ВВЕДЕНИЕ

Обструкция верхних мочевых путей (ВМП) остается социально значимой проблемой современной урологии в силу своей частой встречаемости и инициации серьезных патогенетических последствий, таких как почечная недостаточность и инфекционные осложнения [1-4].

Основными причинами, приводящими к развитию этого патологического состояния, являются мочекаменная болезнь, онкоурологическая и онкогинекологическая патология, которые имеют значительный удельный вес в структуре современной соматической заболеваемости. Более того, острая и хроническая обструкция верхних мочевых путей является их наиболее частым осложнением [5-13]. В названной категории случаев дренирование верхних мочевых путей является обязательным и безальтернативным компонентом комплексного лечения указанного патологического состояния [14].

В настоящее время с целью дренирования используются чрескожная пункционная нефротостомия, внутреннее стентирование и катетеризация мочеточника [15-16]. Данные способы в значительной степени разрешают описываемую проблему, но выбор практикующим урологом оптимального для конкретной клинической ситуации метода дренирования часто бывает затруднен, т.к. не один из них не является «эталонным» в силу наличия у каждого из них как преимуществ, так и недостатков [14-22]. Существует гипотеза о том, что альтернативные способы дренирования верхних мочевых путей неодинаково влияют на разрешение их обструкции, что проявляется в различной эффективности коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек [15-16].

Таким образом, в силу патогенетических особенностей обструкции ВМП эффективность коррекции дилатации ЧЛС следует считать одним из основополагающих критериев выбора оптимального способа их дренирования. Однако различия указанных способов дренирования ВМП в отношении коррекции дилатации ЧЛС изучены недостаточно, что порождает серьезное затруднение в выборе оптимального из них. Более того, следует отметить, что до настоящего времени систематизированных статистически подтвержденных исследований в данном направлении недостаточно, что доказывает высокий уровень актуальности рассматриваемой проблемы. Соответственно, настоящее исследование способно явиться важным этапом на пути к ее решению.

Цель исследования. Сравнить эффективность дренирования верхних мочевых путей с целью коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы в условиях применения трех альтернативных способов – чрескожной пункционной нефростомии, внутреннего стентирования и катетеризации мочеточника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 300 человек, соответствовавших модели пациента: «диагноз: мочекаменная болезнь, онкоурологическая, онкогинекологическая патология, сопровождающаяся обструкцией верхних мочевых путей, возраст 30-80 лет».

Критерии включения в исследование:

1. соответствие пациента указанной модели;
2. обструкция верхних мочевых путей, подтвержденная ультразвуковым исследованием (УЗИ) и рентгенографически;
3. информированное согласие пациента на лечение. Критерии исключения из исследования: несовпадение по любому из критериев включения.

В зависимости от примененного метода дренирования верхних мочеводящих путей пациенты были разделены на 3 группы:

• группа 1 (n1 = 100 чел.) – с применением стентирования мочеточника;
• группа 2 (n2 = 100 чел.) – с применением катетеризации мочеточника;
• группа 3 (n3 = 100 чел.) – с применением чрескожной пункционной нефростомии.

Стандартизация групп была достигнута за счет обеспечения идентичного внутригруппового распределения участников исследования по возрастной, гендерной и нозологической принадлежности, характеру течения обструкции, проведенному лечению (помимо дренирования верхних мочевых путей).

Для выявления первичных данных о наличии дилатации ЧЛС и степени ее выраженности использовались: 1) аппарат-УЗ-сканер «Philips «Affiniti-70»» (Koninklijke Philips N.V., Нидерланды) с УЗИ-датчиком с частотой 3,5- 5,0 МГц в режиме «Renes» с индивидуальной коррекцией частоты кадров (использовалась частота в зависимости от комплекции пациента – по принципу «чем более астенического телосложения пациент, тем большая используемая частота»); гель для УЗИ «Медиагель» («ГельтекТМ», Москва, Россия) средней вязкости на гидрофильной основе; 2) аппарат цифровой рентгенографии – Комплекс урологический «Уромедикс-Амико» («Амико», Москва, Россия) и официнальные препараты 76%-го раствора натрия амидотриозата («Урографин», «Верографин», «Тразограф», «Новатриозат»).

