На передовых рубежах развития минимально-инвазивной урологии в России

Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р., Епишов В.А.

В этом году исполняется 25 лет с момента создания в «Институте урологии» Минздрава России отдела эндоурологии.

История отдела эндоурологии, который первоначально назывался «Отдел эндоскопии и рентгенударноволно вого дробления камней», берет свое начало в 1987 г. и неразрывно связана с личностью его первого заведующего профессора В.Я. Симонова (фото 1).

При образовании отдел был оснащен современным оборудованием цистоуретроскопы, резекто скопы, гибкие и ригидные уретеро пиелоскопы и нефроскопы, системы эндовидеоскопии, элекрогенераторы, аппараты для контактной и дистанционной литотрипсии, системы рентгенотелевизионного и ультразвукового контроля. Многие приборы и технологии были использованы в нашей стране впервые. Первый отечественный дистанционный литотри птер «Урат П» создавался при непосредственном участии сотрудников отдела, которые проводили его лабораторные и клинические испытания, внедряли метод дистанционной литотрипсии в практику.

На протяжении всех лет существования отдела непрерывно расширялся парк используемого оборудования для соответствия всем современным стандартам рентгенэндоско пической урологии и дистанционной литотрипсии. В отделе работали такие известные урологи как Н.К. Дзеранов,В.Г. Хазанов, А.Г. Мартов, А.А. Кама лов, С.А. Козлов, Д.А. Бешлев и др.

Фото 1. Оперирует профессор Симонов В.Я.
Фото 2. Оперирует профессор Мартов А.Г.

В 1991 году отдел был переименован в «Отдел рентгенэндоскопических методов диагностики и лечения урологических заболеваний и новых уротехнологий». Его руководителемстал профессор А.Г. Мартов (фото 2),который возглавлял этот отдел напротяжении 17 лет. Под руководством А.Г. Мартоваактивно проводилась разработка новых методов лечения урологическихзаболеваний с помощью современного эндоскопического оборудования.С 2008 года отдел эндоурологиивозглавляет к.м.н. Меринов Д.С. Подего руководством в настоящее времяв отделе работают: старший научныйсотрудник, к.м.н С.А. Серебряный,научные сотрудники: к.м.н. Л.Д. Арустамов, к.м.н. Р.Р. Фатихов, младшийнаучный сотрудник А.В. Артемов(фото 3).

Основными задачами отделаэндоурологии являются:

  • Разработка и внедрение инновационных методов лечения мочекаменной болезни;
  • Разработка и внедрение малоинвазивных вмешательств при доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
  • Лечение протяженных стриктур иоблитераций уретры;
  • Внедрение лапаро, эктра и ретроперитонеоскопических вмешательств.

Фото 3. Сотрудники отдела эндоурологии (слева направо): м.н.с. Артемов А.В.,к.м.н. Арустамов Л.Д., к.м.н. Серебряный С.А., к.м.н. Меринов Д.С. (зав.отделом), к.м.н. Павлов Д.А., к.м.н. Фатихов Р.Р., аспирант Епишов В.А.

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Одной из основных задач отделаявляется развитие инновационных методов лечения мочекаменной болезни.Уже стали стандартными перкутанныевмешательства при коралловидномнефролитиазе, практически исключившие на сегодняшний день потребностьв традиционной «открытой» хирургии.В институте ежегодно растет количество таких операций, в 2012 гг. их числопревысило 400 (рис. 1).

При этом до 80% пациентов, оперированных путем перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ), страдали коралловидным нефролитиазом, и ееклиническая эффективность (ПНЛ)в 20092011 годах составила около70%, при том, что общемировая статистика дает показатели немногимболее 50%. Для группы пациентов скрупными камнями почек этот показатель приближается к 90%, находясьна уровне лучших показателей клиник экспертного уровня.

Путем совершенствования навыков, методологии подходов и применения современных технологий удалось добитьсясущественного снижения уровняосложнений. Так, на сегодняшнийдень, наиболее распространенныепри выполнении перкутанных вмешательств геморрагические осложнения сведены к минимуму. Потребность в гемотрансфузии составляетменее 5%. Частота возникновениякровотечения, требующего ревизиипочки или селективной эмболизациине превышает 1,5% (рис.2).

Рис. 1. Динамика выполняемых перкутанных вмешательств в клинике НИИ урологии за 20092012 гг.
Рис. 2. Динамика осложнений перкутанных вмешательств в 20092012гг.

