Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 2% всех опухолей у взрослых (Parkin, 2005). В США ПКР был диагностирован у 36 000 пациентов (22 000 мужчин и 14 000 женщин) (Jemal, 2005). C 1973 по 1997 гг. количество вновь зарегистрированных случаев ПКР в США возросло на 43%, а смертность увеличилась на 16%. В Европе смертность от ПКР росла до 1990-х гг. С середины 90-х гг. XX века уровень смертности стабилизировался. Наибольшее снижение наблюдалось в Германии, Норвегии и Нидерландах (Levi, 2004). В России рак почки диагностируется примерно у 15000 людей в год. В общей структуре онкологических заболеваний рак почки занимает 3% от всех злокачественных опухолей (Bray F., 2003, Levi F., 2004).
Биопсия является важным методом верификации опухолевого процесса и стратегического определения лечебной тактики. Однако не во всех клиниках с целью определения показаний к оперативному лечению у пациентов с опухолями почек выполняется биопсия.
Это обусловлено несколькими факторами:
- сегодня в урологии имеется много достоверных высокоспецифичных, высокочувствительных, эффективных и доступных методов диагностики: УЗИ, КТ, МРТ;
- специфичность этих методов исследования не зависит от размера опухоли;
- широкое развитие и внедрение в клиническую практику нефронсберегающих методик лечения почечно-клеточного рака, в том числе и лапароскопии;
- возможные осложнения биопсии;
- себестоимость исследования.
Возникает дилемма: мы действительно активно выступаем «за» биопсию, когда это касается опухоли мочевого пузыря или простаты, и почему-то игнорируем биопсию при опухолях почки.
Сегодня наша хирургическая активность очень высока – мы оперируем пациентов с любой стадией по TNM опухоли почки, любой степени сложности (таблица 1).
Таблица 1. Количественное распределение опухолей почек по гистологической структуре
| Распределение новообразований почек по нозологии у прооперированных больных Ставропольского района и г. Тольятти за период с 1997 по 2001 гг. | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | Итого |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего прооперированы | 44 | 42 | 46 | 45 | 72 | 249 |
| Неклассифицируемый рак | 5 | 1 | 3 | 0 | 10 | 19 |
| Папиллярный рак 1-го и 2-го типов | 1 | 1 | 3 | 3 | 3 | 11 |
| Онкоцитома | 0 | 1 | 3 | 3 | 4 | 11 |
| Ангиомиолипома | 0 | 6 | 2 | 2 | 8 | 18 |
| Хромофобный рак | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
| Мультилокулярная кистозная нефрома | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 3 |
| Светлоклеточный рак | 38 | 32 | 33 | 35 | 45 | 183 |
Плешивцев М.А., Саратов, 2007
Следует отметить тот факт, что благодаря высокой чувствитель ности и специфичности лучевых методов диагностики все больше увеличивается процент выявления маленьких опухолей, которые выделены в отдельную стадию Т1а. Лечение маленьких опухолей почки стало второй по важности проблемой после лекарственной резистентности при поздних стадиях заболевания. Для опухолей размером менее 3 см была выявлена тенденция к медленному росту и редкому метастазированию. В связи с этим, бытует мнение о целесообразности проведения биопсии перед хирургическим лечением с целью оценки реальной необходимости хирургического вмешательства в данный конкретный момент. Если опухоль является низкодифференцированной, хирургическая операция имеет смысл именно в данное время. В скором времени, несомненно, появятся новые геномные и другие методы анализа биопсийного материала, которые позволят прогнозировать целесообразность лечения.
В настоящее время лучевые методы диагностики являются основными в обнаружении опухолей почек. Компьютерная томография позволяет верифицировать диагноз практически в 100% случаев, поэтому мы не задумываемся о необходимости биопсии. К сожалению, процент выявления запущенных стадий опухолей почек остается высоким: в стадии Т3 – до 39%, Т4 – до 40% случаев (Kavashima A. et al., 2004).