На основании полученных данных о дилатации ЧЛС оценивались следующие основные показатели:

1. число пациентов с дилатацией ЧЛС,
2. число пациентов с полным устранением дилатации ЧЛС,
3. число пациентов с неполным устранением дилатации ЧЛС,
4. сроки (скорость) нормализации размеров ЧЛС,
5. необходимая длительность госпитализации.

Контрольными точками (этапами) наблюдения явились:

• «начало периода наблюдения» = «непосредственно перед дренированием» = «исходные данные»;
• «основной промежуточный контроль» – соответствует 3-м суткам периода наблюдения после дренирования; на этом этапе у части пациентов происходит нормализация нарушенных показателей; данный этап позволяет в «срезовом режиме» сравнить эффективность нормализации показателей при использовании различных вариантов дренирования до наступления времени, когда подобное сравнение может быть уже невозможно;
• «окончание стандартизированного периода наблюдения» – соответствует времени выписки пациента (составляет 14 сутки после дренирования).

Также производилась оценка сроков нормализации исследуемых показателей.

Для статистического анализа результатов исследования были применены следующие методы: определение относительных величин, расчет вариационных статистик абсолютных величин оцениваемых показателей, оценка характера распределения случайной величины (оцениваемых показателей) с помощью W-критерия Шапиро-Уилка, оценка статистической значимости межгрупповых различий с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок и его адаптации для одновременного сравнения трех групп – параметрического однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (при этом гипотеза о равенстве дисперсий проверялась с помощью теста Левена, апостериорное сравнение групп – с помощью критерия Шеффе), минимальный принятый уровень статистической значимости межгрупповых различий p<0,05 [23].

Комплексное исследование частных показателей «количество пациентов с устраненной дилатацией ЧЛС» и «скорость нормализации размеров ЧЛС» позволило построить «интегральный показатель эффективности дренирования ВМП в аспекте коррекции дилатации ЧЛС», который был использован для рейтингового сопоставления изучаемых способов между собой. С этой целью был использован метод суммы мест по М.И. Баканову и А.Д. Шеремету [24]. В этой методике как по частным, так и по интегральному показателю наилучшему значению среди сравниваемых групп (способов) присваивается «место 1», наихудшему значению – «место 3».

Статистическая обработка полученных данных производилась в автоматизированном режиме посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® XP Professional Service Pack 3 версия 5.1. и стандартных пакетов прикладных программ MS Excel XP и StatSoft Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех сравниваемых группах исходное наличие дилатации имели по 100% пациентов, поскольку это являлось критерием включения в исследование.

В каждой из рассматриваемых групп усугубления имеющейся дилатации ЧЛС или развития новой после разрешения исходной не имело место ни у одного из пациентов (табл. 1, рис. 1)

Таблица 1. Показатели дилатации чашечно-лоханочной системы в условиях применения сравниваемых способов дренирования верхних мочевых путей
Table 1. Features of calyx-pelvis system dilatation in compared methods of drainage of the upper urinary tract

Рис. 1. Тренды относительного количества пациентов с дилатацией ЧЛС в сравниваемых группах
Fig. 1. Trends in the relative number of patients with dilatation of the PCS in the compared groups

Тренды относительного количества пациентов с дилатацией ЧЛС в сравниваемых группах приведены на рисунке 1.

В течение периода лечения нормализация показателя наблюдались у следующего количества пациентов:

• в условиях применения стентирования мочеточника: 82%;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 67%;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 92% (табл. 1., рис. 1.).

При этом сроки нормализации показателя составили (табл. 1.):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 1,5 ± 0,02 (от 1 до 2) сут.;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 1,5 ± 0,01 (от 1 до 2) сут.;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 0,04 ± 0,003 сут. (от моментального восстановления нормальных размеров ЧЛС до 1 сут., у большинства пациентов восстановление наблюдалось непосредственно на операционном столе).

Соответственно, на момент выписки относительное количество пациентов с неполностью разрешившимися симптомами составило (табл. 1., рис. 1.):

• в условиях применения стентирования мочеточника: 18%;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 33%;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 8%.

Приведенные выше эмпирические данные позволили осуществить комплексную рейтинговую сравнительную оценку частных и интегральных показателей состояния ЧЛС в условиях применения сравниваемых способов дренирования ВМП, результаты которой приведены в таблице 2.

