Анкета оценки тазовой боли

Number №3, 2025

First analysis of laboratory adherence in the Russian Federation to the sixth edition of the WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen

Number №2, 2025

Post-Void Residual Urine Ratio (PVR-R) as a prognostic marker of chronic kidney disease in men with benign prostate hyperplasia

Number №1, 2025

The effect of testosterone replacement therapy on lower urinary tract symptoms (LUTS) in men

Number №4, 2024

The structure of damage of the genitourinary system in modern armed conflict

Number №3, 2024

Cost-effectiveness of urinary incontinence treatment in a short-stay hospital

Number №2, 2024

Complex medicines for correction of urine pH level during urolithiasis metaphylaxis

Number №1, 2024

Moscow program on histofusion biopsy of the prostate: results of a survey of practicing urologists based on data from a multicenter study

Number №4, 2023

Possibilities for improving the therapeutic activity of bacteriophage preparations Urological complications after renal transplantation

Number №3, 2023

Regulatory and legal possibilities for metaphylaxis of urolithiasis in the Russian Federation

Number №2, 2023

Frequency and nature of symptoms of dysfunction of the lower urinary tract in persons over 40 years old Postcoital cystitis as a cause of sexual dysfunction in women

Number №1, 2023

Number №4, 2022

Surgical treatment of inferior vena cava tumor thrombus X-ray-free ureterolithotripsy for ureteral stones

Number №3, 2022

Brachytherapy for prostate cancer and immune response Risk factors for nephrolithiasis after radical cystectomy with intestinal plasty of the bladder

Number №2, 2022

The incidence of urolithiasis in the Russian Federation from 2005 to 2020 Urolithiasis and the risk of myocardial infarction and stroke

Number №1, 2022

A modern view on the screening of urolithiasis Hereditary factor of metaphylaxis of urolithiasis Treatment of infertility associated with a high level of sperm DNA fragmentation

Number №4, 2021

COVID-19 associated encrusting cystitis Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children: differentiated choice of method, material and dosage

Number №3, 2021

Artificial intelligence in urology oncology Mini-percutaneous nephrolithotomy without ureteral catheterization. Comparison with the standard method

Number №2, 2021

Number №1, 2021

Epidemiological study of the prevalence of cystitis in women in the Voronezh region Congenital anomalies of the penis: world and domestic data

Number №5, 2020

Isolated kidney injury: international guidelines and Moscow standards

Number №4, 2020

Number №3, 2020

Epidemiology of neurogenic urinary disorders. Treatment outcomes for high-risk prostate cancer patients: a multicenter analysis

Number №2, 2020

COVID-19: Impact on the Urological Service of the Russian Federation Genitourinary system and Covid-19: some aspects

Number №1, 2020

Distance education in urology. Experience 2012-2019 Inpatient care for urological patients in the context of the COVID-19 pandemic

Number №4, 2019

Male infertility in the Russian Federation: statistics for 2000-2018 Evaluation of the effectiveness of perineum muscle training in restoring erectile function

Number №3, 2019

Epidemiology of urolithiasis in the Perm region: results of a 30-year study The economic and economic rationale for the use of modern methods of treating urolithiasis

Number №2, 2019

Number №1, 2019

Номер №4, 2018

Incidence of ICD in the Russian Federation (2005-2016) Screening for prostate cancer: modern presentation and organization Primary multiple transitional cell epithelium Androgenic screening in men over 50 years

Номер №3, 2018

The role of stem cells in the treatment of urinary incontinence Percutaneous nephrolithotripsy in infected urine Testicular Prosthesis in Children and Adolescents: Results from a Multicenter Study Premature ejaculation is the current state of the problem.

Number №2, 2018

Alternative methods of treatment of localized prostate cancer Partial doubling of the urethra: paraurethral motion Comparative review of disposable flexible ureteronephroscope

Number №1, 2018

The prevalence of symptoms of impairment of the function of the lower urinary tract in men according to the results of a population study Patient-centered system of organization of medical care in urology using...

