с резекцией почки по поводу опухоли, в доступной литературе не удалось. Последнее побудило поделиться собственным первым опытом подобного вмешательства.
Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Х., 62 лет, госпитализирована с жалобами на примесь крови в моче, тяжесть в поясничной области слева. При обследовании, данными УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) верифицированы коралловидный неф-ролитиаз К4 и опухоль до 4-8 см нижнего полюса левой почки (рис. 1 и 2), а так же киста правой почки Bosniak I. По результатам анализа клинической картины развития заболевания, жалоб больной, данных анамнеза и физикального исследования, поставлен клинический диагноз: «Рак левой почки сT1N0M0. Мочекаменная болезнь, коралловидный камень К4 левой почки. Макрогематурия. Хронический пиелонефрит; паранефрит. Киста правой почки Bosniak I. Артериальная гипертония II, ст 2, риск 4, НКо. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, компенсированный. Ожирение III ст.». В связи с изложенным, 20.06.2013 г. выполнена операция «Лапароскопическая резекция левой почки с опухолью; пиелолитотомия, нефростомия и внутреннее стентирование слева».
Техника операции. Положение больной «на спине». Оптический троакар в умбиликальной области. После ревизии брюшной полости операционный стол переведен в положение Фовлера (100) и на «здоровую» сторону (300). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Ободочная кишка широко мобилизована медиально. Осуществлен доступ к абдоминальной аорте, а затем к сосудистой ножке почки. Из анатомических особенностей: выраженный паранефрит; артериальное кровоснабжение левой почки осуществляется двумя независимыми артериями. Обе артерии выделены на протяжении и фиксированы в турникете. На границе верхней и средней трети выделен левый мочеточник; осуществлен доступ к лоханке. Последняя мобилизована со всех сторон. «V»образная пиелотомия. Удалены лоханочная часть конкремента с отрогами верхних и средних групп чашечек; фрагмент коралловидного камня в нижней группе удален частично (рис. 3). Антеградно установлен внутренний стент; ретроградная нефростомия через среднюю чашечку. Конкремент помещен контейнер. Мобилизован нижний полюс левой почки в фасции Герота. На фоне тепловой ишемии, продолжавшейся 22 мин., произведена резекция нижнего полюса почки вместе с жировой клетчаткой, покрывавшей опухоль, и резидуальными фрагментами камня нижних групп чашечек (рис. 4). Герметичность чашечно-лоханочной системы восстановлена интракорпоральным швом. Непрерывный шов паренхимы над гемостатической пластиной Surgicel, лоханка ушита отдельными узловыми швами. Страховой дренаж к зоне вмешательства проведен через прокол в подвздошной области. Камень и препарат удалены в контейнерах через расширенную рану троакара. Десуффляция. Шов ран.
Рис. 1. МСКТ органов брюшной полости. Коралловидный конкремент левой почки с признаками паранефрита; опухоль нижнего полюса левой почки до 4 см
Рис. 2. МСКТ органов брюшной полости. Коралловидный конкремент левой почки; опухоль нижнего полюса левой почки до 4 см. Пунктиром отмечен необходимый уровень резекции
Рис. 3. Извлечение коралловидного камня через «V»образный пиелотомный доступ
Рис.4. Ампутация нижнего полюса левой почки вместе с опухолью и фрагментами конкремента в нижних чашечках
Рис.5. Нижний полюс левой почки с опухолью диаметром до 4 см; резекция в пределах здоровых тканей
При макроскопическом осмотре препарата: нижний полюс левой почки с опухолью диаметром до 4 см; резекция в пределах здоровых тканей (рис. 5); фрагменты коралловидного камня.
Рис. 6. Сонограмма оперированной почки спустя месяц. Стрелкой указана зона резекции
Продолжительность операции 240 минут. Кровопотеря до 400 мл. Пациентка активизирована в первые сутки. Страховой дренаж удален на третий день. Проводилась антибактериальная и посиндромная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. Потребности в наркотических анальгетиках не было. После антеградной пиелографии, выполненной на пятые сутки, удалена нефростома. Пациентка подготовлена к выписке на седьмой послеоперационный день. Гистологическое заключение № 8380/91 почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант, G2; удаление в пределах здоровых тканей.
Контрольный осмотр через месяц. Внутренний стент удален. Пациентка ведет обычный образ жизни, жалоб не предъявляет. По данным УЗИ конкрементов нет, нарушений уродинамики не выявлено; зона резекции без особенностей (рис. 6).
ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность и безопасность лапароскопических технологий позволили Европейской ассоциации урологов рекомендовать их в качестве стандарта лечения опухолей почки. В свою очередь, наиболее эффективными методами лечения коралловидного нефролитиаза признаны перкутанная контактная нефролитолитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия [8]. Однако в случае поражения одной почки и опухолью и нефролитиазом применение последних не представляется возможным. В приведенном клиническом наблюдении сочетание лапароскопической пиелолитотомии и резекции почки позволило за одну операцию избавить пациентку от двух самостоятельных заболеваний.
Таким образом, первый собственный опыт сочетанных лапароскопических операций продемонстрировал перспективность, а так же эффективность и безопасность. В некоторых случаях подобные вмешательства могут рассматриваться как альтернативный метод лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский А.В. Собрание трудов.М., 1951.Т.4. С. 231.
2. Гордеев С.А., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А. Комбинированные вмешательства в лапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. 1998. №1. С. 14.
3. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 168 с.
4. Maurya K, Sivanandam SE, Sukumar S, Bhat S, Kumar G, Nair Concomitant laparoscopic urological procedures: Does it contribute to morbidity? // J Minim Access Surg. 2009. Vol. 5, N 3. P. 67–71.
5.Lavery HJ, Patel SA, Chin E, Samadi DB. Combined Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy and Laparoscopic Hemicolectomy.// JSLS. 2011. Vol. 15, N 4. P. 550–554.
6. Patel MN, Eun D, Menon M, Rogers CG. Combined robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy and radical prostatectomy.// JSLS. 2009. Vol. 13, N 2. P. 229–232.
7. Finley DS, Melamud O, Ornstein DK. Combined robot-assisted laparoscopic nephroureterectomy and radical prostatectomy.// J Endourol. 2007. Vol. 21, N 4. P. 411–414.
8. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. [Отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай]. М.: ООО «АБВ-пресс», 2010.1031 с.
