Практическая нейроурология: применение ботулинического токсина типа А при нарушениях мочеиспускания.

Обзор конференции подготовил А.В. Захарченко

НИИ урологии 25-26 марта 2010 года состоялась российско-китайская научно-практическая конференция и расширенное заседание Московского общества урологов «Практическая нейроурология: применение ботулинического токсина типа А при нарушениях мочеиспускания».

На конференцию в качестве лекторов, преподавателей и хирургов собрались ведущие специалисты по нарушению мочеиспускания из России и Китая. С российской стороны в мероприятии участвовали: проф. С.Х. АльШукри (Санкт-Петербург), В.В. Ромих (НИИ урологии), А.В. Сивков (НИИ урологии), проф. Г.Г. Кривобородов (Москва). Из Китая были приглашены: профессора Limin Liao (отделение урологии Китайского реабилитационноисследовательского центра, Пекин, Китай), Liqun Zhou и Du Guanghui (отделение урологии госпиталя Тунцзи, медицинского колледжа Тунцзи, Университета науки и технологии Huazhong, Ухань, Китай).

Президиум Российско-китайской научно-практической конференции
Президиум Российско-китайской научно-практической конференции

Нечасто в Россию приезжают коллеги из Китая. В данном случае их визит был долгожданным и более чем оправданным. В России растет интерес к нейроурологии, новым технологиям лечения, увеличивается число обращений пациентов. В настоящий момент именно в Китае накоплен большой опыт оказания урологической помощи больным, страдающим нейрогенным мочевым пузырем, в частности по применению ботулотоксина при нарушениях функции мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. Этот опыт вылился в создание препарата ботулинического токсина типа А для клинического применения Лантокс. Этот препарат стал первым и остается пока единственным, разрешенным для клинического применения в урологической практике в России, в отличие от его известного аналога Ботокса.

Конференция собрала около 250 специалистов, чьи клинические интересы связаны с диагностикой и лечением нарушений мочеиспускания. Мероприятие состояло из двух частей и проводилось 2 дня. Первая часть была теоретической и включала в себя лекции по проблемам нарушения мочеиспускания: диагностика, Q уродинамические аспекты и выбор метода лечения. Акцент был сделан на новое и динамически развивающееся направление нейроурологии применение ботулинического токсина типа А.

Конференцию открыл директор НИИ урологии, проф. О.И. Аполихин. Научная часть мероприятия началась докладом проф. С.Х. Аль-Шукри. Он осветил методы диагностики и лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, существовавшие в период до появления ботулинического токсина. Было подчеркнуто, что классификация нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей, предложенная H. Madersbacher в 1990 г., является основополагающей и остается актуальной до сегодняшнего дня, а классификация ICS в некотором смысле является ее повторением. Тактика лечения больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей зависит от типа данной дисфункции, что в свою очередь определяется уровнем поражения нервной системы. Безусловно, что современному урологу требуются детальные знания об уровнях реализации рефлекса мочеиспускания: кора головного мозга, мостовые структуры, поясничнокрестцовый отдел спинного мозга, преи постганглионарные волокна и т.д., так как поражение на каждом из уровней определяет развитие тех или иных нарушений мочеиспускания.

Конференция собрала около 250 специалистов,
Конференция собрала около 250 специалистов, чьи клинические интересы связаны с диагностикой и лечением нарушений мочеиспускания

По мнению проф. Аль-Шукри, задачи лечебных мероприятий при нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей должны быть направлены не только на обеспечение удержания мочи и адекватного опорожнения, но и профилактику сохранности верхних мочевых путей и в целом улучшение качества жизни пациентов. Сделав небольшой экскурс в историю нейроурологии, лектор коснулся всех вариантов лечения и отметил, что многие из них уже, действительно, носят исторический характер. Ситуация в корне изменилась при появлении в арсенале урологов методики введения ботулинического токсина.

Следующим выступал проф. Limin Liao из Китая, являющийся членом организационного комитета Международного общества по удержанию мочи (ICS). Он сделал три доклада: «Ботулинический токсин типа A: фармакологические свойства, механизм действия, области применения», «Лантокс в Китае» и «Введение препарата Лантокс в уретральный сфинктер: результаты исследований и опыт применения». Информация, представленная в этих докладах, основывалась не только на глубоких научных знаниях, но и на собственном богатом клиническом опыте профессор выполнил введение ботулотоксина более чем 1000 нейроурологическим пациентам.

