ВВЕДЕНИЕ

Крипторхизм встречается в 1-9% случаев у доношенных новорожденных, а среди недоношенных частота аномалии достигает 45% [1, 2]. К концу первого года жизни крипторхизм выявляют у каждого сотого мальчика. Целью хирургического лечения крипторхизма является создание оптимальных условий для дальнейшего развития яичка, сохранения репродуктивной функции и снижение вероятности злокачественных изменений тестикул. В настоящее время наиболее широко для низведения яичка при паховом крипторхизме используется методика, предложенная в 1932 г. J. Shoemaker, и модернизированная в 1957 г. J.K. Lattimer [3, 4]. Несмотря на ее эффективность поиск способов снижения травматичности операции и улучшения косметического результата определили появление в 1989 г. методики, предложенной А. Bianchi и В.R. Squire [5]. Авторы предложили использовать при низведении яичка у детей трансскротальный доступ (ТД).

Трансскротальная орхиопексия постепенно завоевывает все больше сторонников и расширяет границы своего использования [6–9]. Применение трансскротального доступа сопровождается на этапе орхидофуникулолизиса обширной диссекцией мясистой оболочки яичка, что делает практически невозможным использовать технику J. Shoemaker для фиксации яичка. Описанная ситуация определяет необходимость разработки техники фиксации яичка при ТД.

Первоначальный анализ собственных результатов использования ТД при низведении яичка, опубликованный в 2017 году, показал обнадеживающие результаты [9]. Однако использование более жестких критериев по методике оценки положения яичка после его низведения, предложенной C. Wohlfahrt-Veje и соавт., показало, что частота мальпозиции среди наших пациентов, у которых использовали ТД, оказалась выше первоначальных данных [10]. Вышесказанное побудило нас разработать технологию фиксации яичка при использовании ТД и изучить ее безопасность и эффективность, в сравнении со стандартным способом, предложенным А. Bianchi и В.R. Squire.

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность авторской техники фиксации яичка при использовании ТД по сравнению с техникой, используемой при операции А. Bianchi и В.R. Squire.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на опыте лечения 186 пациентов с паховым крипторхизмом с 2009 по 2019 годы. Критерии включения пациентов в исследование: согласие пациентов и их законных представителей на исследование; односторонний крипторхизм; пальпируемое в паховой области яичко, которое было можно мануально низвести дистальнее поверхностного пахового кольца, но без возможности достичь полости мошонки; посещение пациентами всех запланированных осмотров; согласие на использование для низведения яичка ТД.

В I группу вошли 89 пациентов, оперированных с использованием ТД по методике А. Bianchi и В.R. Squire с 2009 по 2015 год. В 32 (36%) случаях был левосторонний, а в 57 (64%) – правосторонний крипторхизм. Средний возраст пациентов составил 45,9±39,6 мес.

Во II группу включены 97 мальчиков, оперированных с 2017 по 2019 годы с использование ТД, при котором применили оригинальный способ фиксации яичка (патент Российской Федерации RU 2 705 463 C1 от 2018.10.08) [11]. Суть предложенного способа фиксации заключается в том, что после выполнения орхидофуникулолизиса и ушивания влагалищного отростка брюшины (рис. 1 А)

Рис. 1. Трансскротальный доступ с оригинальным способом фиксации яичка А – Выполнен орхидофуникулолизис (стрелка – поверхностное кольцо пахового канала); Б – начало формирование манжеты; В – продолжение в каудальном направлении формирования манжеты; Г– ложе в мошонке для низведения яичка; Д – окончательный вид мошонки после низведения яичка.
Fig. 1. Transscrotal incision approach with original method of testicular fixation А – mobilized of the spermatic cord completed (arrow – superficial inguinal ring), B – beginning of the formation of a cuff from subcutaneous adipose tissue, C – formation of the cuff continues in the caudal direction, D – testicle descends into the dartos pouch, E – scrotum after the testicle descends

выполняли фиксацию яичка путем формирования манжеты вокруг семенного канатика. Формирование манжеты начинали от поверхностного пахового кольца, используя подкожно-жировую клетчатку с наложением на нее отдельных узловых швов над и под семенным канатиком в каудальном направлении до входа в мошонку (рис. 1 Б, В). Затем в мошонке формировали ложе, в которое низводили яичко (рис. 1 Г).

Левосторонний крипторхизм выявлен у 44 (45,4%), правосторонний – у 53 (54,6%) пациентов. Средний возраст детей составил 47,8±41, 6 мес.

Оценку результатов осуществляли, фиксируя динамику тестикулярного объема и положения гонады. Для определения объема гонад выполняли замер яичка линейкой в трех плоскостях – (a) длина, (b) ширина и (c) толщина. Расчет объема выполняли с использованием формулы: объем яичка V = a · b · c · 0,71. Размер яичка определяли интраоперационно и через 3, 6 и 12 мес. Уменьшение в послеоперационном периоде объема низведенной гонады ≥50% в сравнении с исходным объемом считали неудовлетворительным результатом.

При оценке положения яичка к удовлетворительным относили случаи, когда оно располагалось полностью в мошонке, а верхний полюс гонады не выходил за пределы мошонки [10].

Для оценки степени атрофии яичка использовали индекс тестикулярной гипотрофии (ИТГ).

Формула для расчета индекса тестикулярной гипотрофии: ИТГ=(V_{здор. яичка} – V_{крипторх. яичка})/(V_{здор. яичка}) х 100%

Мальчики, не явившиеся даже на один из рекомендованных осмотров, были исключены из оценки результатов исследования.

Учет данных проводили с помощью программ MS Exel и Statistica 6.0. Для определения достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента и критерий χ². Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов выполнен у 63 (70,8%) мальчиков I группы и у 86 (88,7%) пациентов II группы.

В I группе средняя длительность операции составила – 34,5±6,3 мин, среднее значение ИТГ– 60,7±21,2%. Через 12мес. после операции ИТГ составил – 44,3±23,9% (р<0,05). В соответствии с критериями оценки положения яичка частота мальпозиций гонад в I группе составила 9,5% (6 из 63 пациентов) (р<0,05).

Во II группе средняя длительность операции составила – 31,2±4,1 мин., среднее значение ИТГ–63,1±19,4%. Мальпозиция во II группе отмечен у 1 (1,16%) пациента через 6 мес. после операции. Через 12 мес. после операции ИТГ составил – 43,8±19,1%.

Тестикулярная атрофия было выявлена у одного пациента как в I, так и во II группах через 12 месяцев (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличение тестикулярного объема наблюдается в обеих группах и ее степень идентична в группах сравнения.

Отсутствие атрофии или гипотрофии и удовлетворительное положение гонад получено в I группе – у 56 (88,8%) пациентов, во II группе – у 84 (97,6%) мальчиков (р<0,05).

Нами не выявлено достоверных различий между группами по частоте возникновения осложнений в виде атрофии яичка. Самый высокий показатель частоты мальпозиции гонады был отмечен у пациентов I группы. Ни в одном случае не было зафиксировано в послеоперационном периоде таких осложнений как водянка яичка. При наличии необлитерированного вагинального отростка брюшины не возникало сложностей в его достаточном выделении и ушивании. В I группе у 1 из 63 пациентов потребовался переход на паховый доступ для мобилизации яичка. У пациентов II группы ни в одном случае мы не столкнулись с необходимостью перехода на паховый доступ (табл. 1).

Таблица 1. Результаты лечения пациентов с крипторхизмом
Table 1. Results of treatment of patients with cryptorchidism

В I группе в послеоперационном периоде было выявлено 6 осложнений, во II группе – одно II степени по классификации Clavien-Dindo. В каждой группе зафиксировано по одному случаю осложнения IVА степени в течение первого года после оперативного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

J. Hunter впервые описал процесс опускания яичек плода в 1762 году [12]. Впоследствии T.B. Curling был одним из первых, кто предпринял попытку орхиопексии в 1871 году с использованием фиксирующего шва для закрепления яичка [13]. Предложенный им шов остался ключевым элементом современной процедуры фиксации яичка. Тем не менее, широкое распространение техника получила после успешной орхиопексии, произведенной в 1877 году T. Annandale. и стала жизнеспособным вариантом коррекции неопущенных яичек [14].

В последующем методики фиксации яичек имели много различных вариаций, включая двухэтапную операцию Torek. Суть методики заключалась в фиксации гонады за белочную оболочку к широкой фасции бедра с последующим формированием кожного бедренно-мошоночного анастомоза, который разобщался через 2-4 месяца. Данная методика была основным методом орхиопексии несколько десятилетий после ее описания [15]. H. Cabot и R.M. Nesbit в 1931 году предложили одномоментную орхиопексию с использованием резиновой ленты, прикрепленной к бедру, для стабилизации яичка [16]. Нашим отечественным хирургом Н.Н. Соколовым в 1925 году описан способ, при котором концы лигатуры, прошитой через остатки гунтерова тяжа, выводят из мошонки наружу, завязывают на марлевом валике и привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете на бедре заинтересованной стороны [цит. по 17]. R. Gross для предотвращения ретракции фиксировал прошитое яичко, но к противоположному бедру [18]. Идея использования для фиксации яичка перегородки мошонки, предложенная L. Ombredan, достаточно оригинальна, но для ее реализации необходима достаточная длина семенного канатика [19].

Наиболее популярным в настоящее время подходом является паховый и трансскротальный доступ с фиксацией яичка в мошонке по методике J. Shoemaker, при которой формируется ложе между кожей мошонки и мясистой оболочкой, в которое в последующем помещается яичко. В зарубежной литературе данная методика фиксации упоминается в виде словосочетания «dartos pouch» [20, 21].

Использование трансскротального доступа А. Bianchi и В.R. Squire при орхиопексии позволяет осуществлять лечение с высокой эффективностью и меньшими болевыми ощущениями в послеоперационном периоде. В своей работе авторы описывают отсутствие подтягивания яичка у всех 122 оперированных пациентов в течение 3 лет после оперативного лечения [5]. В 1995 году K.R. Iyer и соавт. опубликовали результаты уже 367 трасскротальных орхиопексий, из которых в 13 (3,5%) случаях потребовалась повторная операция из-за неудовлетворительного положения яичка в мошонке [22]. Согласно данным, опубликованным в последние годы, частота рецидивов при использовании ТД составляет от 2% до 8,4% [23, 24].

Для профилактики рецидивов крипторхизма с использованием ТД ряд авторов применяли дополнительно фиксирующие швы через белочную оболочку яичка [25, 26]. Однако экспериментальное исследование на крысах показало, что швы, проникающие в ткань яичка, могут вызывать повреждения, такие как воспалительные реакции, образование абсцессов, снижение сперматогенеза [27]. В последующем M.T. Coughlin и соавт. в своей работе сообщили, что шовный материал является фактором бесплодия у мужчин, перенесших операцию по поводу крипторхизма ранее [28]. M.L. Ritchey и соавт. продемонстрировали с помощью модифицированной методики dartos pouch отсутствие необходимости использования фиксирующего шва через белочную оболочку [29].

В доступной литературе исследований, посвященных результатам применения ТД, мало и в большинстве случаях авторы используют для сравнительной оценки эффективности лишь положение гонад и факт наличия или отсутствия атрофии. В проведенном нами исследовании используется динамика тестикулярного объема в качестве дополнительного, но, с нашей точки зрения, более чувствительного критерия оценки эффективности и безопасности двух способов орхиопексии при ТД. Разработанный авторами способ позволяет снизить количество рецидивов после трансскротальной орхиопексии по сравнению с ранее опубликованными в литературе данными.