Таблица 2. Рейтинговая оценка сравнительной эффективности изучаемых способов дренирования верхних мочевых путей в аспекте коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы
Table 2. Rating evaluation of the comparative effectiveness of the studied methods of upper urinary tract drainage in the aspect of correction of dilatation of the calyx-pelvis system

В свою очередь, значения показателя необходимой длительности госпитализации составили:

• в условиях применения стентирования мочеточника: 8,6 ± 1,96 (от 7 до 10) суток;
• в условиях применения катетеризации мочеточника: 10,6 ± 1,97 (от 9 до 12) суток;
• в условиях применения чрескожной пункционной нефростомии: 9,6 ± 1,95 (от 6 до 11) суток (р<0,05 во всех случаях межгрупповых сравнений).

ОБСУЖДЕНИЕ

Через 3 суток после начала дренирования количество пациентов с разрешившейся дилатацией ЧЛС в случае использования внутреннего стентирования мочеточника, катетеризации мочеточника и чрескожной пункционной нефростомии составило 58%, 49%, и 64% соответственно. При этом рейтинг способов дренирования по этому частному показателю «выстраивается» как: «нефростомия (1-е место) > стентирование (2-е место) > катетеризация (3-е место)». Помимо этого, на момент выписки между сравниваемыми способами эти различия в еще большей степени усиливаются. Это убедительно доказывается тем, что относительное количество пациентов с неразрешившейся дилатацией ЧЛС на финальном этапе наблюдения составило: при использовании катетеризации мочеточника – 33%, внутреннего стентирования мочеточника – 18%, чрескожной пункционной нефростомии – только 8%.

На основании того, что по итогам исследования сроки нормализации состояния чашечно-лоханочной системы составляют при использовании нефростомии – 0,004 ± 0,003 суток, стентирования мочеточника – 1,5 ± 0,02 суток, катетеризации мочеточника – 1,5 ± 0,01 суток, следует констатировать, что по этому частному показателю нефростомия имеет выраженные статистические отличия в лучшую сторону по сравнению со стентированием и катетеризацией мочеточника (р<0,05 в обоих случаях межгрупповых сравнений), между стентированием и катетеризацией мочеточника, напротив, статистически значимых различий не существует (р>0,05).

Соответственно, рейтинг способов по этому частному показателю «выстраивается» в виде: «нефростомия (1-е место) > стентирование (2-е место) = катетеризация (2-е место)». Также необходимо отметить, что нефростомия показывает наилучший результат еще и потому, что в случае ее применения нормализация ЧЛС часто происходит уже непосредственно в операционной.

При интегрированной оценке обоих основных частных показателей («количество пациентов с устраненной дилатацией ЧЛС» и «скорость нормализации размеров чашечно-лоханочной системы») у сравниваемых способов дренирования ВМП их «суммарный рейтинг» выглядит как: «нефростомия (1-е место) > стентирование (2-е место) > катетеризация (3-е место)».

Аналогичные различия между сравниваемыми способами по показателю необходимой длительности госпитализации – «нефростомия (1-е место) > стентирование (2-е место) > катетеризация (3-е место)», по-видимому, обусловлены тем, что при их использовании имеет место неодинаковый уровень воздействия на параметры восстановления и экспрессии функционального состояния почек и ВМП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обструкция верхних мочевых путей сохраняет высокий уровень медико-социальной значимости. Их дренирование продолжает представлять обязательный и безальтернативный компонент комплексного лечения данного жизнеопасного патологического состояния. Наиболее часто с этой целью используются чрескожная пункционная нефростомия, внутреннее стентирование и катетеризация мочеточника. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. За счет этого выбор оптимального способа (в конкретных клинических ситуациях) и даже критериев этого выбора часто бывает затруднен. Учитывая патогенетическую и патоморфологическую специфику состояния обструкции верхних мочевых путей, в качестве одного из главных критериев выбора способа дренирования целесообразно учитывать эффективность коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы. Однако на этапе предварительного анализа проблемы было установлено, что систематизированных статистически подтвержденных исследований, в которых производится сопоставительный анализ эффективности дренирования верхних мочевых путей по показателям коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы между тремя способами, а именно – чрескожной пункционной нефростомией, внутренним стентированием и катетеризацией мочеточника, недостаточно.

