В Москве в Центральном доме ученых РАН 9-10 февраля 2012 г. состоялась VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». Организаторы конференции – Российское общество урологов и НИИ урологии Минздравсоцразвития России.

В работе конференции приняли участие свыше 1200 человек (660 регистраций на месте и 500 подключений по Интернету, сайт www.uro.ru) из 65 городов России, 5 стран СНГ (Украина, Беларусь, Казахстан, Туркменистан, Узбекистан), а также из Германии, Италии, Норвегии. В выставочной экспозиции приняли участие 26 отечественных и иностранных фармацевтических компаний.

При регистрации все делегаты получили сборник тезисов, журнал «Эффективная фармакотерапия в урологии», а также специально подготовленную к конференции книгу «Российские национальные рекомендации. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». Рекомендации подготовлены экспертами Проблемной комиссии «Инфекция почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов», Научного совета по уронефрологии РАМН и Минздравсоцразвития России, а также членами Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии.

Возглавил работу конференции президиум, в состав которого вошли директор НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, профессор О.И. Аполихин, ректор Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАМН, профессор П.В. Глыбочко, главный уролог Москвы, главный врач ГКУБ № 47 Москвы, д.м.н. В.А. Максимов и зав. отделом НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Т.С. Перепанова.

Доклад директора НИИ урологии, д.м.н., профессора О.И. Аполихина

Со вступительным словом выступил профессор О.И. Аполихин, который приветствовал участников конференции, а также иностранных гостей – пост-Президента Международного общества по химиотерапии, профессора Курта Набера (Германия), председателя Европейской комиссии по урологическим инфекциям, профессора Трулса Эрика Бьерклунд Йохансена (Норвегия), профессора Михаэля Попа (Германия), профессора Франческо Монторси (Италия).

Доклад профессора Франческо Монторси (Италия)

В первый день конференции обсуждалась тема «Современные методы диагностики, профилактики и лечения инфекций почек, мочевых путей и мочеполовых органов».

На первом пленарном заседании были представлены Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» (докладчик Т.С. Перепанова). Особое внимание было уделено диагностике и ведению больных с уросепсисом (В.А. Руднов), представлены данные последних российских исследований антибиотикорезистентности уропатогенов (Р.С. Козлов).

С докладом «Почему необходима новая классификация урогенитальной инфекции?» выступил профессор Трулс Эрик Бьерклунд Йохансен. Обсуждались вопросы профилактики урогенитальной инфекции с позиции доказательной медицины и фармакоэкономики (О.И. Аполихин, П.Л. Хазан).

На втором пленарном заседании, посвященном трудностям терапии и профилактики рецидивирующей инфекции мочевых путей (ИМП), с докладом по оптимальному ведению неосложненной и рецидивирующей ИМП выступил профессор Курт Набер. Профессор Л.А. Синякова рассказала о роли биопленок при рецидивирующей ИМП. Профессор А.З. Винаров доложил альтернативные методы профилактики РИМП, в частности роль проантоцианидинов. Профессор М. Попп продолжил тему альтернативных методов профилактики РИМП и предложил эффективные и безопасные современные фитопрепараты в лечении РИМП.

В своих презентациях все докладчики отметили рост резистентности к антибиотикам у ведущих возбудителей мочевой инфекции. Так, по данным последнего российского исследования ДАРМИС, изучавшего динамику антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов, показано незначительное снижение роли возбудителя ИМП – E. coli (64,5%), Klebsiella pn. (9,5%), Enterococcus spp. (6,46%), Staphylococcus spp. (5,1%), Proteus mir. (4,08%). Уровень резистентности кишечной палочки, превышающий пороговый уровень (10-20%) для эмпирического назначения, отмечен для ампициллина (37%), ко-тримоксазола (22,6%), налидиксовой кислоты (13,2%) и приближающийся к пороговому значению – для фторхинолонов (9,5%). Для других возбудителей внебольничной мочевой инфекции уровень резистентности находится выше пороговых уровней и составляет от 12 до 45%. Только для фосфомицина трометамола, фуразидина, амикацина и карбапенемов показан почти нулевой уровень (1,1%-0,5%) резистентности для всех возбудителей. Наиболее тревожащим моментом является увеличение доли бета-лактамазопродуцирующих (БЛРС) микроорганизмов среди уропатогенов. Так, доля БЛРС-продуцирующей кишечной палочки равна 9,6%, процент остальных возбудителей – продуцентов БЛРС – равен 13,3%. Инфекции, вызванные возбудителями, продуцирующими БЛРС, отличаются высоким уровнем заболеваемости, смертности, значительной стоимостью лечения. Они устойчивы к цефалоспоринам всех 4 генераций (кроме цефамицинов), пенициллинам и азтреонаму, ко-резистентны к триметоприму/сульфаметоксазолу, аминогликозидам, фторхинолонам, тетрациклинам. Высока возможность передачи продуцентов БЛРС от госпитальных штаммов к внебольничным штаммам. Предложен алгоритм выбора терапии с учетом стратификации риска наличия продуцентов БЛРС. При лечении тяжелой и осложненной ИМП, пиелонефрита на первое место выходят карбапенемы, и, в частности, эртапенем, не обладающий антисинегнойной активностью, тем самым, не вызывающий селекции резистентных к карбапенемам штаммов синегнойной палочки.

