Радикальная простатэктомия (РПЭ) и брахитерапия (БТ) относятся к основным методам лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ). К настоящему времени не проведено рандомизированных исследований, посвященных сравнению результатов лечения больных этими методами. По результатам нерандомизированных сравнительных исследований между данными методами значимых различий по 5и 10-летней безрецидивной выживаемости больных не выявлено [1, 2]. При изучении качества жизни пациентов после применения РПЭ и БТ получены противоречивые данные. Так, ряд исследователей [3, 4] при сопоставлении результатов этих вмешательств выявили, что показатель качества жизни больных выше при выполнении БТ. И.В. Чернышев и соавт. [5], наоборот, сообщили, что качество жизни пациентов было лучше после РПЭ.

С учетом вышеуказанных обстоятельств выявлению преимуществ одного из методов может помочь проведение анализа эффективности примененного лечения.

Эффективностью медицинской услуги считают степень достижения конкретных результатов (достигнутый уровень здоровья пациента) при определенных уровнях материальных, трудовых и финансовых затрат. В основе анализа эффективности лежит сопоставление затрат и полученных результатов. Экономический анализ позволяет соотносить различные медицинские услуги, направленные на качественно однородный результат, но полученный с различной эффективностью [6]. Предпосылками для выполнения такого рода исследования являются еще и сведения о том, что расходы здравоохранения на оказание медицинской помощи больным РПЖ очень велики вследствие широкой распространенности и высоких темпов роста заболевания.

В Российской Федерации в структуре онкологических заболеваний мужского населения РПЖ занимает третье место, а по темпам прироста за период с 1998 по 2008 гг. первое место [7]. Кроме того, в мировой литературе крайне мало исследований, посвященных изучению клинико-экономических аспектов применения РПЭ и БТ. Вопрос о том, БТ или РПЭ является более эффективным с экономической точки зрения методом, остается открытым. Так, M.M. Gianino et al. [8] после проведения систематического обзора литературы по базам данных MEDLINE, EMBASE, DARE и INAHTA не получили убедительных доказательств, указывающих на экономическую выгоду одного метода лечения относительно другого.

Таким образом, недостаточное изучение экономических аспектов лечения больных РПЖ с помощью РПЭ и БТ побудило нас к проведению клинико-экономического анализа результатов данных методов лечения.

Материалы и методы

Исследование основано на ретроспективной оценке материалов обследования и лечения 300 больных РПЖ в НИИ урологии в период с 2000 по 2010 годы. Из них у 130 пациентов была выполнена позадилонная РПЭ с билатеральной тазовой лимфаденэктомией, а у 170 пациентов БТ с имплантацией йода-125(1251). У 25,4% больных до РПЭ и 52,4% больных до БТ проводилась неоадъювантная гормональная терапия.

Диагноз морфологически верифицировали с помощью трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Для установления стадии заболевания на дооперационном этапе использовалась классификация TNM 6-го издания (2002).

Медиана продолжительности наблюдения пациентов после РПЭ была равна 53 мес. (16-122 мес.), после БТ 54 мес. (15-124 мес.).

После РПЭ уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, а в дальнейшем каждые 6 месяцев. Такой кратности обследования придерживались в случаях, когда показатель ПСА составлял менее 0,2 нг/мл. Если уровень ПСА превышал 0,2 нг/мл, то тест проводили каждые 3 месяца. Биохимический рецидив после РПЭ определяли как стойкое (в двух и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл. После БТ уровень ПСА определяли с той же кратностью. Биохимический рецидив определялся как удвоение показателя ПСА после его стабилизации при трех последовательных измерениях.

Для оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили те наблюдения, где по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования одной и более прокладок.

Учету подлежали все прямые затраты, которые были понесены в процессе подготовки и выполнения оперативного лечения: расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения. Из методов предоперационной подготовки учитывались выполненные как на догоспитальном этапе, так и во время прохождения стационарного лечения, все лабораторные и гистологические исследования, методы лучевой диагностики, проведенные непосредственно с целью диагностики и стадирования РПЖ (уровень ПСА, биопсия простаты, ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия или рентгенография костей скелета, рентгенография органов грудной клетки). Результаты методов рутинного общеклинического предоперационного обследования, выполненные до госпитализации, учитывались только в том случае, если срок давности их выполнения не превышал 10 дней и аналогичные исследования в стационаре повторно не выполнялись.