Неоспорим тот факт, что все лучевые методы диагностики позволяют нам верифицировать диагноз практически в 100% случаев, поэтому мы не задумываемся о необходимости биопсии.
В середине 50-х годов прошлого века впервые появился метод ультразвукового исследования (УЗИ), благодаря ему количество случайно выявленных опухолей почек выросло с 10% в 1970-х гг. до 68% в 1998 г. Если при рутинном УЗИ обнаруживается киста почки, относящаяся к третьему типу по классификации Bosniak, то биопсия должна выполняться обязательно. Однако надо отметить тот факт, что при сочетанном использовании компьютерной томографии (КТ) с УЗ-диагностикой диагноз рака почки возможно достоверно установить и без биопсии.
Ангиомиолипомы – это тоже одна из проблем, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике в виде случайной находки при УЗИ (рисунок 1). Если при ангиомиолипоме выполнять биопсию, чтобы исключить злокачественный компонент опухоли, то можно столкнуться с определенным процентом осложнений. В данном случае сочетание УЗИ и КТ-диагностики также достаточно, чтобы установить диагноз ангиомиолипомы и не подвергать больного биопсии (Nelson C.P., 2002, Oesterling J.E., 1986).
Рисунок1. УЗИ. Ангиомиолипома
Еще один метод визуализации, применяющийся для диагностики опухолевого процесса – магнитно-резонансная томография (МРТ). Ценность и доступность МРТ в стадировании опухолевого процесса, оценке инвазии фиброзной капсулы почки, поражению лимфоузлов, – неоспорима, но этот диагностический поиск все равно приведет нас к осознанию необходимости операции.
Информативность МРТ и КТ также стремится к 100%, причем это касается любой стадии заболевания (Палко А., 1991) (рисунок 2).
Рисунок 2. КТ в диагностике опухолей почек
Итак, вопрос о биопсии особенно остро стоит для маленьких опухолей почек, определения дальнейшей тактики в отношении пациентов – активное наблюдение или хирургическое лечение? В результате проведенных исследований доказано, что даже при небольших опухолях почек имеется риск метастазирования: не существует безопасных размеров опухоли. При размерах опухоли меньше 2 см, опухоль ассоциированная смертность составляет 4,3%, менее 4 см – 6,2%; а частота метастазирования при таких размерах опухоли – 5,2% (Tsui K.H., 1997). Поэтому, даже, несмотря на маленькие размеры опухоли, невозможно гарантировать пациенту отсутствие метастазирования. Даже опухоли, которые называются доброкачественными, являются условно-доброкачественными.
С деонтологической точки зрения ситуация также неоднозначна. Предложим пациенту с маленькой опухолью почки на выбор две ситуации. Первая – предложить биопсию опухоли и при отсутствии злокачественного процесса рекомендовать динамическое наблюдение. Вторая – предложить сразу выполнить лапароскопическую операцию (например, резекцию почки) или аблятивную методику (криоабляцию)
образования в почке. Если пациента информировать о возможном ложноотрицательном результате биопсии, который, в среднем, встречается в 5% случаев (Peters C., 2005), ее возможных осложнениях, и обусловно доброкачественном характере опухоли, то, скорее всего, он сразу выберет операцию.
Биопсия, как и любая инвазивная процедура, может иметь осложнения, которые или требуют дополнительного вмешательства, или делают биопсию неинформативной (таблица 2). Это такие осложнения, как неадекватный биоптат (до 10%), микро- и макрогематурия (5-9%), бессимптомная паранефральная гематома (до 90% случаев), кровотечения, требующие гемотрансфузии, травма соседних органов (Tang S., 2002, Cluzel P., 2000). В самых серьезных случаях биопсия опухоли почки может закончиться хирургическим вмешательством, вплоть до нефрэктомии.