Профессор В.А. Руднов отметил, что локализация первичного очага при развитии сепсиса, выявлена в органах мочеполовой системы в 12-22% случаев. Сделан акцент на диагностической значимости маркера – прокальцитонина (ПКТ), содержание которого повышается при системной воспалительной реакции (СВР) бактериальной природы. В норме концентрация ПКТ в плазме, как правило, не превышает значения в 0,5 нг/мл. Оптимальное диагностическое значение ПКТ для констатации развития СВР инфекционного генеза лежит в диапазоне 1,0-1,2 нг/мл.

Первостепенное значение для эффективности лечения (выживаемости пациентов) также имеет дренирование мочевых путей при их обструкции. Отмечена роль адекватной стартовой антибактериальной терапии для выживаемости пациентов в течение первого часа после постановки диагноза «сепсис». Необходима ежедневная оценка эффективности антибактериальной терапии, через 3-5 дней требуется пересмотр антимикробной терапии по результатам микробиологического исследования. Обычная длительность АБТ – 7-10 дней. Отмечена роль карбапенемов, пиперациллин/ тазобактама и фторхинолонов (левофлоксацина) в качестве стартовой терапии уросепсиса.

Доклад профессора Т.С. Перепановой

Пересмотрена необходимость применения глюкокортикоидов, рассматривается вопрос применения только гидрокортизона в дозах 200-300 мг/сутки. Остается спорным вопрос о применении протеинов.

Во второй половине дня рассматривался круг специальных вопросов, в частности мнение экспертов – клинических фармакологов, профессоров С.В. Яковлева и С.К. Зырянова. Обсуждались вопросы выбора оптимального антимикробного препарата на основе уровня резистентности, тканевой и мочевой кинетики препаратов. Отмечена необходимость регистрации нежелательных побочных реакций (НПР) антимикробных препаратов. Так, в России 25,1% сообщений о НПР относятся к антимикробным препаратам. Из них самая большая доля НПР приходится на ванкомицин, линезолид, клиндамицин, ко-тримоксазол, пенициллины, амоксициллин. Отмечена гепатотоксичность некоторых фторхинолонов, кардиотоксичность макролидов и фторхинолонов, при этом наиболее безопасными являются азитромицин и левофлоксацин.

Крайне интересным был круглый стол по диагностике урогенитальной инфекции. Профессор С.В. Сидоренко в своем докладе показал современные направления в микробиологической диагностике – анализ генома бактерий и физико-химического состава бактерий. В настоящее время возможно молекулярное серотипирование непосредственно из биологического образца. Анализ видового состава бактерий в различных локусах методами, не связанными с их культивированием состоит из нескольких этапов:

• выделение из различных объектов бактериальной ДНК;
• амплификация генов-мишеней, чаще всего генов 16S рРНК;
• клонирование;
• секвенирование;
• анализ.

В тоже время существуют ограничения использования молекулярных методов диагностики: определение бактериальной ДНК независимо от жизнеспособности бактерий; детекция детерминанты резистентности не всегда означает клиническую устойчивость; невозможность выявления новых механизмов резистентности. Были доложены возможности нового метода: MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption\Ionization Time of Flight Mass Spectrometry, времяпролетная масс-спектрометрия с лазерной десорбцией / ионизацией в матрице). Этим методом возможна идентификация микроорганизмов непосредственно в первичном биологическом материале (моча, кровь). Однако остается необходимость культурального исследования для определения антибиотикочувствительности микроорганизмов. Необходимо время для оценки возможности новых молекулярных и физико-химических методов диагностики микроорганизмов. В докладе Т.В. Припутневич обсуждались вопросы диагностической значимости современных методов микробиологической диагностики. Так, при масс-спектрометрии имеется возможность регистрации ионов биомаркеров, спектры которых уникальны для семейств, родов, видов и подвидов микроорганизмов. Идентификация микроорганизмов по базе данных возможна в режиме реального времени. Авторы сравнили 3 метода бактериологического исследования мочи: метод флуоресцентной проточной цитометрии, метод времяпролетной массспектрометрии и классический микробиологический метод. Было показано несовпадение результатов 3-х методов. Лишь в 50% отмечено совпадение результатов исследования мочи всеми тремя методами. В 5,5% случаев посев мочи был отрицательным при выявлении бактериурии другими методами. Массспектрометрия в прямом осадке мочи позволяет идентифицировать микроорганизмы семейства энтеробактерий и род стафилококков при высокой концентрации возбудителя (более 105 КОЕ/мл). Массспектрометрия в прямом осадке мочи не идентифицирует микроорганизмы группы неферментирующих бактерий, стрептококков и грибов даже при высоком микробном титре, а также при ассоциациях бактерий. Таким образом, бактериологическое исследование мочи остается «золотым стандартом». Использование MALDI-TOF массспектрометрии позволяет быстро проводить видовую идентификацию выделенных культур, что сокращает время бактериологического исследования мочи на 24 часа.

