Kамни мочевого пузыря составляют около 5% мочевых камней и они чаще встречаются у пожилых мужчин вследствие заболеваний, вызывающих инфравезикальную обструкцию, лиц с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря после травмы спинного мозга и детей в эндемичных регионах слаборазвитых стран [1–3]. У женщин камни мочевого пузыря наблюдают редко, а камни крупных размеров у них без какой-либо другой патологии являются еще более редким явлением. В литературе клинические случаи такого характера представлены единичными наблюдениями, и описанию каждого подобного наблюдения, как правило, посвящена отдельная статья. Проблема лечения крупных камней мочевого пузыря независимо от пола остается актуальной на сегодня, так как современные эндоскопические способы разрушения камней имеют ограниченное применение при таких размерах [4].

Таким образом, с учетом достаточно редко встречающейся в клинической практике патологии и существующих проблемных аспектов выбора метода лечения крупных камней мочевого пузыря у женщин, интересным представляется анализ данного наблюдения.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка – 50-летняя городская жительница, занимающаяся умственной деятельностью по своей профессии. Она предъявляла жалобы на дизурию и периодическое появление незначительной примеси крови в моче на протяжении последних четырех лет, наличие каких-либо травм и операций в анамнезе отрицала. В надлобковой области в проекции мочевого пузыря пальпировались плотные образования, каких-либо других изменений при физикальном обследовании не выявлено. По данным рутинных лабораторных исследований кроме микрогематурии и стерильной пиурии отклонений не установлено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и нативной компьютерной томографии (КТ) диагностированы 2 камня в мочевом пузыре. По данным КТ указанные камни имели размеры 5,5х3,9 см и 4,3х3,2 см, а плотность обоих камней составляла 1000 ед. HU (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза. Камни мочевого пузыря
Fig. 1. Computed tomography of the abdomin and pelvic. Bladder stones

Для удаления указанных камней у данной пациентки выполнена трансуретральная контактная комбинированная (пневматическая + лазерная) цистолитотрипсия под спинномозговой анестезией. На начальном этапе цистолитотрипсии для дезинтеграции камней до мелких частей использован пневматический литотриптер «Swiss LithoClast 2» (Швейцария) при максимальном уровне давления воздуха (100%) и частоте импульсов 8-11 Гц, а затем для фрагментации образовавшихся частей камней до размеров, позволяющих предположить их самостоятельное отхождение, использован тулиевый лазерный литотриптер «Уролаз» (Россия) с применением следующих режимов работы: волокно 600 Мкм, длина волны 1,94 мкм, энергия излучения 5,0 Дж, средняя мощность 80 Вт. Несмотря на такие мощные энергетические режимы, из-за выраженной плотности камней их фрагментация происходила с очень большим трудом. При этом после воздействия литотриптера вместо раскола камней на части отмечалось образование тоннелеобразного хода в камне, что удлиняло время разделения камней на фрагменты. После дезинтеграции камней обнаружено, что каркас камней составляют элементы мигрировавшей внутриматочной спирали, которая и служила причиной образования данных камней (рис. 2). Нити внутриматочной спирали прочно удерживали части камней и служили дополнительным фактором, затрудняющим дезинтеграцию камней. Все указанные обстоятельства привели к увеличению продолжительности оперативного вмешательства, которая составила суммарно 205 минут. Элементы внутриматочной спирали после разделения их на мелкие части путем воздействия лазерной энергии удалены с помощью эндоскопических щипцов, а фрагменты конкрементов – с помощью эвакуатора Элика. Операция была завершена установкой уретрального катетера. Каких-либо интраоперационных осложнений не отмечено. Уретральный катетер удален на следующий день после операции. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. После контрольного УЗИ, которое подтвердило полную элиминацию всех фрагментов камней мочевого пузыря, пациентка на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Рис. 2. Цистоскопия. Элементы внутриматочной спирали (указаны стрелками) после дезинтеграции камней мочевого пузыря
Fig. 2. Cystoscopy. Elements of the intrauterine device (indicated by arrows) after the disintegration of bladder stones

ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже было отмечено, образование массивного камня в мочевом пузыре у женщин является редким заболеванием в современной урологической практике. Описанный в литературе самый крупный камень мочевого пузыря у женщин имел размеры 12х9х8 см и весил 660 г [4]. По данным литературного обзора, выполненного K. Stav и P.L. Dwyer, только около 5% всех камней мочевого пузыря встречаются у женщин и, как правило, являются вторичными по отношению к инфравезикальной обструкции, нейрогенной дисфункции мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей либо инородным телам [5]. К примеру, O. Hasan и соавт. сообщили о наблюдении камня мочевого пузыря размерами 11,0х8,4 см у 57-летней женщины с часто рецидивирующей инфекцией мочевых путей [6]. Из числа инородных тел достаточно часто в качестве центров камнеобразования в мочевом пузыре у женщин выступают нити шовного материала после предшествовавших оперативных вмешательств и мигрировавшие внутриматочные спирали, как и в нашем наблюдении [7–9]. Что касается миграции внутриматочные спиралей в тазовую или брюшную полость либо в соседние органы и тканевые структуры, то частота таких эпизодов оценивается в 1–3 случая на 1000 установок данного устройства [10].