С целью разрешения выявленной проблемы выполнено настоящее исследование. Оно основано на комплексном учете основных параметров коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы – количества пациентов с полностью устраненной дилатацией в группе и быстроты нормализации этого показателя у конкретного пациента. Результаты исследования убедительно показали, что наиболее оптимальные результаты показывает чрескожная пункционная нефростомия, а наименее оптимальные – катетеризация мочеточника. Внутреннее стентирование мочеточника в данном аспекте занимает «промежуточное положение». Следовательно, ориентируясь на показатели эффективности коррекции дилатации чашечно-лоханочной системы, во многих клинических случаях в качестве способа дренирования верхних мочевых путей следует рекомендовать чрескожную пункционную нефростомию.

К таким рекомендуемым случаям следует отнести клинические ситуации, соответствующие следующим двум критериям: 1) в условиях конкретной создавшейся обструкции быстрота устранения дилатации чашечно-лоханочной системы имеет более важное значение, чем иные возможные преимущества урологических вмешательств (малоинвазивность, эргономичность и т.д.); 2) при этом отсутствуют противопоказания к чрескожной пункционной нефростомии.

Таким образом, полученные в исследовании результаты следует использовать при обосновании выбора способа дренирования верхних мочевых путей в надлежащих ситуациях и рекомендовать к внедрению в практику здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шатылко Т.В., Трощановский К.В. Микробиологическая флора в урологических отделениях. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2014; 4(4): 419. [Shatylko T.V., Troshchanovskii K.V. Microbiological flora in urological departments. Biulleten meditsinskikh internet-konferentsii = Bulletin of medical Internet conferences. (In Russian)].
2. Batura D., Haylock-Vize P., Naji Y., Tennant R., Fawcett K. Management of iatrogenic urinothorax following ultrasound guided percutaneous nephrostomy. J Radiol Case Re.p 2014;8(1):34-40. https://doi.ogr/10.3941/jrcr.v8i1.1424.
3. Zhang Z., Wang X., Chen D., Peng N., Chen J., Wang Q. et al. Minimally invasive management of acute ureteral obstruction and severe infection caused by upper urinary tract calculi. J X-ray Sci Technol 2020;28(1):125-135. https://doi.org/10.3233/XST-190576.
4. Tibana T.K., Grubert R.M., Santos R.F.T., Fornazari V.A.V., Domingos A.A., Reis W.T., et al. Percutaneous nephrostomy versus antegrade double-J stent placement in the treatment of malignant obstructive uropathy: a cost-effectiveness analysis from the perspective of the Brazilian public health care system. Radiol Bras 2019; 52(5):305-311. https://doi.org/10.1590/0100-3984.2018.0127.
5. Shoshany O., Erlich T., Golan S., Kleinmann N., Baniel J., Rosenzweig B., et al. Ureteric stent versus percutaneous nephrostomy for acute ureteral obstruction – clinical outcome and quality of life: a bi-center prospective study. Endourol 2019; 19(1):79 https://doi.org/10.1186/s12894-019-0510-4.
6. de Sousa Morais N., Pereira J.P., Mota P., Carvalho-Dias E., Torres J.N., Lima E. Percutaneous nephrostomy vs ureteral stent for hydronephrosis secondary to ureteric calculi: impact on spontaneous stone passage and health-related quality of life-a prospective study. Urolithiasis 2019; 47(6): 567-573. https://doi.org/10.1007/s00240-018-1078-2.
7. New F., Deverill S., Somani B.K. Role of percutaneous nephrostomy in end of life prostate cancer patients: a systematic review of the literature. Cent European J Urol 2018; 71(4):404-409. https://doi.org/10.5173/ceju.2018.1780.
8. Chan S., Robinson A.C., Johnson R.J. Percutaneous nephrostomy: its value in obstructive uropathy complicating carcinoma of cervix uterus. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1990; 2(3):156-158. https://doi.org/10.1016/s0936-6555(05)80150-5.