В своем докладе А.Е. Гущин показал современные возможности диагностики инфекций, передаваемых половым путем, методы амплификации нуклеиновых кислот.

В конце первого дня конференции был проведен симпозиум по новому альфа1-адреноблокатору – силодозину. С докладами выступили профессор Франческо Монторси (Италия), профессор Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров. Показана суперселективность силодозина к альфа1А-адренергическим рецепторам и результаты исследований по подбору дозы силодозина (4 или 8 мг). Рекомендован однократный прием препарата в дозе 8 мг. Препарат оказывает быстрое действие через 2-6 часов на симптомы нарушения мочеиспускания, ассоциированные с ДГПЖ. Приведены данные о безопасности силодозина, отмечена низкая частота ортостатической гипотензии, отсутствие антагонистического взаимодействия с ингибиторами ФДЭ-5 (силденафилом, тадалафилом), редко отмечалась (3,9%) ретроградная эякуляция. Зафиксирована высокая безопасность препарата.

На утреннем заседании второго дня конференции рассматривались вопросы мочекаменной болезни и инфекции мочевых путей. Профессор Н.К. Дзеранов выступил с докладом о применении дренажей в урологической практике. Было показано быстрое инфицирование различного рода дренажей и катетеров с формированием биопленок в их просвете, становящихся очагами инфекции в организме. Показано различие результатов культурального анализа мочи, взятой из лоханки почки и из мочевого пузыря у одного и того же пациента, разность выделенных микроорганизмов до и после операции. Рекомендована смена или удаление дренажей при их инфицировании, применение минеральной воды, фитопрепаратов (Канефрон), покрытие гидрогелем стентов и катетеров для уменьшения образования биопленок.

В докладе Т.С. Перепановой, Ю.В. Романовой, Л.В. Диденко, Э.Р. Толордава, Д.К. Эгамбердиева приведены уникальные данные по исследованию уреазопродукции уропатогенов, способности к биопленкообразованию, отмечено, что все выделенные уропатогены способны к уреазопродукции и биопленкообразованию. Показано несоответствие выделенных возбудителей из мочи и из камней у одних и тех же пациентов. При стерильной моче в 36,5% удаленных камней выявлен рост возбудителей. По данным сканирующей электронной микроскопии и рентгеновского микроанализа камней, взятых при перкутанной нефролитолапаксии прямо в операционной в стерильных условиях, выявлены биопленки внутри камней. Определены соединительнотканные волокна от стенки лоханки внутрь камня, внутри волокон выявлены неососуды, что может пролить свет на роль микроорганизмов в генезе камней. Рекомендовано тщательное удаление всех фрагментов камней из почки во время операций с целью снижения рецидива камнеобразования.

В докладе В.С. Саенко представлен всеобъемлющий материал по метафилактике мочекаменной болезни, включая антибактериальную, литокинетическую, энзимотерапию, физиотерапию, бальнеотерапию и фитотерапию.

На втором пленарном заседании обсуждались современные рекомендации лечения недержания мочи у женщин (В.В. Ромих), синдрома болезненного мочевого пузыря, хронической тазовой боли (А.В. Зайцев). Т.С. Перепанова доложила результаты нового мультицентрового исследования Тадаурель по комбинированной терапии симптоматической ДГПЖ и хронического простатита препаратами левофлоксацин (Таваник) и альфузозин (Дальфаз). Показана эффективность лечения в 96% случаев. Интерес вызвал доклад С.К. Ярового по особенностям лечения урогенитальной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов. Докладчик указал на нежелательное совместное применение антиретровирусных препаратов и таких антибиотиков, как макролиды, особенно эритромицин и кларитромицин, сульфаниламиды, тетрациклины, метронидазол, кетоконазол, рифампицин. ВИЧ-инфицированных больных отличает склонность к затяжному, непрерывно рецидивирующему течению воспалительных заболеваний, часто с низкой активностью. При лечении таких пациентов необходимо учитывать наличие атипичных и редких возбудителей, практически не встречающихся у людей с нормальным иммунитетом, а также возможность сопутствующего вирусного нефрита, в том числе ВИЧ-нефропатии. Необходимо учитывать лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами.

В заключительной части конференции были представлены сообщения о различных подходах к терапии урологических заболеваний. Это касалось лечения циститов, простатита, эректильной дисфункции, роли фитопрепаратов у больных с мочекаменной болезнью и т.д.

Выставочная экспозиция конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии»

При закрытии конференции профессор Т.С. Перепанова поблагодарила всех докладчиков, принявших участие в конференции, а также всех присутствующих на конференции за их внимание, отметила рост интереса к конференции и пригласила всех участников встретиться в следующем году на VII Все российской конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии».