ВВЕДЕНИЕ

Термин «симптомы нарушения функции нижних мочевых путей» (СНМП) охватывает широкий спектр различных проявлений. По данным международного общества по проблемам недержания мочи (ICS) все СНМП могут быть классифицированы на 3 категории: симптомы накопления, симптомы опорожнения и постмиктурические симптомы [1].

СНМП являются серьезной проблемой современного здравоохранения. Несмотря на манифестный характер, СНМП часто в общей практике остаются не распознанными, а пациенты не получают квалифицированной помощи [2].

Пациенты, страдающие СНМП, имеют значительное снижение качества жизни (QоL) [3, 4]. Согласно исследованию E.P. Choi и соавт., проведенному в 2014, пациенты с СНМП демонстрировали снижение качества жизни по сравнению с группой контроля [5]. При этом максимальный дискомфорт и влияние на качество жизни оказывали никтурия, ургентность и недержание мочи. СНМП приводят также к существенным экономическим затратам, связанным с приобретением препаратов для купирования симптоматики и средств гигиены, к снижению производительности труда пациентов [6, 7]. Кроме того, лица с СНМП имеют повышенный риск проблем с психическим здоровьем, таких, как депрессия и тревога [8]. Однако многие пациенты с СНМП не обращаются за специализированной помощью, тем самым приводя к прогрессированию болезни и снижению эффективности терапии в будущем [9].

Международные эпидемиологические исследования показали, что СНМП страдают более половины всего взрослого населения с экспоненциальным увеличением в старших возрастных группах [10]. Эпидемиологические исследования ценны тем, что дают представление о реальной распространенности и структуре СНМП. На основе эпидемиологических знаний принимаются административные решения, в том числе касающиеся разработки программ скрининга и профилактики, программ повышения квалификации врачей, программ поддержки и осведомленности пациентов. В конечном итоге от них зависит финансирование отрасли медицины в целом. Использование международной терминологии ICS при проведении таких исследований является полезным инструментом для обеспечения сопоставимости результатов различных эпидемиологических исследований. Несмотря на большой научный интерес к данной проблеме, к сожалению, в Российской Федерации наблюдается явный дефицит популяционных данных и клинических исследований, посвященных проблематике эпидемиологии СНМП [11, 12].

Раннее целенаправленное выявление СНМП и диагностика лежащего в их основе первичного заболевания являются залогом успешного лечения и профилактики СНМП, улучшения качества жизни пациентов и снижения экономической нагрузки на систему здравоохранения. Все это невозможно без понимания истинной распространенности СНМП в различных субпопуляциях, а также без выявления факторов и групп риска развития СНМП среди населения [13, 14].

Цель: изучить распространенность и структуру симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у пациентов неурологического профиля в возрастной когорте старше 40 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное мультицентровое эпидемиологическое исследование проводилось на основе данных, полученных в ходе анонимного анкетирования 597 пациентов, обратившихся по различным поводам к врачам амбулаторного звена г. Ярославля по различным профилям: терапия, неврология, отоларингология, офтальмология, хирургия/травматология в период с 2020 по 2022 гг. Респонденты отвечали на вопросы специально разработанного опросника. Основными условиями включения в исследование было подписание информированного согласия на анкетирование и возраст старше 40 лет. Были собраны общие демографические данные о каждом участнике, включая пол, возраст, уровень образования, профессия и семейное положение. Анкета также учитывала медицинскую информацию, в том числе данные о сопутствующих заболеваниях и лекарственном анамнезе. Перед проведением анкетирования пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в нем в рамках проведения эпидемиологического исследования. Лица, у которых была верифицирована инфекция мочевыводящих путей в течение предыдущего месяца, а также беременные женщины были исключены из анализа. СНМП оценивали с использованием стандартизированного протокола, основанного на определениях и классификации ICS. Учитывалось наличие симптомов накопления, опорожнения и постмиктурических симптомов за последний месяц. Мужчины, имеющие СНМП, заполняли опросник IPSS (международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы), женщины – опросник IPSSW, как широко используемый инструмент для оценки тяжести СНМП.

Статистический анализ проводился при помощи программ Statistica 10 для Windows. Проверку нормальности распределения переменных проводили с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса. По результатам этого теста были выбраны описательные статистики в зависимости от типа распределения (среднее и стандартное отклонение либо медиана и интерквартильный интервал). Сравнение двух групп по качественному признаку проводилось с помощью критерия хи-квадрат по методу Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее количество опрошенных составило 660 человек, проанализировано и включено в конечный анализ 597 анкет (298 (49,9%) – мужчин, 299 (50,1%) – женщин). Средний возраст женщин составил 57,7±9,8 лет, мужчин – 61,3±7,7 лет.

Распространенность СНМП в соответствии с критериями ICS, в общей выборке составила 58,5% и была несколько выше у мужчин (60,1%), чем у женщин (56,9%), однако разница не носила статистически значимого различия (p=0,427).

Все 3 группы симптомов (накопления, опорожнения и постмиктурические) присутствовали у 23,6% опрошенных, частота их выявления у женщин составила 23,1%, у мужчин – 24,2%. Это делает эти симптомы наиболее распространенной комбинацией по классификации ICS (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность СНМП в соответствии с критериями ICS-2015
Fig. 1. Prevalence of LUTS according to ICS-2015

Вторым по распространенности типом симптомов были изолированные симптомы накопления (15,1%). Данная группа симптомов более чем двукратно преобладала у женщин (20,1% в группе женщин против 10% в группе мужчин, p<0,001).

Сочетание симптомов накопления и опорожнения стало третьей по распространенности группой СНМП и встречалось с частотой в 10,1% в общей популяции и в целом не отличалась у женщин и мужчин (9% и 11,1% соответственно, p>0,05).

Изолированные симптомы опорожнения были более распространены у мужчин, чем у женщин (7% против 1% соответственно, p<0,001).

Из СНМП наибольшая распространенность в общей выборке была выявлена для следующих симптомов: ноктурия (в общей популяции – 37,9%; мужчины – 34,9%; женщины – 40,8%), учащенное мочеиспускание (общая популяция – 27,1%; мужчины – 23,2%, женщины – 31,1%), терминальное подкапывание (общая популяция – 14,6%; мужчины – 25,2%; женщины – 4%), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (общая популяция – 12,6%; мужчины – 15,1%; женщины – 10%) (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность симптомов опорожнения, накопления и постмиктурических симптомов
Fig.2. Prevalence of emptying symptoms, accumulation and postmicturition symptoms

У мужчин наиболее распространенными симптомами были ноктурия и терминальное подкапывание (34,9% и 25,2% соответственно). В то время как у женщин частота ноктурии составляла 40,8% и учащенного мочеиспускания 31,1%.

Согласно оценкам опросника IPSS, у 34,9% участников определили легкую симптоматику (показатель у мужчин – 34,7%; у женщин – 35,2%). Распространенность симптоматики умеренной степени тяжести в общей популяции составила 49,3% (для мужчин показатель составил 47,6%; для женщин – 50,8%). Тяжелая степень нарушений была зарегистрирована в 15,7% случаев, из них у мужчин – 17,6%; для женской выборки данный показатель составил 13,9%, 25/179 (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность СНМП по степени тяжести (IPSS)
Fig.3. Prevalence of LUTS by severity according to IPSS definition

У мужчин, так и у женщин распространенность СНМП имела тенденцию к увеличению с возрастом. Так, в возрастном диапазоне 40–50 лет общая распространенность СНМП составила 45,8%, в возрастной группе 50-60 лет – 61,4% и, наконец, у лиц старше 60 лет – 70,4% (р<0,05 для групп 40–50 лет vs 50–60 лет и групп 40–50 лет vs старше 60 лет; р>0,05 для групп 50-60 лет (рис. 4).

Рис. 4. Распространенность СНМП в зависимости от возраста
Fig.4. LUTS prevalence by age

Одним из этапов нашего исследования стало изучение показателя обращаемости за специализированной урологической помощью пациентов по поводу СНМП. Общий процент участников с любой симптоматикой нижних мочевых путей, обращавшихся за профильной медицинской помощью (консультация уролога 1 и более раз) по поводу СНМП, составил всего 27,8%. Для женщин этот показатель был выше, чем для мужчин (32,9% и 22,9%, соответственно, р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное исследование представляет собой эпидемиологический срез данных по распространенности СНМП в популяции пациентов неурологического профиля амбулаторного звена. Стоит указать на некоторые ограничения нашего исследования, которое делает невозможным прямую экстраполяцию данных на популяцию в целом. Так, опрос проводился среди пациентов, обратившихся за медицинской (пусть и не за специализированной урологической помощью), т.е. людей, имеющих определенные проблемы со здоровьем, что, на наш взгляд, может влиять (завышать) показатели распространенности СНМП по сравнению с общей популяцией.

