ВВЕДЕНИЕ

Частота встречаемости мочекаменной болезни у детей растет с каждым годом. Особую категорию составляют дети младшей возрастной группы (1-3 года) с коралловидными, крупными и множественными конкрементами почек, для удаления которых требуется инструментарий малого размера.

В некоторых исследованиях авторы сообщают о сложном течении заболевания у детей младшей группы, связанном с обструктивной анурией и острой почечной недостаточностью [1]. Так же отмечается, что рецидивирование заболевания у детей отмечается в два раза чаще в сравнении со взрослыми. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является наименее инвазивным методом оперативного лечения, однако высока вероятность потребности в повторном сеансе [2]. В свою очередь, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) имеет высокую эффективность, позволяет в один этап с меньшим количеством койко-дней удалять больший объем конкрементов у ребенка, но с риском более грозных осложнений. Большинство этих осложнений связаны с нефростомическим доступом и использованием взрослого инструментария.

S.V. Jackman и соавт. впервые описали метод миниперкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛ) у детей [3]. В дальнейшем ряд авторов сообщали об эффективности мини-ПНЛ у детей, соизмеримой с результатами стандартной методики перкутанной нефролитотрипсии, но с меньшим падением гемоглобина и меньшей потребностью в трансфузии компонентов крови [4]. В исследовании сообщается, что потребность в трансфузии компонентов крови была больше на 13-30% у детей, прооперированных с использованием тубуса 20-26 Fr по сравнению с доступом 14 Fr [5]. Мини-ПНЛ, утверждаясь как «золотой стандарт» у пациентов детского возраста с крупными камнями почек, по данным различных исследователей демонстрировала высокую эффективность (более 80%) после одного сеанса в качестве монотерапии. Меньшее количество осложнений и их меньшая выраженность привели к широкому внедрению метода мини-ПНЛ в повседневную практику детских урологов [6-14].

Работ о выполнении мини-ПНЛ у детей младшего возраста пока немного. В большинстве из них использовали тубус размером 18 Fr или большего диаметра, которые все еще остаются относительно большими для детей, особенно младшей возрастной группы. Перкутанная нефролитотрипсия при лечении крупных и коралловидных конкрементов у детей активно развивается в течение десяти последних лет в нашем центре. Однако выполнение перкутанной нефролитотрипсии детям младшей возрастной группы даже опытным хирургом нередко вызывает осложнения, опасные для жизни ребенка. Отсутствие единой системы оценки эффективности применения ПНЛ у детей младшей возрастной группы и осложнений не позволяет объективно оценивать качество вмешательства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В детском урологическом отделении НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 2008 по 2019 год нефролитотрипсия по методике мини-ПНЛ выполнена 93 пациентам в возрасте от 1 до 3-х лет. Основные демографические сведения о больных представлены в таблице 1.

Таблица 1. Демографические данные пациентов
Table 1. Patient demographics

Коралловидные конкременты были у 51 (54,8%) ребенка, у 42 (45,2%) пациентов были конкременты лоханки и чашечек. Средний размер камня составил 25,8мм (15 – 56 мм).

Обследование всех пациентов проводилось по общепринятому плану: сбор анамнеза, осмотр и физикальное обследование, клинические и лабораторные исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочеполовой системы, обзорная и экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфия. В ряде сложных клинических случаев, пациентам дополнительно проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов забрюшинного пространства. Динамическая нефросцинтмография показывала функциональный статус почек, отображающийся в процентах от стандартного значения его общего показателя. В исследовании использовался радиофармацевтический препарат Йод-123-гиппуран. Так же на дооперационном периоде обследования выполнялся общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи бактериологический анализ мочи, электрокардиография, определялось состояния свертывающей системы крови.

Всем детям при наличии отрицательного результата при бактериологическом посеве мочи за 1,5-2 часа до выполнения оперативного вмешательства проводилось введение антибактериального препарата широкого спектра воздействия согласно возрастной дозировке. В случае выявления возбудителей антибактериальные препараты назначались в соответствии с чувствительностью к нему.

В наше исследование вошли дети, соответствующие следующим критериям: возрастная группа до 3-х лет, размер камня почек 1,5 см и более; отсутствие аномалии количества и расположения почек; отсутствие острой фазы воспаления органов мочевыделительной системы; отсутствие камней в мочеточнике; отсутствие данных за пиело-вазальный конфликт; отсутствие данных за терминальную стадию почечной недостаточности; нормальные показатели свертывающей системы крови.