Из непрямых косвенных затрат стационарного этапа лечения учитывались расходы на оплату листков нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства внутреннего валового продукта (ВВП). Они были рассчитаны исходя из данных Госкомстата РФ, согласно которым начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России в 2009 году составляла 17 832, 20 руб., производство ВВП в 2009 году 39100,7 млрд. руб., а экономически активное население 75 892 тысячи человек [9].

Стоимость лекарственных средств определяли по оптовым ценам дистрибьюторов, указанным на сайте www.sf.ru [10]. Стоимость койкодня соответствовала нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811 она составляла 1380,6 рублей [11]. Цены на лабораторные, гистологические и радиологические исследования определены по тарифам на платные услуги в НИИ урологии, которые представлены на сайте www.uro.ru [12]. Такой выбор обусловлен тем, что на данные виды исследований не существуют единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования (ОМС). Стоимость компонентов крови, радиоактивных источников и других расходных материалов указана по прейскурантам производителей и поставщиков, которые приведены на различных сайтах [13-17].

Клинико-экономический анализ результатов лечения проводился с помощью двух методов: анализа «затраты-эффективность» и анализа «затраты-полезность». При анализе «затраты-эффективность» производилась сравнительная оценка соотношения затрат и результатов РПЭ и БТ, а в качестве единицы измерения результатов использовали показатель безрецидивной выживаемости больных. При анализе «затраты-полезность» качество жизни пациентов после лечения оценивали с помощью опросника EQ-5D.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным предоперационного обследования все больные были представлены локализованными стадиями - сТ1ЬП0М0 - cT2cN0M0. Параметры клинического обследования больных перед выполнением РПЭ и БТ приведены в таблице 1.

Данные таблицы показывают, что обе группы больных обладают примерно одинаковыми характеристиками. Пациенты, которым выполнялась БТ, имели меньший объем предстательной железы, лучшие показатели скорости мочеиспускания и более низкие стадии РПЖ по системе TNM. Эти обстоятельства могут быть следствием более тщательного отбора пациентов для БТ, так как указанные параметры являются более благоприятными условиями для проведения данного варианта лечения.

Сравнение указанных методов лечения по периоперационным показателям показало существенное преимущество БТ перед РПЭ - это и краткие сроки госпитализации, и непродолжительное время оперативного вмешательства и послеоперационного дренирования мочевого пузыря, и отсутствие кровопотери с необходимостью в гемотрансфузии. Медианы интра- и послеоперационных показателей лечения больных методами РПЭ и БТ представлены в таблице 2.

отмечались в период стационарного лечения пациентов, описана в таблице 3. Так как у одного больного могло иметь место несколько осложнений, сумма частот видов осложнений превышает величину вышеприведенной частоты всех осложнений. В список осложнений включены те случаи, которые приводили к дополнительным затратам - обследованию или лечению.

Высокая частота осложнений после РПЭ является следствием распространенности среди прооперированных пациентов случаев интраоперационной кровопотери. К случаям интраоперационного кровотечения отнесены наблюдения, где объем кровопотери превышал 750 мл. Структура всех осложнений после РПЭ и БТ, которые

Таблица 1. Предоперационные параметры обследования больных

Таблица 2. Периоперационные показатели лечения больных

Поэтому часто встречаемые различные ирритативные и обструк- тивные симптомы без острой задержки мочи после выполнения БТ в приведенной таблице имеют небольшую частоту, так как они учитывались только при необходимости проведения какого-либо варианта консервативного лечения. К учетным случаям лимфоцеле мы отнесли только те его проявления, которые служили показаниями для пункции или назначения консервативной терапии. Из неурологических побочных эффектов выделены те формы, которые приводили к различным затратам (консультация или вызов профильных специалистов, дополнительное лечение и обследование).

