Замужем

Одна

Вдова

Повторный брак

Временные отношения

Разведена

Гражданский брак

С кем Вы проживаете?

Образование:

Среднее неполное

Среднее специальное

Полное среднее

Высшее

Ваша специальность по образованию?

Кем Вы работаете в настоящее время?

Укажите все, имеющиеся заболевания

Аллергия (в том числе на латекс)

Кто Ваш лечащий врач?

Были ли Вы госпитализированы когда-либо, за исключением родов?

Были ли травмы, переломы?

Лечили ли Вы когда-нибудь депрессию?

Менструации все еще приходят?

Менструации болезненные?

Боль начинается за _____ дней до

У Вас есть тошнота?

У Вас есть рвота?

Были ли у Вас растройства пищевого поведения: булимия/анорексия?

Замечали ли Вы кровь при опорожнении кишечника?

Усиливаются ли боли при движении кишечника?

Занятия спортом?

1-раз в неделю

3-5 раз в неделю

Ежедневно

Потребление кофеина (количество чашек в день, включая кофе, чай, энергетики, пр.)?

3F6

Сколько сигарет выкуриваете в день? _________

Сколько лет курите? _________

Употребляете алкоголь?

Получали ли Вы лечение по поводу зависимости?

Употребляли ли Вы когда-либо наркотики?

Какого типа питания придерживаетесь?

Сбалансированное

Веган

Вегетарианство

Много жаренное

Другое _______________

Супруг / Парнер

Врач / Медсестра

Родственник

Друг / Подруга

Группа поддержки

Психотерапевт

Священник

Справляюсь сам

Не замечает, когда мне больно

Уходит

Пытается отвлечь

Заботится обо мне

Чувствует беспомощность

Злится

Нет ответа

Что облегчает боль?

Медитация

Массаж

Обезболивающее

Опорожнение кишечника

Другое ______________

Релаксация

Холод

Слабительное / клизма

Мочеиспускание

Прилечь

Согревающий компресс

Уколы

Ничего

Музыка

Горячая ванна

Нейростимуляция

Что может усилить боль?

Половой акт

Опоржнение кишечника

Ходьба

Прикосновение одежды

Другое ______________

Оргазм

Полный мочевой

Тренировка

Кашель/Чихание

Стресс

Мочеиспускание

Время суток

Не связано ни с чем

Переедание

Стоя

Погода

Это одна из многизх проблем

Подвергались ли вы эмоциональному насилию, в том числе оскорбления и унижения?

Выберете оба варианта для детства и взрослого состояния

1a. Кто-то вводил свои половые органы в Ваше тело без Вшего согласия?

1b. Угрожал ли кто-нибудь заняться с Вами сексом, когда Вы этого не хотели?

1c. Кто-нибудь прикасался к Вашим половым органам, когда Вы этого не хотели?

1d. Вас когда-нибудь заставляли прикасаться к своим гениталиям, когда Вы этого не хотели?

1e. Вас кто-нибудь принуждал к сексу, когда Вы этого не хотели?

1f. Был ли у Вас какой-либо другой нежелательный сексуальный опыт, не упомянутый выше?

Если да, укажите

Никогда

Никогда

Редко

Редко

Периодически

Периодически

Часто

Часто

Никогда

Никогда

Редко

Редко

Периодически

Периодически

Часто

Часто

Тип

Нет (0)

Слабая (1)

Умеренная (2)

Сильная (3)

Пульсирующая

Стреляющая

Режущая

Острая

Схваткообразная

Разъедающая

Обжагающая

Ноющая

Давящая

Болезненность

Раскалывающая

Изнурительная

Тошнотворная

Пугающая

Наказывающая

Ваша боль усиливается после продолжительной физической нагрузки?

Боль в тазу уменьшается в положении лежа?

Во время секса бывает боль глуюоко во влагалище или тазу?

Бывают после секса польсирующие или ноющие боли?

Ваша тазовая боль смещается из стороны в сторону?

Бывают внезапные эпизоды сильной боли в тазу, которые появляются и исчезают?