Оперативное лечение выполнялось по стандартной методике. Все вмешательства детям выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Профилактика переохлаждения осуществлялась путем использования резервуаров с подогретой жидкостью. Первоначально ребенок укладывается в положение на спине на рентгенпозитивный операционный стол. С-дуга локализуется, максимально визуализируя верхние мочевые пути. Цистоскопом 12 Ch осуществляется осмотр мочевого пузыря, определяется локализация устьев мочеточников. Далее осуществляется катетеризация мочеточника до уровня лоханки катетером размером 4,0 – 4,7 Ch под рентгеноскопическим контролем. Затем выполняется антеградная уретеропиелография с целью контроля локализации мочеточникового катетера. С целью профилактики отека устья мочеточника, при подозрении на травматизацию устья во время стентирования почки, целесообразно рассмотреть вопрос о длительной катетеризации (до 3-4 недель) мочеточника внутренним стентом 4,7/15 Ch или 5/18 Ch в конце операции. Этап катетеризации мочевого пузыря осуществляется в конце операции ввиду малого размера уретры пациента. Далее, в положении на животе, формируется доступ путем пункции чашечно-лоханочной системы под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением. Учитывая поверхностное расположении почки, у детей младшей возрастной группы используется конвексный ультразвуковой датчик. Предварительного по мочеточниковому интубатору выполняется заполнение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) рентгенконтрастным веществом – натрия амидотризоата 76%. Пункция производится двухкомпонентной пункционной иглой 0,018 дюйма, которая имеет эхопозитивную дистальную часть. Локализация и направление доступа осуществляется на основании данных обследования на догоспитальном (обзорная и экскреторная урограммы УЗИ почек) и интраопрационном этапе. Наиболее распространенным является доступ через чашечки нижней группы. С помощью ультразвукового контроля формируется направление, которое проходит сквозь аваскулярную зону Брёдля (угол около 3000) к передней поверхности почки. Пункция через чашечки верхнего сегмента выполняется ниже XI ребра, это производится для предупреждения травматизации плеврального синуса. Нами у 59 (63,5%) пациентов пункция осуществлялась через нижнюю чашечку, в 31 (33,3%) – через среднюю и у 3 (3,2%) детей доступ осуществлялся через верхнюю группу чашечек. Затем осуществляется рентгеноскопический контроль стояния иглы и его коррекция при необходимости. После убеждения, что игла находится в ЧЛС, осуществляется установка жесткой струны и выполнялся кожный разрез размером около 1 см на глубину 0,3-0,5 см. После извлечения иглы по струне-проводнику в полостную систему почки проводится двухкомпонентный дилататор, по которому проводится страховая струна. Необходимо отметить, что предпочтительным является локализация страховой струны в просвете мочеточника, данная локализация предотвращает ее перемещение во время оперативного лечения. Расширение формируемого хода выполняется путем последовательного проведения по основной («рабочей») струне, армированной направителем, телескопических бужей Алкина до уровня необходимой чашечки. В конце бужирования производится установка тубуса нефроскопа необходимого размера (15 или 16 Ch). Затем бужи с направителем удаляются, а по просвету тубуса проводился нефроскоп. Включается ирригация физиологическим раствором и осуществляется эндоскопический осмотр доступа, чашечно-лоханочной системы и ориентация под рентгеноскопическим контролем. Далее в чашечно-лоханочную систему почки к конкременту проводится зонд контактного литотриптера (лазерный, пневматический или ультразвуковой). При использовании ультразвуковой контактной литотрипсии производится разрушение камня с одномоментной экстракций его мелких фрагментов по просвету ультразвукового зонда (литолапаксия). В случае использования пневматического или лазерного литотрипторов осуществляется фрагментация конкрементов до размера тубуса и для отмывания последних использую эффект Бернули. Также для извлечения фрагментов камня используются экстракторы. Затем, после извлечения конкремента выполняется нефроскопический и рентгеноскопический осмотр чашечно-лоханочной системы на предмет оставшихся резидуальных конкрементов. При наличии непротяженной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется лазерная эндопиелотомия и стентирование почки внутренним JJ-стентом размером 4,7/15 Ch или 5/18 Ch. Далее выполняется установка нефростомического дренажа. Расположение дренажа корректируется путем рентгеноскопии, ретроградной и антеградной пиелографии. Используется два основных типа нефростомических дренажей: баллонные и Малекот. В подавляюще большинстве случаев с целью профилактики кровотечении из области доступа у детей используется баллонные катетеры необходимого размера (как правило, 10-14 Ch). Баллон нефростомы наполняется рентгенпозитивным препаратом до 2-4 мл и, локализуется таким образом, чтобы перекрыть нефростомический доступ. Так же, наполненный баллон является дополнительным элементом фиксации. Нефростомический дренаж фиксируется к коже узловым швом. Ввиду малого размера уретры мочеточниковый катетер удаляется и устанавливается уретральный катетер, чаще всего используется катетер типа Foley.