Рис. 3. Основные этапы выполнения перкутанного вмешательства без установки нефростомического дренажа:А. Проведение мочеточникового катетера в полостную систему почки; Б. Ретраградная уретеропиелография;В. Антеградная установка внутреннего стента после удаления камня; Г. Введение гемостатического матриксаSurgiflo по чрескожному тракту.

В последнее время активно изучается применение минимальноинвазивной перкутанной нефролитолапаксии в лечении пациентов с коралловидными камнями почек. Несомненным плюсом этого вмешательства является снижение риска геморрагических осложнений и возможность завершения операции без дренирования нефростомой. Это приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре после операции, лучшей переносимости вмешательства, уменьшению потребности в анальгетиках и сокращению сроков реабилитации пациентов. Эти обстоятельства несут в себе существенный экономический эффект и мотивируют к более широкому внедрению метода в клиническую практику.

Важным аспектом проводимой в этом направлении работы стало изучение различных вопросов бездренажного проведения перкутанных вмешательств. Большое внимание уделяется развитию технологии закрытия чрескожного тракта, по которому проводилось удаление камня, с использованием аппликации различных гемостатических агентов. Проводится сравнение клинической эффективности применения фибриновых гелей и гемостатических желатиновых матриксов. Выявлены преимущества твердых субстанций и разработаны методы их применения. Полученные в ходе изучения этой техники данные позволяют рекомендовать способы безопасного выполнения бездренажной ПНЛ в случаях отсутствия выраженного кровотечения, перфорации лоханки, наличия значимых резидуальных фрагментов конкремента в конце операции, а также при ее выполнении из одного доступа. Доказана сопоставимость риска возникновения осложнений и эффективности вмешательства со стандартным подходом.

На рис. 3 представлена поэтапная техника выполнения перкутанного вмешательства без установки нефростомического дренажа.

В настоящее время ведется активная работа по изучению возможностей миниперкутанной нефролитолапаксии (рис. 4) при осуществлении мультидоступов у больных со сложными конфигурациями коралловидных конкрементов в сравнении с традиционной ПНЛ, которая может быть дополнена фибронефроскопией чашечнолоханочной системы. Первоначальный опыт применения этих подходов показывает большую клиническую эффективность применения мультиминиперкутанных доступов.

Рис. 4. Миниатюрный инструментарий для выполнения ПНЛ (МиниПерк) с тубусами №13,5 Ch. и №15 Ch.

В отделе эндоурологии для лечения крупных и коралловидных камнейразрабатывается альтернативный подход перкутанным вмешательствам ретроградные интраренальные вмешательства. Этот метод позволяет избежать распространенных и типичныхдля перкутанных вмешательств осложнений в виде клинически значимогокровотечения, требующего гемотрансфузии, ревизии почки и селективнойэмболизации сегментарных артерий,повреждения плевры, перфорации соседних органов. Несомненным преимуществом является возможностьполного сохранения интактности почечной паренхимы, деликатность интраренального манипулирования, отсутствие необходимости в наружномдренировании, хорошая переносимость пациентами и возможность повторения без повышения риска развития осложнений.

Результатом активного изучениявозможностей ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупныхи коралловидных камней почек сталаразработка собственной техники выполнения такого рода вмешательств,определение показаний и противопоказаний к использованию метода, возможных осложнений и мер профилактики их возникновения.

Разработанная техника выполнения ретроградных вмешательствпри крупных и коралловидных камнях почек заключается в использовании комбинации полужесткого игибкого уретеропиелоскопов для дезинтеграции конкрементов гольмиевым лазером VersaPulse PowerSuite 100с обеспечением доступа к зоне вмешательства по мочеточниковому кожуху.В наших работах впервые была показана возможность применения методадля коралловидных камней со сравнимыми результатами перкутаннымивмешательствами. Проведенная оценка эффективности метода демонстрирует хорошие результаты его клинического применения (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ результатов ретроградных интраренальных вмешательств и перкутанной нефролитолапаксии.
Таблица 2. Анализ осложнений ретроградных интраренальных вмешательств и перкутанной нефролитолапаксии по классификации P.Clavien (2004).

При этом удается добиться невысокого риска развития осложнений сполным отсутствием жизненноопасных и превалированием осложненииClavien III на уровне 10% (табл. 2).