Number №4, 2017

Predicting the development of erectile dysfunction and cardiovascular diseases Prognostic factors of survival of patients with prostate cancer

Number №3, 2017

Recommendations for the treatment of prostate cancer with the help of high-power interstitial radiation therapy (brachytherapy)

Number №2, 2017

Radioisotope lymphoscintigraphy with PCa Metabolic risk factors and formation of urinary stones Ureteral amputation in the performance of contact ureterolithotrypsy

Number №1, 2017

Principles of «4P Medicine» in the organization of health care in the context of urological diseases Changes in the electrolyte composition of urine under the influence of sodium hypochlorite. The possibility of reducing the risk of recurrence of nephrolithiasis

Number №4, 2016

Preliminary results of a multicenter study of prostate cancer Analysis of specialized medical care for patients with gross hematuria, renal colic.

Number №3, 2016

Techniques for preserving continence after robot-prostatectomy The protective partial nephrectomy for renal cell carcinoma

Number №2, 2016

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

Number №1, 2016

The analysis of the accuracy of factors for the survival predictiry after radical cystectomy Citokine status in pathients with recurrent urinary tract infection

Number №4, 2015

Modern demographic situation in Russia Determination of gene mutations FGFR3 and PIK3CA DNA urine sediment from patients with bladder cancerя

Number №3, 2015

Neuroendocrine differentiation in cancer prostate. The role of viruses in carcinogenesis of bladder cancer.

Number №2, 2015

Clinical and economic evaluation of prostate cancer screening The combination RSAZ TMPRSS2-ERG in the diagnosis of prostate cancer: first experience

Number №1, 2015

The role of distance education in improving primary health care professionals. Comparative analysis of the results of cancer radical retropubic and robot-assisted prostatectomy.

Number №4, 2014

Experience of clinical and economical treatment cancer patients Comparison of analysis details for open, laparoscopic and robot-assisted nephrectomy in the..

Number №3, 2014

Medical and economic aspects of a comprehensive standardized program-stage diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia

Number №2, 2014

Uronephrological morbidity and mortality in Russia in 2002-2012 Androgens and chronic ischemia PCA3 test-system: first results

Number №1, 2014

First results of standardized programme for BPH diagnosis and treatment Evaluation of serum Chromogranin A levels in different prostatic diseases Retarded ejaculation is a rare diagnosis

Number №4, 2013

Distance education in urology brachytherapy prostate cancer Erectile dysfunction and cardiovascular ...

Number №3, 2013

The incidence of kidney stones... HIFU-treatment of local recurrence of cancer... Non-prostatic sources of prostate...

Number №2, 2013

Risk factors for the development of the urolithiasis in patients with the metabolic syndrome

Number №1, 2013

Clinical and economic analysis of the surgical treatment of prostate cancer Brachytherapy prostate cancer: postimplantnaya dosimetry and dependence ... Simulation prostatic carcinogenesis

Number №4, 2012

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Number №2, 2012

Number №3, 2012

Number №1, 2012

Number №4, 2011

Number №2-3, 2011

Number №1, 2011

Number №4, 2010

Number №3, 2010

Number №2, 2010

Number №1, 2010

Какие специалисты занимались Вашим лечением?

ФИО	Специальность	Город, телефон

Общая информация

Выберите подходящий вариант:

Замужем

Одна

Вдова

Повторный брак

Временные отношения

Разведена

Гражданский брак

С кем Вы проживаете?

Образование:

Среднее неполное

Среднее специальное

Полное среднее

Высшее

Ваша специальность по образованию?

Кем Вы работаете в настоящее время?

Хирургический анамнез

Укажите все хирургические вмешательства, проведенные в связи с этой болью:

Год	Вид вмешательства	Хирург	Результаты

Укажите все другие хирургические вмешательства:

Год	Вид вмешательства

Год	Вид вмешательства

Комментарий направляющего врача

Препараты

Укажите препараты и их дозы, которые в течение 6 месяцев Вы применяли для лечения боли, и врача, их назначившего (используйте дополнительный лист бумаги, если потребуется):

Препарат	Кто назначил	Было ли улучшение?
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема
		Да	Нет	Только во время приема

Укажите все остальные препараты, которые Вы принимаете, причину и врача, их назначившего (используйте дополнительный лист бумаги, если необходимо):

Препарат/доза	Кто назначил	Причина назначения

Акушерский анамнез

Количество беременностей: __________

Роды: _____ в срок

_____ преждевременные

_____ выкидыши/аборты

_____ живых детей

Были ли осложнения во время беременности, в родах или послеродовом периоде?