Таблица 2. Частота и структура осложнений биопсии почек
| Осложнения | Частота (%) |
|---|---|
| Неадекватный биоптат | 2-3-5-10 |
| Микрогематурия | 100 |
| Макрогематурия | 5-9 |
| Бессимптомная перинефральная гематома | 90 |
| Симптоматическая перинефральная гематома | < 20 |
| Кровотечения, требующие гемотрансфузии | < 3 |
| Кровотечения, требующие хирургического вмешательства | < 0,2 |
| Травма прилегающих органов | < 1,0 |
| Инфицирование (при отсутствии пиелонефрита) | < 1,0 |
| Не требующие вмешательства артериовенозные фистулы | 15-18 |
| Требующие вмешательства артериовенозные фистулы | < 1,0 |
| Нефрэктомия | 0,02-0,06 |
| Летальные исходы | < 0,1 |
Так все же где место для биопсии? Нельзя категорически утверждать, что биопсия не нужна при опухолях почек. Однако, благодаря тем методам диагностики, которые сегодня имеются в арсенале урологов, биопсии почки, как дополнительной инвазии, сопряженной с осложнениями, в большинстве случаев опухолей почки можно избежать (таблица 3).
Таблица 3. Осложнения биопсии
| Центр | Количество пациентов с серьезными осложнениями |
Количество биопсий |
Процентная доля серьезных осложнений |
|---|---|---|---|
| 1 | 4 | 54 | 7,4 |
| 2 | 4 | 28 | 14,3 |
| 3 | 0 | 12 | 0 |
| 4 | 3 | 110 | 2,7 |
| 5 | 5 | 25 | 20 |
| 6 | 8 | 71 | 8,8 |
| 7 | 0 | 36 | 0 |
| 8 | 8 | 26 | 30,8 |
| 9 | 10 | 36 | 27,8 |
| 10 | 6 | 24 | 25 |
| 11 | 7 | 89 | 7,9 |
| Всего | 55 | 531 | 10,4 |
F. Hussian, M. Mallik, 2009
Заключение
• Возможно, биопсия опухоли почки нужна пациентам, которым планируются аблятивные методы хирургического лечения: криоабляция, HIFU-терапия, термоабляция, РЧА. Но и в этом случае биопсию экспресс мето-дом можно выполнить в момент проведения операции.
• Пациенты с неопределяемыми лучевыми методами образованиями почек достаточно редки; однако, проводя комплексное обследование таких пациентов, удается поставить диагноз без биопсии.
• Пациентам, отказывающимся от оперативного лечения, возможно, следует рекомендовать выполнить биопсию опухоли. Если по результатам гистологического заключения будут обнаружены злокачественные клетки, то есть шанс, что пациент более благосклонно отнесется к предложенному оперативному лечению.
• Пациенты с метастатической болезнью в крайне тяжелом состоянии и/или неоперабельные больные – это пациенты, которым надо верифицировать диагноз с помощью биопсии и определиться с проведением химиотерапии, таргетной терапии. Хотелось бы поделиться и собственным опытом, полученным на базе НИИ урологии (таблица 4).
Таблица 4. Опыт НИИ урологии
| Операции | 2009 год | 2010 год |
|---|---|---|
| Радикальная нефрэктомия | 48 | 72 |
| Лапароскопическая нефрэктомия | 6 | 25 |
| Нефруретерэктомия | 3 | 11 |
| Резекция почки | 10 | 24 |
| Лапароскопическая резекция почки | - | 2 |
| Всего | 67 | 134 |
| Гистологически – рак | 66 | 133 |
| Ангиомиолипома | 1- 1,49%- 1,56% | 1- 0,75%- 0,8% |
В 2010 г. нами выполнено 72 открытых радикальных нефрэктомии, 25 лапароскопических нефрэктомий, 24 открытых и 2 лапароскопические резекции почек, 11 нефроуретерэктомий, всего – 134 операции. По результатам гистологического заключения из 134 операций в 133 случаях выявлен рак почки. У одного больного диагностирована ангиомиолипома, что составляет 0,8% случаев.
Ключевые слова: рак почки, биопсия почки.
Keywords: kidney cancer, kidney biopsy