Метод успешно использован у пациентов с коагулопатиями, которымбыло противопоказано применениеДЛТ и ПНЛ. Большие преимуществав обеспечении беспрепятственногодоступа и сохранения оперативнойсвободы манипулирования с камнемвыявлены у пациентов с морбидныможирением, которым выполнение перкутаннного вмешательства было бытехнически проблематичным и малоэффективным, а ДЛТ невозможной.

В настоящее время начата разработка инновационных подходов к выполнению комбинированных вмешательств у пациентов с коралловиднымнефролитиозом, заключающихся в проведении одномоментного ретроградного интраренального вмешательства по разработанной в отделе методике и перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на спине.Такой подход призван обеспечитьулучшение клинической эффективности лечения этой группы пациентов,сокращение продолжительности операции, снижение потребности в выполнении дополнительных доступов,уменьшение риска развития осложнений, сокращение продолжительностипребывания пациента в стационаре,сроков реабилитации и потребности вобезболивающих препаратах. Так жевыполняется работа по расширениюприменения гибкой уретеропиелоскопии в клинической практике. Проводится изучение возможностей новыхцифровых видеоскопов с многоточечной флексией в лечении множественных камней почек. Полученные врезультате совершенствования эндоскопической видимости и детализацииизображения преимущества позволяют рекомендовать расширение границ AAAдеоинструментов у этой категории пациентов.

Особую актуальность приобреливопросы экономической эффективности оперативного лечения пациентов смочекаменной болезнью с учетом высоких объемов загрузки стационара сложными ее формами. Отдел эндоурологиипроводит работу по оценке экономической эффективности различныхметодов лечения МКБ. Определяетсямедикоэкономическая ниша, котораяможет дать наибольший результат прииспользовании конкретной технологии.Оптимизация различных этапов лечения МКБ стала важной задачей в проводимых исследованиях. С учетом этихпозиций формируются рекомендациипо более широкому внедрению минимальноинвазивной перкутанной нефролитолапаксии и ретроградной интраренальной хирургии в клиническуюпрактику, обосновываются рекомендации по используемому в ходе их выполнения оборудованию, инструментам ирасходным материалам.

Особую актуальность эти вопросы приобретают врамках проводимой в институте работы по стандартизации этапов оказания специализированной медицинскойпомощи различным категориям пациентов. Выработка подходов по сокращению возможных осложненийзаболевания оптимизирует распределение усилий с третичного звена профилактики на более эффективные и менеезатратные первичное и вторичное.Проведение клиникоэкономических исследований в области малоинвазивного лечения сложных формнефролитиаза становится одним изприоритетных направлений в организации научноисследовательской иклиникопрактической работы отделаэндоурологии.

При этом используетсятолько проверенная методологическаябаза на основе рабочего взаимодействия со специализированными структурами в системе здравоохраненияСША, такими как Национальныйинститут по изучению исходов хирургического лечения заболеваний. Накапливаемый в такой совместной работеопыт становится особенно важным активом для построения собственнойметодологической основы клиникоэкономических исследований, адаптированных для структуры отечественного здравоохранения и особенностейприменяемой в нашей стране клиничесой практики.

Рис. 5. Минимальноинвазивные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров: А фотоселективная вапоризация предстательной железы; Б биполярная трансуретральня энуклеация ПЖ; В плазменная аблация простаты; Г лазерная энуклеация простаты.

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Традиционно важным направлением работы отдела эндоурологииявляется изучение новых технологиймалоинвазивного лечения ДГПЖ.Ежегодно выполняется более 300 эндоскопических вмешательств при заболеваниях предстательной железы.В более чем 100 случаях трансуретрально удаляется доброкачественнаягиперплазия железы больших размеров. При этом уровень осложненийимеет тенденцию к неуклонному снижению и не превышает в настоящеевремя 3%.

Во многом такие результаты являются следствием совершенствования технологии выполнения трансуретральных малоинвазивных вмешательств на предстательной железе(ПЖ). Проведение и обеспечение трансуретральной резекции ПЖ доведенодо уровня референтной клиники и является образцом для обучения специалистов, работающих в областиэндоурологии.

В настоящее время работа в этомнаправлении сконцентрирована на разработке и внедрении минимальноинвазивных методов лечения ДГПЖбольших размеров с применением подходов, обеспечивающих высокую эффективность и безопасность операцийнезависимо от объема гиперплазированной ткани (рис. 5).

Одним из перспективных направлений эндоскопического лечения ДГПЖ больших размеров является биполярная энуклеация ПЖ (рис. 5 б).