Эпизиотомия

Разрыв влагалища

Кесарево сечение

Акушерские щипцы

Вакуум

Кровотечение

Послеродовое кровотечение

Другое____________

Семейный анамнез

У близких родстенников были

Фибромиалгия

Депрессия

Эндометриоз

Хроническая тазовая боль

Интерстициальный цистит

Рак (какой орган) ___________________

Синдром раздраженного кишечника

Другие хронические заболевания

Анамнез жизни

Укажите все, имеющиеся заболевания

Аллергия (в том числе на латекс)

Кто Ваш лечащий врач?

Были ли Вы госпитализированы когда-либо, за исключением родов?

Да

Нет

Если да, то когда

Были ли травмы, переломы?

Да

Нет

Лечили ли Вы когда-нибудь депрессию?

Да

Нет

Методы:

Препараты

Госпитализация

Психотерапия

Метод контрацепции:

Ничего

Презерватив

Другое

КОК

ВМС

Вазэктомия

Удалена матка

Влагалищное кольцо

Диафрагма влагалищная

Депо провера

Стерилизация

Гинекологический анамнез

Возраст начала первой менструации? ___________

Менструации все еще приходят?

Да

Нет

На следующие вопросы отвечайте, если менструации еще приходят.

Обильность:

Скудные

Умеренные

Обильные

Очень обильные

Продолжительность цикла (от первого до первого дня) ___________

Продолжительность менструации ___________

Первый день последней менструации ___________

Менструации болезненные?

Да

Нет

Боли начинаются во время месячных?

Да

Нет

Боль начинается за _____ дней до

Менструации регулярные?

Да

Нет

Менструации со сгустками?

Да

Нет

Желудочно-кишечный тракт

У Вас есть тошнота?

Нет

При болях

При принятии лекарст

Во время еды

Другое

У Вас есть рвота?

Нет

При болях

При принятии лекарст

Во время еды

Другое

Были ли у Вас растройства пищевого поведения: булимия/анорексия?

Да

Нет

Замечали ли Вы кровь при опорожнении кишечника?

Да

Нет

Усиливаются ли боли при движении кишечника?

Да

Нет

Следующие вопромы помогают распознать синдром раздраженного кишечника, как причину болей

Есть ли у Вас дискомфорт или боль в следующих случаях:

При изменении интенсивности движения кишечника?

Да

Нет

Изменения возникают во время опорожнения кишечника?

Да

Нет

Боли уменьшаются после опорожнения кишечника?

Да

Нет

Образ жизни

Занятия спортом?

Редко

1-раз в неделю

3-5 раз в неделю

Ежедневно

Потребление кофеина (количество чашек в день, включая кофе, чай, энергетики, пр.)?

3F6

7F9

Сколько сигарет выкуриваете в день? _________

Сколько лет курите? _________

Употребляете алкоголь?

Да

Нет

Сколько раз в неделю _________

Получали ли Вы лечение по поводу зависимости?

Да

Нет

Употребляли ли Вы когда-либо наркотики?

Никогда

Употреблял ранее, сейчас нет

Применяю сейчас

Затрудняюсь

Героин

Амфетамины

Марихуана

Барбитураты

Кокаин

Другое

Какого типа питания придерживаетесь?

Сбалансированное

Веган

Вегетарианство

Много жаренное

Специальный тип питания _______________

Другое _______________

Способы преодоления

С кем Вы разговариваете о боли или во время стрессовых ситуаций?

Супруг / Парнер

Врач / Медсестра

Родственник

Друг / Подруга

Группа поддержки

Психотерапевт

Священник

Справляюсь сам

Как Ваш партнер справляется с Вашей болью?

Не замечает, когда мне больно

Уходит

Пытается отвлечь

Заботится обо мне

Чувствует беспомощность

Злится

Нет ответа

Что облегчает боль?