В своих докладах автор напомнил, что впервые ботулотоксин был обнаружен санитарным врачом Justinus Kerner, который часть своей жизни посвятил его изучению и считается «крестным отцом» его исследований. Действие ботулотоксина, основанное на блокировании нейромышечной проводимости, широко используется в различных областях медицины. В Китае разработан токсин, получивший коммерческое название Лантокс. Limin Liao сообщил, что Лантокс разрешен к применению не только при блефароспазме и цервикальной дистонии, но также в урологии при гиперактивном мочевом пузыре, детрузорно-сфинктерной диссенергии и болях, обусловленных интерстициальным циститом.

Отдельно профессор остановился на результатах применения ботулотоксина в урологии с позиции доказательной медицины. При лечении нейрогенного мочевого пузыря с детрузорной гиперактивностью и интерстициального цистита используется инъекционное введение в стенку мочевого пузыря на различную глубину. При детрузорно-сфинктерной диссенергии, спазме наружного сфинктера уретры препарат вводится в зону наружного сфинктера уретры, представленную поперечнополосатыми мышечными структурами. Данный вид лечения приводит к ожидаемым уродинамическим эффектам: снижается амплитуда детрузорных сокращений, увеличивается цистометрическая емкость, прекращается или существенно снижается недержание мочи. Уродинамические и клинические изменения оказываются статистически значимыми.

Профессор также рассказал о первых результатах введения препарата в предстательную железу при инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которые являются обнадеживающими. У пациентов увеличивается скорость мочеиспускания, снижается выраженность дизурии.

«Разработка и производство ботулинического токсина типа А в КНР» так назывался доклад от производителя препарата Лантокс из Китая. Докладчик отметил, что препараты Лантокс и Ботокс имеют одинаковое происхождение, эффективность и безопасность, но их создание, выпуск и внедрение осуществлено разными производителями.

О современном взгляде на определение показаний к применению ботулинического токсина при нарушениях мочеиспускания рассказала В.В. Ромих заведующая лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза НИИ урологии.

Демонстрация введения ботулинического токсина
Демонстрация введения ботулинического токсина: оперирует В.В. Ромих

В настоящий момент показания к введению токсина при нарушениях мочеиспускания полностью основываются на данных уродинамического обследования. Клинические проявления нейрогенного мочевого пузыря не всегда однозначны, одновременно могут существовать различные формы расстройства. А пациенты, в свою очередь, часто бывают лишены возможности правильно описывать и ощущать характер дисфункции, так как многие из них имеют афферентные нарушения. Таким образом, уродинамическое исследование является единственным объективным методом при оценке типа дисфункции. Перспективным и высокоточным методом исследования является и видеоуродинамика, совмещающая визуализацию и многоканальную уродинамику, а также сочетание уродинамики и электромиографии в одном исследовании. Этот метод с успехом применяется в НИИ урологии для оценки степени дисфункции тазового дна при детрузорно-сфинктерной диссинергии. В докладе было также отмечено, что уродинамическая оценка гиперактивности детрузора не представляет сложности и доступна даже начинающим специалистам. В.В. Ромих, как и проф. Аль-Шукри, поставила основной акцент на группу тяжелых больных со вторичным нарушением функции почек. В этой группе пациентов важно создать «благоприятную уродинамическую ситуацию» в мочевом пузыре и предотвратить пузырномочеточниковый рефлюкс. Здесь качество опорожнения уходит на второй план, а самым важным остается достижение адекватной емкости и низкого внутрипросветного давления. Доклад был иллюстрирован уродинамическими наблюдениями.

Продолжил научную повестку дня проф. Г.Г. Кривобородов с докладом «Международный опыт использования ботулинического токсина в урологии. Начало применения в России». Автор представил результаты международных исследований ботулотоксина и остановился на личном опыте применения токсинов различных производителей у нейроурологических больных. По мнению докладчика, все препараты обладали сравнимой эффективностью и безопасностью. Доклад был иллюстрирован видеоматериалами по технике введения ботулотоксина кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ, которая под руководством проф. Е.Б. Мазо явилась инициатором ботулинотерапии в отечественной урологии.