Технология позволяет производить удаление узлов гиперплазированной аденоматозной ткани впределах хирургической капсулы ПЖ идобиваться радикальности вмешательства, полностью сравнимой с «открытой» аденомэктомией. По сути дела этовмешательство можно назвать трансуретральной аденомэктомией. Достижение высокого клинического эффектасопровождается минимизацией рискаразвития осложнений за счет обеспечения благоприятных условий по контролю за интраоперационным кровотечением. Наш опыт свидетельствуето том, что при правильном выполнении операции даже в сложных клинических ситуациях значимые нежелательные последствия отсутствуют.Так, мы не отмечали клиническизначимых кровотечений столь характерных для эндоскопических вмешательств на этом органе. Дополнительную безопасность методу придает еговыполнение с использованием в качестве ирригационной жидкости физиологического раствора, что обеспечивает профилактику возникновения синдрома водной интоксикации и возможность эффективного контроля гипергидратации. С учетом того, что среднийобъем удаляемой с использованиемэтой технологии ткани простаты достигает в нашей практике 160 см3, отмеченные преимущества приобретаютособую актуальность. Немаловажным фактором является и отсутствие прямой зависимости времениоперации от размеров аденоматозныхузлов. Таким образом, появляется возможность энуклеировать большиеобъемы аденоматозных узлов за время,не превышающее 90 минут.

Дальнейшие перспективы развития техники энуклеации простаты приДГПЖ связаны с внедрением гольмиевого лазера VersaPulse PowerSuite 100большой мощности (100Вт), что позволяет обеспечить высокоэффективноеудаление ткани при сохранениивысокой степени прецизиознностивмешательства, минимальном рискеповреждения структур наружногосфинктера, невысоком механическомкомпоненте в вылущивании и референтном уровне интраоперационногоконтроля за кровотечением (рис. 5 г).Указанные преимущества уже сегодняв мировой клинической практике приводят к изменению подходов веденияпациентов с ДГПЖ любых размеров.Так в системе здравоохранения Великобритании наметился четкий тренд кзамещению стандартной трансуретральной резекции энуклеацией с применением гольмиевого лазера. Такойподход позволяет выполнять до 40%операций в условиях дневного стационара и удалять уретральный катетеруже на 1 сутки послеоперационного периода. Внедрение гольмиевой энуклеации простаты становится важнойзадачей для отдела эндоурологии в качестве развития экономически эффективного подхода к лечению пациентовс ДГПЖ. Развитие этой технологиипризвано обеспечить создание высокого стандарта оказания специализированной помощи данной категориибольных, минимизацию риска развития осложнений, сокращение послеоперационного койкодня, снижениесебестоимости самого вмешательства иобеспечение высокой удовлетворенности пациентов его результатами.

Учитывая накопленный опыт вприменении передовых технологий малоинвазивного лечения ДГПЖ любыхразмеров в настоящее время отдел эндоурологии решает весь спектр задачсвязанных с оптимизацией применения методов в этой области и имеетбольшой потенциал для развитиясамых современных технологий, позволяющих обеспечить высокий уровеньклинической и экономической эффективности при использовании инновационных подходов к реализации самыхсложных и передовых решений.

Рис. 6. Этапный подход к лечению протяженных стриктур и облитерации уретры у мужчин: А установка внутриуретрального стента; Б этап оперативного вмешательства по установке «мужского» слинга.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР И ОБЛИТЕРАЦИЙ УРЕТРЫ

Проблеме реконструктивной уретропластики заднего отдела уретры при стриктурах и облитерациях умужчин в работе отдела уделяется существенное внимание. Пациенты этой группы еще недавно были обречены на пожизненное ношение цистостомического дренажа ввиду неэффективности традиционных способов коррекции. Нами были разработаны многоэтапные подходык лечению данной категории пациентов, включающие эндоскопический этап уретротомии и реканализациюпри стриктурах и облитерациях протяженностью от 1,5 до 4 см, установку внутриуретрального стента(рис. 6 А) и «мужского» слинга (рис.6 Б). Всего оперативное лечение поданной методике было выполнено 56пациентам. Самостоятельное мочеиспускание с удовлетворительным удержанием мочи было достигнуто у 53 больных в сроки наблюдений от 2 месяцев до 5 лет. Таким образом,сочетание использования высокихтехнологий и эндоскопических оперативных вмешательств позволило восстановить пациентам самостоятельное адекватное мочеиспускание,избавить от цистостомического дренажа, улучшить качество их жизни.У многих пациентов была снята инвалидность.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ – СТАНДАРТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ

В ряду приоритетных направлений развития научнолечебной деятельности НИИ урологии являетсявнедрение и развитие оперативныхспособов лечения урологических заболеваний лапароскопическим, ретроперитонеоскопическим и экстраперитонеоскопическим доступами. Впервыелапароскопическая нефрэктомия былавыполнена в 1991 году. За 20 лет развития эндовидеохирургических технологий спектр выполняемых операцийрасширился и данные операции входят в повседневную практику большинства урологических клиник. Насегодняшний день не вызывают сомнений преимущества эндовидеохирургических операций для пациента посравнению с аналогичными открытымиоперативными вмешательствами.

Сотрудниками института ведетсянепрерывная работа, направленная надальнейшее развитие лапароскопических оперативных вмешательств, которая была значительно активизированав 2012 году.

Лапароскопические операции напочках являются приоритетными видами лечебной помощи при таких нозологиях как кисты почек, стриктуралоханочномочеточникового сегмента(ЛМС), нефроптоз, опухолевые заболевания почек.

Рис. 7. Лапароскопическая нефрэктомия.

Лапароскопическая нефрэктомия

Лапароскопическая нефрэктомия стала методом выбора при необходимости удаления почки поповоду опухолевых заболеваний, потери ее функции (рис. 7).

Лапароскопическая техникапозволяет выполнять одномоментную нефрадреналэктомию с лимфодиссекцией даже при опухоли значительного размера у пациентов сожирением с соблюдением при этомвсех принципов радикальности вмешательства. Накапливается опыт выполнения нефрэктомии после ранееперенесенных операций, а также приналичии нефростомического дренажа. Безусловно, данные операцииотличаются сложностью выполненияза счет нарушенных анатомических ориентиров. Однако выполнениенефэктомии лапароскопическим доступом существенно облегчает течение послеоперационного периода,сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.

В 2012 году в НИИ урологии выполнено более 80 лапароскопическихнефрэктомий.

Особую категорию пациентов составляют больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. С целью подготовки к трансплантации зачастую требуется выполнение нефрэктомии. Особенностьюданной группы пациентов является ихнахождение на почечнозаместительной терапии гемодиализом, приемдостаточно больших доз антикоагулянтов. Поэтому, оперативное лечениеможет быть выполнено только при стабильных показателях электролитногообмена, и в тоже время несет значительный риск значимой кровопотери.От вмешательства требуется наименьшая возможная инвазия, чтобыобеспечить сохранность гомеостаза.Коллективом НИИ урологии выработаны подходы к выполнению оперативного лечения у таких пациентов.Созданы условия для выполненияодномоментной билатеральной нефрэктомии. Благодаря улучшенной визуализации во время лапароскопии идостижения лучшего гемостаза былапродемонстрирована возможность выполнения данных операций даже вдень проведения гемодиализа. Течениепослеоперационного периода у этихпациентов значительно легче посравнению с открытым оперативнымвмешательством.

Лапароскопические операции при опухолях почек

В последние годы, в мировойпрактике имеется устойчивая тенденция к выполнению органосохраняющих операций при опухолях почек,в том числе лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим доступами.В клинике НИИ урологии такжеприоритетным методом лечения приопухолях небольшого размера является резекция почки (рис. 8).

Рис. 8. Лапароскопическая резекция почки с опухолью (этап операции).

Стандартом выполнения данного оперативного вмешательства является временная остановка кровотока в почке в момент ее резекции ипоследующего ушивания. Однако упациентов с единственной почкой,наличием выраженных интеркуррентных заболеваний выполнять тепловую ишемию крайне нежелательно.Поэтому в настоящее время активно развивается концепция «нулевойишемии» при выполнении резекциипочки. Выполнение оперативного лечения без тепловой ишемии привлекает значительное внимание урологического сообщества. Коллективом института выполнено более 20 эндовидеохирургических резекций почек без тепловой ишемии. Разработана оптимальная техника выполнения данного вида оперативного лечения. Определены варианты расположения и размеры опухолей,которые могут быть удалены без выполнения тепловой ишемии почки.Оптимизация техники позволила достичь уровня кровопотери не превышающего 300 мл. При этом достигается высокая эффективность выполнения операции, в виде полногоудаления опухолевого очага. Во время оперативного вмешательства в рядеслучаев не выделяется сосудистая ножка почки, что существенно сокращает время операции, оставляет сосудистую ножку почки интактной.Отсутствие тепловой ишемии обеспечивает легкое течение послеоперационного периода для пациента,сокращаются сроки госпитализации.