Таблица 3. Частота интра- и послеоперационных осложнений после РПЭ и БТ (в %)

Таблица 4. Функциональные результаты после выполнения РПЭ и БТ

Таблица 5. Онкологические результаты после РПЭ и БТ

Изучение функциональных результатов после проведенных вмешательств выявило, что сексуальная функция пациентов после лечения значительно лучше в когорте больных после БТ. По другим сравниваемым признакам применение БТ не приводило к достоверно лучшим результатам. Все числовые характеристики функциональных параметров указаны в таблице 4.

Полученные нами интра- и послеоперационные результаты не отличаются от данных, опубликованных в мировой литературе. Так, массивное кровотечение в ходе операции, по данным разных авторов, возникает от 0 до 67% случаев, а средний объем кровопотери колеблется от 385 до 1550 мл [18].

Что касается функциональных результатов операций, то наши данные укладываются в диапазон значений, указанных другими исследователями. Так, по данным разных авторов, после выполнения РПЭ эректильная дисфункция имела место у 14-90% пациентов, недержание мочи - у 6-42% больных и стриктура анастомоза - в 1-20% случаев [18]. Частота возникновения стриктуры уретры после БТ составляла 3,3-12%, эректильная дисфункция наблюдалась от 6% до 53%, а показатель частоты развития недержания мочи в различных сериях составлял от 0 до 40%, хотя редко превышал 10% [19, 20].

Показатели безрецидивной выживаемости пациентов после РПЭ и БТ имели практически одинаковые величины (таблица 5).

Отмеченные нами результаты безрецидивной выживаемости больных после РПЭ и БТ сопоставимы с опубликованными данными других работ. По онкологическим результатам у всей когорты прооперированных больных РПЭ и БТ практически не различаются, а 5 и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляют 71-93% и 65-85% соответственно [18, 20-22].

При исследовании качества жизни после оперативных вмешательств с помощью опросника EQ-5D пациенты оценивали свое состояние по условной шкале от 1,00 (полное здоровье) до 0,00 (бессознательное состояние). Было определено, что качество жизни больных после обеих операций было идентичным и составило в среднем 0,7.

Для сопоставления с полученными результатами лечения были рассчитаны все прямые затраты на одного больного, понесенные при подготовке и выполнении указанных оперативных вмешательств. Затраты были разделены на основные статьи расходов (таблица 6).

Кроме того были рассчитаны непрямые косвенные затраты на одного пациента, связанные с выполнением РПЭ и БТ. Они приведены в таблице 7.

Таким образом, суммарные расходы на лечение одного пациента раком простаты с помощью РПЭ составили 166 675,29 руб., при применении БТ - 605 094,06 руб. (< 0,0001).

Таблица 6. Прямые затраты при выполнении РПЭ и БТ (в рублях)

Если сравнить наши показатели с результатами аналогичных работ, то близкие величины затрат получены при использовании РПЭ. По данным немногих исследований, где проводился сравнительный анализ экономических затрат при различных вариантах РПЭ, расходы при выполнении открытой операции составляли $ 4437-8596 [23-27]. Полученные же при сопоставлении РПЭ и БТ результаты носят противоречивый характер. Согласно данным Brandeis J. et al. [28], затраты на протяжении 6 месяцев, связанные с выполнением БТ, достигали $ 15 301, при этом затраты для позадилонной РПЭ за этот период были несколько выше - $ 19 019. Однако в Норвегии было получено другое соотношение расходов: годичная стоимость лечения для РПЭ равнялась 10 700 €, для брахитерапии - 12 000 € [29]. К таким же выводам после изучения результатов лечения 583 пациентов пришли и J.P. Ciezki et al. [30]. При этом исследователи отметили, что крупные расходы при БТ обусловлены прежде всего высокой стоимостью радиоактивных источников, и при исключении расходов на них общая стоимость лечения меньше при БТ. В подтверждение этого тезиса, A. A. Makhlouf et al. [31], сравнив двухмесячные затраты (месяц до и после вмешательства), сообщили, что БТ является более дорогим методом лечения - $ 26 320 против $ 22 660 при РПЭ. И эта разница была из-за дороговизны радиоактивных источников, средняя стоимость которых составляла $ 6184. И в нашем исследовании отчетливо видно, что значительная разница расходов при этих операциях является следствием высокой цены радиоактивных источников, и без учета расходов на них по остальным показателям БТ имеет значительное преимущество перед позадилонной РПЭ. И в этой связи создание отечественного производства радиоактивных зерен для БТ может стать одним из путей снижения расходов на лечение.