9. Dagrosa L., Moses R., Pais V.M. Jr. Incidence and implications of silent hydronephrosis following percutaneous nephrolithotomy. Clin Nephrol 2017; (1):29-32. https://doi: 10.5414/CN108926.
10. Pavlovic K., Lange D., Chew B.H. Stents for malignant ureteral obstruction. Asian J Urol – 2016; 3(3):142-149. https://doi: 10.1016/j.ajur.2016.04.002.
11. Perri Т., Meller E., Ben-Baruch G., Inbar Y., Apter S., Heyman L. et al. Palliative urinary diversion in patients with malignant ureteric obstruction due to gynaecological cancer. B.M.J. Support Palliat Care [serial online] 2019 [cited: 2020 Oct 4] 24. Available from: https://www.researchgate.net/publication/332647703.
12. Piper С., Porres D., Pfister D., Heidenreich A. The role of palliative surgery in castrationresistant prostate cancer. Curr Opin Support Palliat Care 2014;8(3):250-257. https://doi.org/10.1097/SPC.0000000000000078.
13. Tae B.S., Ku J.H. Which is better in patients with hydronephrosis before radical cystectomy-percutaneous nephrostomy versus internal ureteral stents. Transl Androl Urol 2017;6(6):1195-1197. https://doi.org/10.21037/tau.2017.10.08.
14. Misra S., Coker C., Richenberg J. Percutaneous nephrostomy for ureteric obstruction due to advanced pelvic malignancy: have we got the balance right? Int Urol Nephrol 2013; 45(3):627-632. https://doi.org/ 10.1007/s11255-013-0458-3.
15. Белый Л.Е. Неотложная урология: руководство для врачей. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011; 472 с. [Belyi L.E. Emergency urology: a guide for doctors. Moscow: Medical Information Agency, LLC», 2011. 472 p. (In Russian)].
16. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации. Москва:«Оверлей», 2007; 296 с. [Dzeranov N.K., Lopatkin N.A. Urolithiasis: clinical recommendations. Moscow: Publishing house «Overlay», 2007. 296 p. (In Russian)].
17. Дорончук Д.Н., Ширшов В.Н. Мочекаменная болезнь: принципы дренирования. Москва: «Веди», 2013; 152 с. [Doronchuk D.N., Shirshov V.N. Urolithiasis: principles of drainage. Moscow: Publishing house «Vedi», 2013; 152 p. (In Russian)].
18. Имамвердиев С.Б., Талыбов Т.А., Мамедов Р.Н. Особенности дренирования верхних мочевых путей при хирургическом лечении больных коралловидным и множественным нефролитиазом. Клиническая медицина 2014;(1):45-49. [Imamverdiev S.B., Talybov T.A., Mamedov R.N. Features of upper urinary tract drainage in the surgical treatment of patients with coralloid and multiple nephrolithiasis. Klinicheskaia meditsina = Clinical Medicine 2014;(1): 45-49. (In Russian)].
19. Hsu L., Li H., Pucheril D., Hansen M., Littleton R., Peabody J., Sammon J. Use of percutaneous nephrostomy and ureteral stenting in management of ureteral obstruction. World J Nephrol 2016;5(2):172-181. https://doi.org/ 10.5527/wjn.v5.i2.172.
20. Chen Y., Feng J., Yue Y., Zhao Z., Deng T., Wu W., Zeng G. Externalized ureteral catheter versus double-j stent in tubeless percutaneous nephrolithotomy for upper urinary stones: a systematic review and meta-analysis. J Endourol 2018; 32(7):581-588. https://doi.org/10.1089/end.2018.0066.
21. Sountoulides P., Mykoniatis I., Dimasis N. Palliative management of malignant upper urinary tract obstruction. Hippokratia 2014;.18(4):292-927.
22. Zhao P.T., Hoenig D.M., Smith A.D., Okeke Z. A randomized controlled comparison of nephrostomy drainage vs ureteral stent following percutaneous nephrolithotomy using the Wisconsin stone QOL. J Endourol 2016;30(12):1275-1284. https://doi.org/10.1089/end.2016.0235.
23. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: «МедиаСфера», 2000. 312 с. [Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data: application of the STATISTICA software package. Moscow: Publishing house «MediaSfera»», 2000; 312 p. (In Russian)].
24. Баканов М.И., Шеремет А.Д. Теория экономического анализа. Москва «Финансы и статистика», 2001; 416 с. [Bakanov M.I., Sheremet A.D. Theory of economic analysis. Moscow: Publishing house «Finansy i statistika», 2001; 416 p. (In Russian)].