ВЫВОДЫ

Авторская техника фиксации яичка при трансскротальной орхиопексии, обеспечивает безопасность оперативного вмешательства, сопоставимую со стандартной техникой Bianchi и Squire, но более высокую эффективность в предупреждении мальпозиции яичка после операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gurney JK, McGlynn KA, Stanley J, Merriman T, Signal V, Shaw C, et al. Risk factors for cryptorchidism. Nat Rev Urol 2017;14(9):534-548. doi:10.1038/nrurol.2017.90
2. Sijstermans K, Hack WW, Meijer RW, van der Voort-Doedens LM. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl 2008; 31 (1): 1–11.
3. Schoemaker J. Uber Kryptorchismus und seine behandlung. Chirurg 1932; 4: 1–3.
4. Lattimer J.K. Scrotal pouch technique for orchiopexy. J Urol 1957; 78: 628–32.
5. Bianchi A, Squire BR. Transscrotal orchidopexy: orchidopexy revised. Pediatr Surg Int 1989; (4): 189-192.
6. Cloutier J, Moore K, Nadeau G, Bolduc S. Modified scrotal (Bianchi) mid raphe single incision orchiopexy for low palpable undescended testis: early outcomes. J Urol 2011;185(3):1088-92. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.10.039.
7. Ali MS, Khan N, Uddin MB, Hossain MS, Mushtabshirah L. High Transverse Scrotal Incision Orchiopexy for Undescended Testes. Mymensingh Med J 2019 Jul;28(3):542-546.
8. Сизонов В. В., Азашиков А. Х., Коган М. И. Изменился ли подход к выбору хирургического доступа при оперативном лечении крипторхизма у детей? Детская хирургия 2013(1):42-44.[Sizonov V. V., Azashikov A. H., Kogan, M. I. Did the choice of surgical approach for the treatment of children's cryptorchism change? Detskaya hirurgiya= Pediatric surgery 2013(1):42-44.(In Russian).]
9. Шалденко О.А., Орлов В.М., Сизонов В.В., Коган М.И. Оценка тестикулярного объема после орхидопексии по Бьянки и Шемакеру. Детская хирургия 2017;21(2):89-92. [Shaldenko O.A., Orlov V.M., Sizonov V.V., Kogan M.I.. Evaluation of testicular volume following BianchiShoemaker orchidopexy. Detskaya hirurgiya=Pediatric surgery 2017;21(2):89-92. (In Russian)]. doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-89-92.
10. Wohlfahrt-Veje C, Boisen KA, Boas M, Damgaard IN, Kai CM, Schmidt IM, et al. Acquired cryptorchidism is frequent in infancy and childhood. Int J Androl 2009;32(4):423-8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2605.2008.00946.x.
11. Патент на изобретение № 2705463. Опубл. 07.11.2019. Макаров А.Г., Сизонов В.В., Орлов В.М., Клюка И.В.. Способ фиксации яичка в мошонке при крипторхизме у детей. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=6ef10f79f... [Patent for invention No. 2705463. 3. Publ. 07.11.2019. Makarov A.G., Sizonov V.V., Orlov V.M., Klyuka I.V. Method of fixation of the testicle in the scrotum with cryptorchidism in children. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=6ef10f79f... (In Russian)]
12. Hunter J. Observations on the state of the testis in the foetus and on the hernia congenita. Medical Commentaries. In: Hunter J, editor. Medical Commentaries Part 1. A Hamilton; London: 1762.
13. Adams JE. Remarks on a case of transition of the testicle into the perineum. Lancet 1871;(1):710.
14. 14. Fischer MC, Millen MT, Bloom DA. Thomas Annandale and the first report of successful orchiopexy. J Urol 2005;174(1):37-9. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000167008.25246.a5.
15. Torek F. The technique of orchidopexy. NYJ Med 1909; 90:948,
16. Cabot H, Nesbit RM: Undescended testis. Arch Surg 1931;22: 850-856.
17. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М.: ИД «Медицина», 1972 г. 313,317 с. [[Chuhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas of surgery on the organs of genitourinary system. M.: ID «Meditsina», 1972; 317 p. (In Russian)].
18. Gross R. Trattato di Chirurgia infantile. Florence, 1958.
19. Ombredanne L. Indication et technique de l'orchidopexie transscrotale. Presse Med 1910;18:745-750.
20. Brown S. Orchidopexy using a Dartos pouch. Ulster Med J 1973;42(2):192-4.
21. Ghnnam WM, Saed B, Ghazy H. A modified technique for scrotal fixation during orchiopexy. Afr J Paediatr Surg 2011;8(2):203-5. https://doi.org/10.4103/0189-6725.86063.
22. Iyer KR, Kumar V, Huddart SN, Bianchi A. The scrotal approach. Pediatr Surg Int 1995;10:58–60.
23. Feng S, Yang H, Li X, Yang J, Zhang J, Wang, A, et al. Single scrotal incision or¬chiopexy versus the inguinal approach in children with palpable undescended testis: a systematic review and metaanalysis. Pediatr Surg Int 2016;32(10), 989–995. doi:10.1007/s00383-016-3956-4
24. Novaes HF, Carneiro Neto JA, Macedo A Jr, Barroso Júnior U. Single scrotal incision orchiopexy – a systematic review. Int Braz J Urol 2013;39(3):305-11. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.
25. Jawad AJ. High scrotal orchidopexy for palpable maldescended testes. Br J Urol 1997;80(2):331-3. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1997.00256.x.
26. Bassel YS, Scherz HC, Kirsch AJ. Scrotal incision orchiopexy for undescended testes with or without a patent processus vaginalis. J Urol 2007;177(4):1516-8. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2006.11.075.
27. Dixon TK, Ritchey ML, Boykin W, Harper B, Zeidman E, Thompson IM. Transparenchymal suture fixation and testicular histology in a prepubertal rat model. J Urol 1993; 149(5):1116–18. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)36312-7.
28. Coughlin MT, Bellinger MF, LaPorte RE, et al. Testicular suture: a significant risk factor for infertility among formerly cryptorchid men. J Pediatr Surg 1998;33(12):1790-3. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(98)90286-x.
29. Ritchey ML, Bloom DA. Modified dartos pouch orchiopexy. Urology 1995; 45(1):136-8. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(95)97502-0.