Конкременты собираются и направляются на инфракрасную спектрофотометрию для определения их химического состава.

В раннем послеоперационном периоде пациентам назначают обезболивающие препараты в зависимости от интенсивности болевого симптома. Обезболивающие препараты в первые 24 часа пациентам младшей возрастной группы после мини-ПНЛ, потребовались 64 (68,8%) детям, тогда как необходимость в обезболивании при стандартном ПНЛ у детей составлял 87%. На вторые сутки наблюдения удаляют уретральный катетер. С целью определения резидуальных конкрементов, расположения нефростомического дренажа и контроля за возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде выполняют УЗИ почек и обзорную урограмму. При отсутствии температурной реакции и других осложнений на вторые сутки после вмешательства выполняют антеградную пиелоуретерографию. В случае удовлетворительной проходимости мочевых путей, отсутствия затеков контрастного вещества нефростомический дренаж удаляют и пациента выписывают из стационара. В случае обнаружения резидуальных камней разрабатывают последующую тактику лечения, вариантами которой могут быть: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дополнительная перкутанная нефролитотрипсия или дистанционная ударно-волновая литотрипсии. Кроме того, метод лечения учитывает данные анализа мочевого камня. Исходя из всех полученных данных пред-, интра– и послеоперационного обследования каждый ребенок получал индивидуальные рекомендации по методам динамического наблюдения, диете и срокам повторных обращений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения детей первых трех лет жизни после мини-ПНЛ (1 группа) сравнивали с результатами 31 ребенка той же возрастной группы, вмешательство которым выполняли с использованием инструмента стандартного размера (24 Сh) (2 группа). Полное удаление конкрементов (SFR) отмечено в 87,1% случаев (81 ребенок) при применении мини-ПНЛ, тогда как после стандартного ПНЛ полное удаление составило 83,9%. Стоит отметить, что вероятность SFR была значительно ниже при конкрементах размером более 3,0 см и множественных конкрементах в почке в первой группе пациентов. У 9 (9,6%) детей потребовалось формирование второго нефростомического доступа. Потребность в повторном перкутанном вмешательстве при мини-ПНЛ составила 4,3% (4 ребенка) и 9,6% (3 пациента) – при стандартной ПНЛ. Оставшимся 8 (8,6%) пациентам резидуальные камни фрагментированы при помощи дистанционной ударно-волновой литотрипсии в первой группе пациентов. В таблице 2 представлены результаты лечения пациентов.

Таблица 2. Сравнительные результаты лечения детей (1-3 лет) после мини ПНЛ и стандартной ПНЛ
Table 2. Comparative results of treatment of children (1-3 years old) after mini-PNL and standard PNL

Наиболее часто (52% пациента) для фрагментации конкремента в ходе мини ПНЛ использовали лазерную литотрипсию. Пневматический литотриптор был использован у 36,7% больных и в 11,3% случаях была проведена комбинированная литотрипсия (лазерная+пневматическая). Использование ультразвукового зонда при выполнении мини-ПНЛ весьма проблематично по причине узкого канала литотриптера, по которому осуществляется литолапаксия (эвакуация фрагментов конкремента) после литотрипсии. В полости зонда могут задерживаться фрагменты, тем самым увеличивая время выполнения этапа литотрипсиии. Также необходимо отметить, что для миниатюрных зондов существует ограничение по мощности, оно составляет 40% от максимума.

Способ контактного дробления выбирали, исходя из возможностей операционной и химического состава камня. Так нами отмечено, что для фрагментации цистинового камня предпочтительно использовать пневматический литотриптор. При других видах камней не отмечено влияния способа литотрипсии, влияющего на скорость фрагментации камня.

Эндопиелотомия по поводу непротяженной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента выполнялась у 7 детей (7,5%), также этим пациентам выполнялась установка внутреннего JJ стента, последний удалялся через 1 месяц после оперативного вмешательства.