О результатах применения препарата Лантокс в практике НИИ урологии рассказала В.В. Ромих. Она представила данные о клинических и уродинамических эффектах лечения 45 пациентов. После введения Лантокса было отмечено возрастание максимальной цистометрической емкости более чем в 3 раза, двукратное снижение амплитуды непроизвольных сокращений детрузора. В случаях хронической задержки мочеиспускания удалось восстановить адекватное опорожнение у подавляющего числа пациентов (около 93%). В целом, группа наблюдения показала более чем обнадеживающие результаты.

Об эффекте ботулинического токсина при других урологических заболеваниях рассказал сотрудник инновационного отдела НИИ урологии И.И. Абдуллин. В своем докладе он отметил, что НИИ урологии обладает опытом применения ботулотоксина при ДГПЖ и лучевом цистите. При использовании этого препарата получены удовлетворительные результаты, однако необходимо дальнейшее изучение метода перед тем, как рекомендовать его для широкого применения.

Последний доклад был представлен О.Р. Орловой проф. кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, которая в течение многих лет занимается ботулинотерапией. Она отметила, что область применения ботулотоксина в медицинской практике довольно широка и охватывает следующие направления: неврология, урология, педиатрия, офтальмология, гинекология, стоматология, челюстно-лицевая хирургия, оториноларингология, гастроэнтерология, вегетология, эндокринология, реабилитология, проктология. Ботулотоксин применяется при лечении более 200 нозологий и синдромов: гипертонус поперечно-полосатых мышц (дистония, спастичность, ригидность, нейрогенные и миогенные спазмы), гипертонус мышц сфинктеров, гиперфункция (дисфункция) экзокринных (и эндокринных) желез, болевые синдромы.

Первый день конференции был завершен дискуссией. Активное участие аудитории подчеркнуло важность и интерес к обсуждаемой теме.

Второй день конференции был посвящен практической демонстрации операций по введению Лантокса: из оперблока НИИ урологии в конференц-зал была организована «on line» трансляция. Были продемонстрированы четыре операции, которые выполнили Limin Liao, В.В. Ромих и Г.Г. Кривобородов.

Несмотря на кажущуюся простоту введения ботулотоксина в уретральный сфинктер и детрузор, всеми тремя специалистами были показаны различные методики проведения этой операции. В хирургии мелочей не бывает, поэтому все, что проходило в операционной, подробно комментировали авторы, начиная от технологии поиска наружного сфинктера уретры, глубины введения иглы для инъекции препарата, его дозы, быстроты введения, заканчивая приемами удаления иглы из места введения и применением приспособлений для удлинения иглы. Все требовало объяснения для аудитории.

В заключение конференции слушатели, посетившие двухдневный курс, получили «Сертификат прошедшего обучение по применению ботулинического токсина в урологии».

Конференции, посвященные нарушению мочеиспускания, проходят в НИИ урологии уже не в первый раз. Это стало возможным благодаря наличию в институте одной из наиболее оснащенных и хорошо известных в Европе лабораторий уродинамических исследований и Центра по изучению и лечению расстройств мочеиспускания, которыми руководит В.В. Ромих.

За время проведения подобных встреч сформировался круг специалистов, связанных интересами в области диагностики и лечения нарушений мочеиспускания, который постоянно расширяется. Прошедшая конференция открыла новую страницу развития в нашей стране такого интересного, перспективного и социально значимого направления, как нейроурология.

Подробный отчет о прошедшем мероприятии, веб-касты докладов, дискуссий и интернетверсии видеозаписей выполненных операций можно увидеть на сайте www.uro.ru.

При контрольном обследовании через 2 недели все пациенты, представленные и прооперированные в ходе конференции, чувствовали себя удовлетворительно, дизурии, задержек мочеиспускания не отмечалось. Все они оценили результаты лечения как хорошие, а качество своей жизни с заметным улучшением (до 80% по визуальной аналоговой шкале).

Обзор конференции подготовил А.В. Захарченко