Медитация

Массаж

Обезболивающее

Опорожнение кишечника

Другое ______________

Релаксация

Холод

Слабительное / клизма

Мочеиспускание

Прилечь

Согревающий компресс

Уколы

Ничего

Музыка

Горячая ванна

Нейростимуляция

Что может усилить боль?

Половой акт

Опоржнение кишечника

Ходьба

Прикосновение одежды

Другое ______________

Оргазм

Полный мочевой

Тренировка

Кашель/Чихание

Стресс

Мочеиспускание

Время суток

Не связано ни с чем

Переедание

Стоя

Погода

Из всех проблем и стрессов в Вашей жизни, насколько важна эта боль?

Это самая важная проблема

Это одна из многизх проблем

Sexual and Physical Abuse History

Подвергались ли вы эмоциональному насилию, в том числе оскорбления и унижения?

Да

Нет

Затрудняюсь

Выберете оба варианта для детства и взрослого состояния

Ребенком
(13 лет и младше)

Взрослым
(14 лет и старше)

1a. Кто-то вводил свои половые органы в Ваше тело без Вшего согласия?

Да

Нет

Да

Нет

1b. Угрожал ли кто-нибудь заняться с Вами сексом, когда Вы этого не хотели?

Да

Нет

Да

Нет

1c. Кто-нибудь прикасался к Вашим половым органам, когда Вы этого не хотели?

Да

Нет

Да

Нет

1d. Вас когда-нибудь заставляли прикасаться к своим гениталиям, когда Вы этого не хотели?

Да

Нет

Да

Нет

1e. Вас кто-нибудь принуждал к сексу, когда Вы этого не хотели?

Да

Нет

Да

Нет

1f. Был ли у Вас какой-либо другой нежелательный сексуальный опыт, не упомянутый выше?

Да

Нет

Да

Нет

Если да, укажите

2. Когда Вы были ребенком (младше 13 лет) старшие дети делали следующие вещи?

a. Били, пинали?

a. Всерьез угрожали жизни?

Никогда

Редко

Периодически

Часто

3. Во взрослом возрасте (14 лет и старше) кто-либо из других взрослых делал следующие вещи?

a. Били, пинали?

a. Всерьез угрожали жизни?

Никогда

Редко

Периодически

Часто

Leserman J, Drossman D, Li Z. The reliability and validity of a sexual and physical abuse history questionnaire in female patients with gastrointestinal disorders. Behavioral Medicine 1995;21:141-148

Опросник McGill

Слова ниже описывают боль. Поставьте знак (✔) в колонке, отражающей уровень того типа боли, которую Вы испытываете. Указывайте только боль в области таза.

Как Вы ощущаете боль?

Тип

Нет (0)

Слабая (1)

Умеренная (2)

Сильная (3)

Пульсирующая

Стреляющая

Режущая

Острая

Схваткообразная

Разъедающая

Обжагающая

Ноющая

Давящая

Болезненность

Раскалывающая

Изнурительная

Тошнотворная

Пугающая

Наказывающая

Melzak R. The Short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987;30:191-197

Болевой синдром при варикозном расширении вен, вопросы

Ваша боль усиливается после продолжительной физической нагрузки?

Да

Нет

Боль в тазу уменьшается в положении лежа?

Да

Нет

Во время секса бывает боль глуюоко во влагалище или тазу?

Да

Нет

Бывают после секса польсирующие или ноющие боли?

Да

Нет

Ваша тазовая боль смещается из стороны в сторону?

Да

Нет

Бывают внезапные эпизоды сильной боли в тазу, которые появляются и исчезают?