Продолжительность вмешательства при выполнении мини-ПНЛ колебалась в диапазоне 32–145 минут и в среднем составило 42,1 минут, что сопоставимо с продолжительностью вмешательства при стандартной ПНЛ, равной 40,2 минуты.

Средняя продолжительность пребывания больного в клинике при выполнении мини-ПНЛ составила 2,8 дней (диапазон 1–9 дней). Основной причиной увеличения койко-дня были эпизоды гипертермии в послеоперационном периоде. Один пациент наблюдался восемь дней после вмешательства, что было связано с продолжающейся гематурией по нефростомическому дренажу. В второй группе средний койко-день составил 3,3 дня. Всем пациентам перед операцией определялся гемоглобин крови, компоненты крови для возможной трансфузии заказывали заранее. Двум пациентам первой группы (2,1%) и одному (3,2%) потребовалось переливание компонентов крови.

Результаты химического состава конкрементов показали, что цистин выявлен в 19,4%, карбонатопатит – в 32,3%, вевиллит – в 31,2%, струвит – в 8,6%, мочевая кислота – в 2,1%, брушит – в 2,1%, аммония урат – в 4,3%. Более 60% составили кальций-ксалатные конкременты, в 20% выявлены цистиновые камни (рис. 1).

Рис. 1. Химический состав конкрементов
Figure: 1. The chemical composition of calculi

ОБСУЖДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь в детской практике часто связана с нарушениями обмена веществ или инфекционными заболеваниями. В связи с этим риск рецидива у детей выше, чем у взрослых пациентов. В качестве оперативного лечения первой линии, в детской практике рекомендуется использовать ДУВЛ [2]. Данный вид лечения идеально подходит для камней размером ≤ 15 мм, с SFR 68– 95%. Однако необходимость повторного сеанса ДУВЛ составляет 14-54%. Осложнения и частота повторного лечения, а также снижение SFR возрастает с увеличением размеров камня больше 1,5 см [2, 14-26]. Поскольку все виды оперативного лечения у детей требуют выполнения наркоза, а подход к лечению может не дать полного решения проблемы, предпочтительно выбрать процедуру с максимально возможным успехом за один сеанс [27-30].Отмечено, что первичный SFR был значительно ниже у детей с конкрементами размером ≥ 30 мм и множественными камнями почек [31-34]. Мини-ПНЛ является эффективным (87,1%) методом лечения нефролитиаза у детей младшей возрастной группы.

ВЫВОДЫ

Мини-ПНЛ является малоинвазивным способом лечения камней почек у детей с минимальной возможной травмой почки и сроком госпитализации 2,8 суток. Миниатюрность доступа ограничивает хирурга, как в количестве доступов, так и в свободе манипуляций вовремя нефроскопии, что сказывается на количестве резидуальных камней. Мини ПНЛ является безопасным и эффективным методом лечения мочекаменной болезни у детей младшей возрастной группы с сопоставимой скоростью избавления от конкремента при обычной ПНЛ или комбинированной терапии. Избавление от конкрементов достижимо у большинства пациентов через один нефростомический доступ тракта, а количество осложнений минимальны.