Результаты нашего исследования выявили высокую частоту встречаемости СНМП у пациентов амбулаторного звена, что согласуется с данными других популяционных исследований [11, 12]. О.И. Аполихиным и соавт. в 2013–2026 гг. в Воронежской области проведено масштабное популяционное исследование распространенности СНМП у мужчин. В анализ вошли данные, полученные по результатам анкетирования мужчин 40-69 лет, проживающих на территории одного района Воронежской области. Всего в исследовании приняли участие 4876 мужчин, при этом число мужчин, предъявивших хоть какие либо жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания, составило 58%. Результаты исследования позволили ориентировочно определить число мужчин 40-69 лет с СНМП, проживающими в Российской Федерации, которое составляет не менее 2624,4 тыс. человек [12]. Нами любые СНМП определены более чем у половины пациентов в возрасте старше 40 лет. Наиболее распространенным симптомом как у мужчин, так и у женщин стала ноктурия: примерно три четверти пациентов сообщили о ≥1 эпизоде за ночь и более трети – о ≥2 эпизодах за ночь.

Общий показатель распространенности СНМП в целом не отличался у мужчин и у женщин, но, как и следовало ожидать, симптомы накопления, включая стрессовое недержание мочи, чаще встречались у женщин, а симптомы опорожнения – у мужчин.

В целом, результаты нашей работы не противоречат данным международных эпидемиологических исследований. Аналогичная распространенности (64%) была продемонстрирована в исследовании EPIC, проводимом в 4 европейских странах и Канаде [10]. В исследовании 2019 года, основанном на онлайн опросе более чем 14 тысяч жителей Польши старше 40 лет, распространенность СНМП составила 69,8% (мужчины – 66,2%; женщины – 72,6%) [14]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в КНР, СНМП были выявлены среди 61% взрослых китайцев в возрасте ≥18 лет. В данном исследовании не было показано разницы в распространенности между мужчинами и женщинами [15]. В нашем исследовании статистически значимой разницы между мужской и женской когортой также не было выявлено, однако отмечена тенденция к преобладанию симптоматики нижних мочевых путей у мужчин. Небольшие расхождения в результатах различных исследований могут быть связаны с особенностями методологии исследований. К примеру, опросы, проводимые в сети Интернет, сопряжены с риском того, что участники не поймут вопросы, в то время как смущение и стигматизация в обществе темы проблем мочеиспускания может стать значительным препятствием для правдивых ответов во время личных интервью. Также, вполне возможно, что этнические или культурные различия между популяциями могут способствовать вариабельности между исследованиями [15, 16].

Связь между возрастом и распространенностью СНМП, выявленная в нашей работе, закономерна и ожидаема. Так, в возрасте 40–50 лет она составила 45,8%, в то время как у пациентов старше 60 лет этот показатель возрастал до 70,4%. Данная статистическая закономерность также продемонстрирована во всех крупных эпидемиологических исследованиях [9, 8, 13, 14] и, по видимому, связана как с нарастающим бременем сопутствующей патологии, так и неминуемыми процессами сенесценции мочевого пузыря и организма в целом.

Также обращает на себя внимание низкая обращаемость пациентов с СНМП за профильной медицинской помощью. Так, всего 32,9% женщин и 22,9% мужчин, страдающие СНМП, обращались к урологу. Данный факт может быть отражением различных причин от организационно-логистических, связанных с доступностью специализированной помощи, так и психологических – смущением и стигматизацией в обществе темы проблем мочеиспускания. Похожие результаты были получены в крупном китайском онлайн-исследовании, где менее половины респондентов, имеющих СНМП, обратились за специализированной помощью к врачу. Данный факт наводит на мысль об универсальности причин, лежащих в основе низкой обращаемости. Дальнейшее изучение этого вопроса является ключевым в решении задач улучшения результатов лечения пациентов с СНМП [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СНМП являются эпидемиологически значимым симптомокомплексом, регистрируемым более чем у половины пациентов в возрасте старше 40 лет, частота выявления которого непрерывно нарастает с возрастом. При этом, несмотря на высокую встречаемость, отмечается парадоксально низкая обращаемость пациентов к профильному специалисту. В целом, несмотря на определенные методологические ограничения, результаты нашей работы согласуются с данными международных эпидемиологических исследований. Просвещение как населения, так и врачей первичного звена, на наш взгляд, могло бы помочь улучшению ситуации с ранней диагностикой и обращаемостью к профильным специалистам, и, в конечном счете, и добиться успехов в лечении данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61(1):37–49. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)02243-4.

2. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS, Kelleher CJ, Milsom I. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU Int 2008;101(11):1388–95. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07601.x.

3. Wang Y, Xu K, Hu H, Zhang X, Wang X, Na Y, Kang X. Prevalence, risk factors, and impact on health related quality of life of overactive bladder in China. Neurourol Urodyn 2011;30(8):1448–55. https://doi.org/10.1002/nau.21072.

4. Zhang X, Zhang J, Chen J, Zhang C, Li Q, Xu T, Wang X. Prevalence and risk factors of nocturia and nocturia-related quality of life in the Chinese population. Urol Int 2011;86(2):173–8. https://doi.org/10.1159/000321895.

5. Choi EP, Lam CL, Chin WY. The health-related quality of life of Chinese patients with lower urinary tract symptoms in primary care. Qual Life Res 2014;23(10):2723–33. https://doi.org/10.1007/s11136-014-0725-5.

6. Azam U, Castleden M, Turner D. Economics of lower urinary tract symptoms (LUTS) in older people. Drugs&Aging 2001;18(3):213–23. https://doi.org/10.2165/00002512-200118030-00006.

7. Coyne KS, Sexton CC, Kopp ZS, Ebel-Bitoun C, Milsom I, Chapple C. The impact of overactive bladder on mental health, work productivity and health-related quality of life in the UK and Sweden: results from EpiLUTS. BJU Int 2011;108(9):1459–71. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.10013.x.

8. Coyne KS, Wein AJ, Tubaro A, Sexton CC, Thompson CL, Kopp ZS, Aiyer LP. The burden of lower urinary tract symptoms: evaluating the effect of LUTS on health-related quality of life, anxiety and depression: EpiLUTS. BJU Int 2009;103 Suppl 3:4–11. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08371.x.

9. Coyne KS, Sexton CC, Thompson CL, Milsom I, Irwin D, Kopp ZS, Chapple CR, Kaplan S, Tubaro A, Aiyer LP, Wein AJ. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int 2009;104(3):352–60. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08427.x.

10. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, Coyne K, Kelleher C, Hampel C, Artibani W, Abrams P. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50(6):1306–14. Discussuion 1314–15. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.09.019.

11. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Котенко Д.В. и др. Особенности симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин московского региона. Результаты эпидемиологического исследования. Урология 2018; 3:20–29. [Pushkar D.Yu., Rasner P.I., Kotenko D.V., et al. Features of symptoms of the lower urinary tract in men of the Moscow region. The results of an epidemiological study. Urologiya = Urology 2018;3:20–29. (In Russian)].

12. Аполихин О.И., Сивков А.В., Золотухин О.В., Шадеркин И.А., Войтко Д.А., Просяннитков М.Ю, и др. Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(1):4-13. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Zolotukhin O.V. Shaderkin I.A., Voytko D.A., Prosyannikov M.Yu., et al… Prevalence of lower urinary tract symptoms in men according to the results of population research. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2018;(1):4-13. (In Russian)].

13. Irwin DE, Kopp ZS, Agatep B, Milsom I, Abrams P. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU Int 2011;108(7):1132–8. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09993.x.

14. Przydacz M, Golabek T, Dudek P, Lipinski M, Chlosta P. Prevalence and bother of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in Poland, an Eastern European Study. Sci Rep 2020;10(1):19819. https://doi.org/10.1038/s41598-020-76846-0.

15. Wang JY, Liao L, Liu M, Sumarsono B, Cong M. Epidemiology of lower urinary tract symptoms in a cross-sectional, population-based study: The status in China. Medicine 2018;97(34):e11554. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011554.