В последующем не отмечается значимого снижения функции резецированной почки.

Лапароскопические операции у доноров почек

Особым направлением развития эндовидеохирургии в НИИ урологии является развитие лапароскопических операций у доноров почек. Это особая группа пациентов, требующая наиболее бережного обращения. Оперативное вмешательство должно быть наименее травматичным для них. Поэтому, именно лапароскопический доступ обеспечивает необходимый уровень снижения травматичности операции при сохранении высокой эффективности с соблюдением всех принципов забора органа. С целью достижения наибольшей безопасности донора в клинике НИИ урологии во время операции применяется создание дополнительного «ручного порта» (рис. 9), т.е. оперативное вмешательство выполняется комбинированным способом.

Рис. 9. Лапароскопическая донорская мануально-ассистированная (гибридная) нефрэктомия.

При этом достигается наибольшая эффективность и безопасность для пациента. Применение «ручного порта» обеспечивает возможность тактильных ощущений, что существенно облегчает дифференцировку тканей, позволяет более быстро и точно осуществлять оперативное пособие. С другой стороны применение лапароскопа обеспечивает хорошую визуализацию в области сосудистой ножки почки, позволяет вовремя обнаружить дополнительные межсосудистые анастомозы и предотвратить серьезные осложнения. Наличие «ручного порта» также является значительным преимуществом в момент удаления трансплантата. Минилапаротомный доступ обеспечивает достаточное пространство для удаления органа, при этом гарантируется сохранность трансплантата и минимальное время тепловой ишемии, которая не превышает 3-х минут. На сегодняшний день выполнено более 70 оперативных вмешательств у доноров с применение комбинированного доступа. При этом только у одного донора отмечено осложнение в виде неправильного закрытия клипсы, что повлекло за собой артериальное кровотечение и необходимость конверсии в открытое оперативное вмешательство. За счет наличия «ручного порта» в зоне операции удалось предотвратить одномоментную значительную кровопотерю, что явилось жизненно важным фактором.

Лапароскопические операции на органах малого таза

Следующим направлением развития эндовидеохирургических операций является выполнение их на органах малого таза. Наиболее актуальными представляются операции по радикальному удалению предстательной железы при ее опухолевом поражении и выполнение аденомэктомии при доброкачественной гиперплазии простаты. На сегодняшний день простатэктомия является широко распространенным методом и может выполняться как лапароскопическим так и экстраперитонеоскопическим доступами. В случае необходимости выполнения расширенной лимфаденэктомии предпочтительным является лапароскопический доступ за счет наличия большего пространства. Эндовидеохирургическая простатэктомия зарекомендовала себя эффективным и достаточно безопасным оперативным вмешательством, несмотря на сложность ее выполнения. Использование лапароскопа с увеличением изображения и более тонкого и точного инструментария дает возможность сохранения многих структур, не требующих удаления, что обеспечивает очень высокие показатели в отношении сохранения континенции и эректильной функции без нарушения принципов радикальности удаления опухоли. Коллективом института уже выполнено более 50 радикальных простатэктомий. Минимально достигнутое время операции составляет 150 минут.

Очень большой интерес представляет позадилонная экстраперитонеоскопическая аденомэктомия. Этот вид оперативного лечения доброкачественной гиперплазии ПЖ является одним из многих разработанных и внедренных сотрудниками отдела эндоурологии. Данный вид лечения оказался наиболее оправданным при массе аденомы более 100 грамм. Он сочетает в себе преимущества радикальности открытого оперативного лечения с достоинствами эндовидеохирургического доступа. Значимым преимуществом этого вида операции является возможность сохранения шейки и внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что приводит к минимизации или полному отсутствию дизурических явлений в послеоперационном периоде. Имеется опыт применения данной операции при массе железы более 300 грамм. Течение послеоперационного периода у данных пациентов практически не отличается от такового после трансуретральной резекции предстательной железы.

Рис. 10. Ретроперитонеоскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену (этап операции).

Лапароскопические операции на верхних мочевых путях

Большой интерес представляют реконструктивные операции на верхних мочевых путях. Лапароскопическая пластика является стандартом оперативного лечения стриктуры ЛМС. Наиболее применимой является операция уретеропиелоанастомоза по Хайнсу-Андерсену (рис. 10).