Наконец, полученные нами показатели расходов были сопоставлены с онкологическими результатами (анализ «затраты-эффективность») и данными оценки качества жизни (анализ «затраты-полезность»). Коэффициент эффективности лечения определялся путем соотношения суммы всех затрат к доле больных с 5-летней безрецидивной выживаемостью от общего количества пролеченных пациентов. В результате проведенных расчетов выявлено, что по эффективности РПЭ существенно превосходит БТ. Коэффициент эффективности лечения больных РПЖ с помощью РПЭ составил 208 344,11 руб. (166 675,29 руб. / 0,8), а с помощью БТ - 765 941,84 руб. (605 094,06 руб. / 0,79). Следовательно, каждый прожитый год жизни пациента без рецидива обошелся в 41 668,82 руб. (208 344,11 руб. / 5) при РПЭ и в 153 188,36 руб. (765 941,84 руб. / 5) - при БТ. Стоимость одного года качественной жизни была определена, исходя из полученного показателя качества жизни, который для обоих вмешательств составлял 0,7. При этом год качественной жизни для больных после операции был оценен при РПЭ в 59 526,9 руб. (41 668,83 руб. / 0,7), а при БТ - в 218 840,51 руб. (153 188,36 руб. / 0,7).

Заключение

Таблица 7. Непрямые затраты при выполнении РПЭ и БТ (в рублях)

Впервые проведено исследование, направленное на выявление экономических аспектов применения основных методов оперативного лечения локализованного РПЖ - РПЭ и БТ. Более выгодным с экономической точки зрения методом признана радикальная простатэк- томия. Получены данные об основных статьях расходов, как при подготовке, так и при непосредственном применении оперативного лечения. Оценены возможные размеры затрат государства при проведении указанных вариантов лечения. Полученная информация, безусловно, может служить основой для выработки мер по оптимизации будущих расходов на оперативное лечение РПЖ, может быть использована при разработке национальных стандартов лечения рака, при определении тарифов на лечение по линии ОМС и по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Результаты работы могут быть применены органами управления здравоохранения для оценки эффективности инвестиций при выборе приоритетных направлений в осуществлении различных программ, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи больным РПЖ.

Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, брахитерапия, клинико-экономический анализ.

Keywords: prostate cancer, radical prostatectomy, brachytherapy, clinical and economical analysis.