ЛИТЕРАТУРА

1. ElSheemy M.S., Shoukry A.I., Shouman A.M., Management of obstructive calcular anuria with acute renal failure in children less than 4 years in age: a protocol for initial urinary drainage in relation to planned definitive stone management. J Pediatr Urol 2014;10(6):1126-1132. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.04.013
2. Tekgul S, Dogan HS, Hoebeke P, Hoebeke P, Kŏcvara R, Nijman JM, et al. Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology 2015. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-PaediatricUrology-2....
3. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52:697-701. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(98)00315-x
4. Desai MR, Kukreja RA, Patel SH. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J Endourol 2004;18(1):23-27. https://doi.org/10.1089/089277904322836613.
5. Bilen CY, Koçak B, Kitirci G. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution. J Urol 2007;177(5):1867–1871. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.01.052.
6. Yan X, Al-Hayek S, Gan W. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in preschool age children with kidney calculi (including stones induced by melamine-contaminated milk powder). Pediatr Surg Int 2012;28(10):1021-1024. https://doi.org/10.1007/s00383-012-3112-8.
7. Wah TM, Kidger L, Kennish S, Irving H, Najmaldin A. Mini-PCNL in a pediatric population. Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36(1):249-254. https://doi.org/10.1007/s00270-012-0460-7.
8. Zeng G, Zhao Z, Wan S, Zhong W, Wu W. Comparison of children versus adults undergoing mini-percutaneous nephrolithotomy: large-scale analysis of a single institution. PLoS ONE 2013;8(6):668. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0066850.
9. Baş O, Dede O, Aydogmus Y, Utangaç M, Yikilmaz TN, Damar E, et al. Comparison of retrograde intrarenal surgery and micropercutaneous nephrolithotomy in moderately size pediatric kidney stones. J Endourol 2016;30(7):765-769. https://doi.org/10.1089/end.2016.0043.
10. Brodie KE, Lane VA, Lee TW. Outcomes following ‘mini’ percutaneous nephrolithotomy for renal calculi in children. A single-centre study. J Pediatr Urol 2015(11):1-5. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.09.008.
11. Bodakci M.N., Penbegul N., Daggulli M. Ultrasound-guided micropercutaneous nephrolithotomy in pediatric patients with kidney stones. Int J Urol 2015;22(8):773–7. https://doi.org/10.1111/iju.13117.
12. Iqbal N, Assad S, Hussain I, Hassan Y, Khan H, Farooq MA, et al. Comparison of outcomes of tubed versus tubeless percutaneous nephrolithotomy in children: A single center study. Turk J Urol 2018;44(1):56-61. https://doi.org/10.5152/tud.2018.19616.
13. Jia H, Li J, Liu B, Zhang P, Yusufu A, Nan Y, et al. Comparison of super mini PCNL and flexible ureteroscopy for the management of upper urinary tract calculus (1–2 cm)in children. World J Urol 2021 Jan;39(1):195-200. https://doi.org/10.1007/s00345-020-03150-x.
14. Nouralizadeh A, Simforoosh N, Shemshaki H, Soltani MH, Sotoudeh M, Ramezani MH, et al. Tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy in pediatric patients: a systematic review and meta-analysis. Urologia 2018;85(1):3–9. https://doi.org/10.5301/uj.5000270.
15. Mehmet MU, Ahmet AS, Mansur DU, Onur D, Mehmet NB, Namık KH, et al. STPEDISET: A novel innovation for percutaneous nephrolithotomy in children. J Pediatr Surg 2016;51(2):336–340. https://doi.org/10.1016/ j.jpedsurg.2015.11.014.
16. Sofimajidpour H, Zarei B, Rasouli MA, Hosseini M. Ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy for the treatment in children younger than 8 years old. Urol J 2020;17(2):139-142. https://doi.org/10.22037/uj.v0i0.5903.
17. Mehmet SA, Hikmet Z, Erol B, Serkan A, Bahattin A, Mehmet HO. The outcome of percutaneous nephrolithotomy using intravenous catheter for obtaining percutaneous access as a treatment for renal stone disease in children: a pilot study. Urol 2016;13(1):2502-8. https://doi.org/10.1159/000355573.
18. Bujons A, Millán F, Centeno C, Emiliani E, Sánchez Martín F, Angerri O, et al. Mini-percutaneous nephrolithotomy with high-power holmium YAG laser in pediatric patients with staghorn and complex calculi. J Pediatr Urol 2016;12(4):253-258. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.04.027.
19. Mansur D, Mehmet MU, Onur D, Mehmet NB, Necmettin P, Namık KH, et al. Micro-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of pediatric nephrolithiasis: a single-center experience. J Pediatr Surg 2016;51(4):626–629. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2015.09.012.
20. Knoll T, Daels F, Desai J, Hoznek A, Knudsen B, Montanari E, et al. Percutaneous nephrolithotomy: technique. World J Urol 2017;35(6):1361-1368. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2001-0.
21. Proietti S, Giusti G, Desai M, Ganpule AP. A critical review of miniaturised percutaneous nephrolithotomy: is smaller better? Eur Urol Focus 2017:3(1):56–61. https://doi.org/10.1016/j.euf.2017.05.001.
22. Noureldin YA, Elkoushy MA, Andonian SJ. Predictors of fluoroscopy time during percutaneous nephrolithotomy: impact of postgraduate urology trainees and S.T.O.N.E. nephrolithometry score. J Endourol 2015:29 (5):542–547. https://doi.org/10.1016/j.euf.2017.05.001.
23. Rizvi SAH, Hussain M, Askari SH, Hashmi A, Lal M, Zafar MN. Surgical outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 3402 patients and results of stone analysis in 1559 patients. BJU Int 2017:120 (5):703-709. https://doi.org/10.1111/bju.13848.
24. Gökce Mİ, Ibiş A, Sancı A, Akıncı A, Bağcı U, Ağaoğlu EA, et al.