Отмечено, что для ее выполнения требуется минимальное количество и малый размер инструментов. Следует отметить, что лапароскопическая пластика ЛМС технически более проста, чем открытое оперативное вмешательство. В клинике НИИ урологии имеется опыт выполнения данных операций ретроперитонеоскопическим доступом, а также опыт выполнения лоскутного вида пластики ЛМС при наличии добавочных артерий к нижнему сегменту почки.

Доказана возможность выполнения реконструктивных операций на нижней трети мочеточника после ранее перенесенных оперативных вмешательств: уретеро-уретероанастомоз.

Отдельного внимания заслуживают работы по совершенствованию оперативного лечения при помощи ретроперитонеоскопического доступа. Сложность ориентации в забрюшинном пространстве является существенным препятствием для многих специалистов при определении вида оперативного лечения. Коллективом НИИ урологии накоплен значительный опыт применения ретроперитонеоскопического доступа. На сегодняшний день при помощи этого доступа могут быть выполнены практически все виды оперативного лечения на верхних мочевыделительных путях.

Таким образом, лапароскопические операции стали стандартом оказания высокотехнологичной медицинской помощи в клинике НИИ урологии.

НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ ОТДЕЛА

Научные достижения отдела эндоурологии широко представляются профессиональному сообществу в форме выступлений на российских и международных конгрессах, конференциях, Московском обществе урологов, публикаций в профессиональных журналах. Результаты анализа мирового опыта лечения пациентов с мочекаменной болезнью, последние достижения в этой области и собственные исследования по применению инновационных технологий, были доложены в этом году на Российском съезде урологов (г. Москва) и Российском эндоурологическом конгрессе (г. Ростов-на-Дону). Публикуется цикл статей, посвященных ретроградной интраренальной хирургии и современным модификациям перкутанных вмешательств при камнях почек. Проведена научная редакция перевода клинических рекомендаций Европейского общества урологов в части применения лазеров и лазерных технологий, вышедшая в свет в нашей стране в конце 2011 года. В сентябре 2012 года на Всемирном конгрессе по эндоурологии (г. Стамбул) был представлен доклад об организации и перспективах профессиональной подготовки эндоурологов в России.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА ОТДЕЛА

Важной задачей отдела является обучение специалистов в области эндоурологии из всех регионов нашей страны. Разработаны организационнометодические подходы к этой деятельности, позволяющие наиболее эффективно построить учебно-тренировочный процесс. В настоящее время отделом успешно реализуется программа подготовки урологов по малоинвазивному лечению ДГПЖ. В рамках этой программы созданы учебные модули для самостоятельной дистанционной работы в интерактивном режиме, позволяющие наиболее полно подготовиться к очному этапу на своем рабочем месте (рис. 11).

Этап обучения непосредственно в институте включает в себя лекции, практические занятия, работу на тренажерах. Курсанты получают необходимый им в повседневной практике уровень знаний и навыков, отвечающий современным международным стандартам. Большое внимание уделяется интеграции обучающихся в практический процесс лечения пациента с использованием новых технологий. Имеющиеся современные тренажеры позволяют закрепить полученные навыки на моделях, приближенных к реальности. Модуль обучения по ДГПЖ является составной частью региональных программ подготовки кадров по целевому направлению оптимизации этапов лечения пациентов с заболеваниями предстательной железы. В рамках губернаторской программы в Воронежской области на базе нашего отдела прошли обучение 12 урологов в 2011 году и 18 урологов в 2012 году. Еще 10 специалистов из различных регионов России подготовлены за 2012 год.

Активная работа по проведению тренингов в области эндоурологии проводится сотрудниками отдела и вне стен института на специализированных циклах. При этом организуются трансляции операций по сети интернет из операционных НИИ урологи. В ноябре 2012 года силами сотрудников отдела проведены лекции и практические занятия по особенностям выполнения ретроградных интраренальных вмешательств и минимально-инвазивной перкутанной нефролитотрипсии при камнях почек. Такая форма деятельности способствует популяризации наиболее современных эндоскопических технологий в клинической практике,привлекает активную часть урологов, занимающихся этим направлением, к участию во всесторонней дискуссии, определяющей роль и место данных методов в лечебном арсенале, обеспечивает получение заинтересованной аудиторией актуальной информации по вопросам малоинвазивного лечения урологических заболеваний.