Литература

1. Stokes S.H. Comparison of biochemical disease-free survival of patients with localized carcinoma of the prostate undergoing radical prostatectomy, transperineal ultrasound-guided radioactive seed implantation, or definitive external beam irradiation // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. Vol. 47. № 1. Р.129-136.
2. Monotherapy for stage T1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation / Potters L., Klein E.A., Kattan M.W., Reddy C.A., Ciezki J.P., Reuther A.M., Kupelian P.A. // Radiother. Oncol. 2004. Vol. 71. № 1. Р.29-33.
3. Henderson A., Laing R.W., Langley S.E. Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 2. Р.134-141.
4. A prospective longitudinal study comparing a radical retropubic prostatectomy and permanent prostate brachytherapy regarding the health-related quality of life for localized prostate cancer / Hashine K., Kusuhara Y., Mi- ura N., Shirato A., Sumiyoshi Y., Kataoka M. // Jpn. J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 38. № 7. Р. 480-485.
5. Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Осипов О.В. Качество жизни больных после радикального лечения локализованного рака предстательной железы // Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 87-88.
6. Применение клинико-экономического анализа в медицине / Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М., Кобяцкая Е.Е., Жилина Т.Н. М. ГЭОТАР-Медиа. 2009. 179 с.
7. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». 2010. 256 с.
8. Сomparative costs analysis of brachytherapy and radical retropubic prostatectomy therapies for clinically localized prostate cancer / Gianino M.M., Galzerano M., Minniti D., Di Novi C., Martin B., Davini O., Barbaro S.A. // Int. J. Technol. Assess. Health Care. 2009. Vol. 25. № 3. P. 411-414.
9. http: // www.gks.ru
10. http: // www.sf.ru
11. Постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год». Доступ из справочно-правовой системы «Консультант Плюс».
12. http: // www.uro.ru
13. http: // www.legmed.ru
14. http: // www.inter-orm.narod.ru/lomrauch.htm
15. http: // www.mednitki.ru/shop/index.php?Kategory=Полисорб
16. http: // www.i-tenders.ru
17. http: // www.infomedopt.ru
18. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies / Ficarra V., Novara G., Artibani W., Cestari A., Galfano A., Graefen M., Guazzoni G., Guillonneau B., Menon M., Montorsi F., Patel V., Rassweiler J., Van Poppel H // Eur. Urol. 2009. Vol. 55. № 5. P. 1037-1063.
19. Брахитерапия при раке предстательной железы: эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений / Мартов А.Г., Сивков А.В., Ергаков Д.В., Ощепков В.Н. // Медицинский вестник Эребуни. 2008. № 4. С. 35-37.
20. Low dose rate brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer./ Budia Alba A., Bosquet Sanz M., Tormo Mico A., Boronat Tormo F., Ala- pont Alacreu J.M., Frances A., Vera Donoso C.D., Jimenez Cruz J.F. // Actas Urol. Esp. 2007. Vol. 31. № 5. P. 452-468.
21. Пятилетние результаты применения интерстициальной лучевой терапии при локализованном раке предстательной железы / Аполихин О.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Дарий Е.В., Жернов А.А., Корякин А.В. // Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009. С. 415.
22. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer / Potters L., Morgenstern C., Calugaru E., Fearn P., Jassal A., Presser J., Mullen E. // J. Urol. 2008. Vol. 179. № 5 (Suppl.). P. 20-24.
23. Making ends meet: a cost comparison of laparoscopic and open radical retropubic prostatectomy / Link R.E., Su L.M., Bhayani S.B., Pavlovich C.P. // J. Urol. 2004. Vol. 172. № 1. P. 269-274.
24. Lotan Y., Cadeddu J.A., Gettman M.T. The new economics of radical prostatectomy: cost comparison of open, laparoscopic and robot assisted techniques // J. Urol. 2004. Vol. 172. № 4 (Pt. 1). P. 1431-1435.
25. Cost comparison of laparoscopic versus radical retropubic prostatectomy. / Anderson J.K., Murdock A., Cadeddu J.A., Lotan Y. // Urology. 2005. Vol. 66. № 3. P. 557-560.
26. O'Malley S.P., Jordan E. Review of a decision by the Medical Services Advisory Committee based on health technology assessment of an emerging technology: the case for remotely assisted radical prostatectomy // Int. J. Technol. Assess. Health Care. 2007. Vol. 23. № 2. P. 286-291.
27. Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open radical prostatectomy for prostate cancer / Bolenz C., Gupta A., Hotze T., Ho R., Cadeddu J.A., Roehrborn C.G., Lotan Y. // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. № 3. Р. 453-458.
28. A nationwide charge comparison of the principal treatments for early stage prostate carcinoma / Brandeis J., Pashos C.L., Henning J.M., Litwin M.S. // Cancer. 2000. Vol. 89. № 8. Р. 1792-1799.
29. Brachytherapy for prostate cancer: a systematic review of clinical and cost effectiveness / Norderhaug I., Dahl O., Hoisaeter P.A., Heikkila R., Klepp O., Olsen D.R., Kristiansen I.S., Waehre H., Bjerklund Johansen T.E. // Eur. Urol. 2003. Vol. 44. № 1. Р. 40-46.
30. Cost comparison of radical prostatectomy and transperineal brachytherapy for localized prostate cancer / Ciezki J.P., Klein E.A., Angermeier K.W., Ulchaker J., Zippe C.D., Wilkinson D.A. // Urology. 2000. Vol. 55. № 1. P. 68-72.
31. Perioperative costs and charges of prostate brachytherapy and prostatectomy / Makhlouf A.A., Boyd J.C., Chapman T.N., Theodorescu D. // Urology. 2002. Vol. 60. № 4. P. 656-660.