Кроме отмеченных причин, другими факторами риска генеза камней мочевого пузыря, особенно в тяжелых социально-бытовых условиях, служат алиментарные факторы, связанные с особенностями питания и соблюдения водного режима. Так, в работе S.M. Rabani был описан случай образования крупного камня мочевого пузыря размерами до 6,8 см у здоровой 25- летней женщины, которая с детства имела привычку употреблять жидкость в крайне малых количествах, чтобы минимизировать потребность в мочеиспускании в неудобных сельских условиях [10].

Во всех опубликованных работах для удаления таких крупных (более 5 см в максимальном измерении) камней мочевого пузыря у женщин применяли открытую технику – цистолитотомию. Из-за продолжительности оперативного вмешательства и возможной травмы слизистой оболочки мочевого пузыря отношение к применению эндоскопических методик для дробления крупных камней мочевого пузыря остается сдержанным до настоящего времени. Поэтому использованный нами эндоскопический подход можно рассматривать как своего рода пионерский шаг в лечении камней мочевого пузыря данных характеристик. Достигнутый положительный эффект выбранного варианта оперативного лечения и отсутствие каких-либо интра- и послеоперационных осложнений, несмотря на относительную большую продолжительность вмешательства вследствие отмеченной высокой прочности камней и плотных их сращений с элементами внутриматочной спирали, предполагают возможную перспективу применения эндоскопических методик при крупных камнях мочевого пузыря у женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Крупные камни мочевого пузыря являются редким заболеванием для женской популяции. Образование такого рода камней у относительно молодых и здоровых женщин, главным образом, обусловлено наличием инородных тел. Последними наиболее часто служат мигрировавшие внутриматочные спирали и шовный материал после предшествовавших операций. Даже при крупных камнях мочевого пузыря у таких пациенток достаточно успешно могут быть использованы эндоскопические методы литотрипсии. С учетом тенденций последних лет по бурному развитию различных малоинвазивных технологий, позволяющих с высокой эффективностью и безопасностью проводить разрушение мочевых камней, перспектива разработки более мощных литотриптеров и, следовательно, более частого применения именно эндоскопических методов при крупных камнях мочевого пузыря представляется очевидной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res 2006;34(3):163-7. doi: 10.1007/s00240-006-0045-5
2. Torricelli FC, Mazzucchi E, Danilovic A, Coelho RF, Srougi M. Surgical management of bladder stones: literature review. Rev Col Bras Cir 2013;40(3):227-33. doi: 10.1590/s0100-69912013000300011
3. Chakraborty B, Mondal PC, Sahana R, Barman SC. A Giant vesical stone causing impending rupture of bladder during labor. J Obstet Gynaecol India 2015;65(4):267-70. doi: 10.1007/s13224-014-0543-2.
4. Li A, Ji C, Wang H, Lang G, Lu H, Liu S, et al. Transurethral cystolitholapaxy with the AH-1 stone removal system for the treatment of bladder stones of variable size. BMC Urol 2015;15:9. doi: 10.1186/s12894-015-0003-z.
5. Lin WY, Wu CF, Shee JJ, Chen CS. A decade of recurrent cystitis in a woman due to a giant vesical calculus. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(6):674-5. doi: 10.1007/s00192-005-0042-1
6. Stav K, Dwyer PL. Urinary bladder stones in women. Obstet Gynecol Surv 2012;67(11):715-25. doi: 10.1097/OGX.0b013e3182735720.
7. Hasan O, Ellis A, Powers R, Vidal P. Vesical megalithiasis. Urol Case Rep 2018;23:41-43. doi: 10.1016/j.eucr.2018.11.012.
8. Cунгур М., Калишкан С., Локман У., Савци У., Сахин М. Камень мочевого пузыря после гинекологической операции с использованием проленовых швов. Урология 2018;(5):92-93. doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.92-93. [Mustafa Sungur MS, Selahattin Calkan SC, Utku Lokman UL, Unsal Savc US, Mustafa Sahin MS. Bladder stone secondary to prolene suture after gynecologic surgery. Urologiia = Urology 2018;(5):92-93. doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.92-93. (In Russian).
9. Dede FS, Dilbaz B, Sahin D, Dilbaz S. Vesical calculus formation around a migrated copper-T 380-A. Eur J Contracept Reprod Health Care 2006;11(1):50-2. doi: 10.1080/13625180500389349
10. Rafique M, Rauf A, Khan NA, Haque TU. An unusual cause of vesical stone: a migrant intrauterine device. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8(3):170-2.
11. Grimes DA. Whither the intrauterine device? Clin Obstet Gynecol 1989;32(2):369-76. doi: 10.1097/00003081-198906000-00021
12. Rabani SM. Giant bladder stone in a healthy young female: a case report. Acta Med Iran 2016;54(11):754-755.