Рис. 11. Обучающий модуль по трансуретральной резекции предстательной железы.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

Важным направлением деятельности отдела является участие в разработке и реализации региональных программ НИИ урологии, направленных на оптимизацию всех этапов оказания медицинской помощи пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В рамках губернаторской программы в Воронежской области сотрудниками отдела осуществлялось более 10 выездов в регион с организацией и проведением обследования пациентов старше 50 лет, имеющих симптомы со стороны нижних мочевых путей. В ходе этих выездных консультаций обследовано более 1000 человек. На местах было организовано проведение оперативного лечения в объеме трансуретральных резекций. Более 200 пациентов с наиболее сложными клиническими формами ДГПЖ оперировано в НИИ урологии. Была организована этапная стандартизованная система оказания помощи, включающая в себя скрининг целевых групп пациентов. Проводился периодический мониторинг функционирования всех звеньев этой системы. В настоящее время проводятся постоянные консультации пациентов из региона с использованием специально для этого созданного веб-ресурса. Сотрудники отдела помогают таким образом региональным коллегам определиться с лечебной тактикой уже по всему спектру вопросов малоинвазивного лечения урологических заболеваний. При необходимости выявляют клинические случаи, требующие оказания специализированной помощи в НИИ урологии, как окончательном этапе экспертного уровня. В рамках построения данной структурированной системы реализуются стратегические подходы к организации этапного лечения и смещения нагрузки высокотехнологичного звена с третичной на вторичную профилактику урологических заболеваний.

С августа 2011 года отделом эндоурологии реализуется аналогичный проект по оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями предстательной железы в Дмитровском районе Московской области. За прошедший год нами было обследовано более 900 пациентов и около 100 больных получили специализированную помощь в НИИ урологии.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ

Проводимая отделом эндоурологии работа строится на развитии передовых технологий, обеспечивающих качественное улучшение показателей лечения пациентов. Мы проводим постоянный мониторинг появляющихся новых подходов и возможностей для прогресса. В качестве перспективных мы наметили для себя ряд направлений в лечении камней почек и ДГПЖ, на которых представляется целесообразным сконцентрироваться в ближайшем будущем:

  • Постоянный мониторинг новых технологий и возможностей для прогресса;
  • Комбинированные вмешательства (РИРХ+перк Valdivia position) в лечении коралловидного нефролитиаза;
  • Совершенствование применения фиброинструмента и гольмиевой литотрипсии;
  • Роботизированная фиброуретеропиелоскопия;
  • Клинико-экономические исследования;
  • Совершенствование лазерных технологий удаления гиперплазированной ткани простаты;
  • Влияние возрастного андрогенного дефицита на результаты малоинвазивного лечения ДГПЖ.

Большое внимание будет уделено развитию ретроградной интраренальной хирургии в комбинации с перкутанным доступом у пациентов со сложными формами коралловидного нефролитиаза в положении на спине. В рамках этой работы планируется совершенствование применения фиброинструмента и лазерной гольмиевой литотрипсии VersaPulse PowerSuite 100 в клинической практике. Перспективным представляется изучение возможностей роботизированной фиброуретеропиелоскопии в клинической практике. Это направление лежит в настоящее время на острие прогресса в области эндоурологии и обещает существенные преимущества по сравнению с традиционным подходом за счет качественно лучшей эргономики вмешательства и обеспечения радиационной безопасности оператора, выведенного за пределы рентгеноперационной. Так же большое внимание будет уделено клинико-экономическим исследованиям по оптимизации подходов к лечению различных форм МКБ. В сфере лечения ДГПЖ перспективным представляется развитие лазерных технологий удаления ткани простаты. Мы планируем проведение крупного исследования по сравнению лазерных, биполярных и лапароскопических технологий в лечении ДГПЖ больших размеров. Безусловно, не останется в стороне и изучение экономически эффективных подходов в этой области. Так же интересным является определение роли возрастного андрогенного дефицита в недостаточно эффективном с точки зрения симптоматического прогресса минимально-инвазивном лечении ДГПЖ. Мы планируем проведение совместных с отделом андрологии исследований в этой области.

Таким образом, накопленный за 25 лет активной работы отдела потенциал позволяет осуществлять успешное внедрение самых передовых технологий сегодняшнего дня в клиническую практику института и создает уверенный фундамент для инновационного развития в будущем.

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статьи в формате pdf843.07 кб