Да

Нет

Результаты осмотра - Заполняется врачом

ФИО:

Номер карты:

Дата:

Рост:________

Вес:________

ИМТ:________

АД:________

ЧСС:________

t:________

ЧДД:________

П/с:________

С анамнезом ознакомлен:

Да

Нет

Подпись врача:

Внешний вид:

Без особенностей

Обычное телосложение

Выглядит больным

Дефицит массы тела

Готовность расплакаться

Повышенного питания

В депрессии

Ожирение

NB: отметьте н/о, если не осмотрены

Голова, уши, нос, горло б/о

Другое ___________

Легкие б/о

Другое ___________

Сердце б/о

Другое ___________

Молочные железы б/о

Другое ___________

Живот

Безболезненный

Болезненность в паху

Новообразование

Болезненный

Паховая грыжа

Рефлекторное напряжение

Разрезы

Болезненность над лобком

С-н раздражение брюшины

Триггерные точки

Болезненность в проекции яичников

Вздутие

Другое

Спина

Безболезненная

Болезненная

При перемене положения тела

Движения в суставах __________

Нижние конечности

Без особенностей

Отеки

Варикоз

Нейропатия

Несоответствие длины __________

Нейропатия

Подвздошно-гипогастральная

Подвздошно-паховая

Генито-феморальная

Пудендальная

Нарушение чувствительности

Фибромиалгия / Спина / Ягодичная область

Наружные половые органы

Без патологии

Гиперемия

Выделения

Q-tip тест (нарисовать)

Болезненность (нарисовать)

Q-tip Test (оценка в каждой точке 0-4 балла)

Общая сумма _______

Другие находки_____________

Влагалище

Без патологии

Результаты мазка:

Локальная болезненность

Слизистая

Выделения

Возбудители:

ГН

Chlamidia

Candida

Герпес

Болезненность культи влагалища (после гистерэктомии - указать на рисунке)

Анкета оценки тазовой боли

Ручное исследование

Без патологии

Интроитус

Маточно-шеечный угол

Уретра

Мочевой пузырь

Правый мочеточник

Паховая область справа

Восприятие (осознание) мыщц

Шейка матки

Движения за матку

Параметрий

Культя влагалища после гистерэктомии

Задний свод

Левый мочеточник

L inguinal

Болезненность клитора

Степень болезненость мышц при пальпации по шкале от 0 до 4

Справа запирательная

Справа грушевидная

Справа лобково-копчиковая

Сумма баллов

Слева запирательная

Слева грушевидная

Слева лобково-копчиковая

Анальный сфинктер

Бимануальное исследование

Матка:

Болезненная

Безолезненная

Отсутсвует

Отклонена:

Кпереди

Кзади

Срединное положение

Размер:

Обычная

Другое

Поверхность:

Гладкая

Бугристая

Другое

Консистенция:

Обычная

Мягкая

Плотная

Подвижность:

Подвижная

Гипермобильная

Фиксированная

Положение:

Правильное

Пролапс

Придатки

Справа:

Удалены

Без особенностей

Болезненные

Фиксированные

Увеличены ______см

Слева:

Удалены

Без особенностей

Болезненные

Фиксированные

Увеличены ______см

Ректовагинальное исследование

Без особенностей

Болезненность

Узлы

Изменения слизистой

Примесь крови

Не проводилось

Заключение:

План обследования:

План лечения:

Первичный сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач:

Дата:

Анкета помогает врачу в первичной оценке состояния пациента и не может быть использована для самостоятельной диагностики

Зарисуйте болевые области и напишите цифру, соответствующую уровню боли по шкале от 1 до 10 (где 10 самая интенсивная боль, которую можно представить)

Language

Анкета оценки тазовой боли

Общая информация

Хирургический анамнез

Комментарий направляющего врача

Препараты

Акушерский анамнез

Семейный анамнез

Анамнез жизни

Гинекологический анамнез

На следующие вопросы отвечайте, если менструации еще приходят.

Желудочно-кишечный тракт

Следующие вопромы помогают распознать синдром раздраженного кишечника, как причину болей

Есть ли у Вас дискомфорт или боль в следующих случаях:

Образ жизни

Способы преодоления

Sexual and Physical Abuse History

Опросник McGill

Болевой синдром при варикозном расширении вен, вопросы

Результаты осмотра - Заполняется врачом

Анкета оценки тазовой боли

Контактная информация

Информация о Вашей боли

Комментарий направляющего врача

Информация о Вашей боли

Карта боли

Боль в области вульвы/промежности (боль снаружи и вокруг влагалища / ануса)

Другие статьи выпуска

Поиск

International Classification