ВВЕДЕНИЕ
Термин «симптомы нарушения функции нижних мочевых путей» (СНМП) охватывает широкий спектр различных проявлений. По данным международного общества по проблемам недержания мочи (ICS) все СНМП могут быть классифицированы на 3 категории: симптомы накопления, симптомы опорожнения и постмиктурические симптомы [1].
СНМП являются серьезной проблемой современного здравоохранения. Несмотря на манифестный характер, СНМП часто в общей практике остаются не распознанными, а пациенты не получают квалифицированной помощи [2].
Пациенты, страдающие СНМП, имеют значительное снижение качества жизни (QоL) [3, 4]. Согласно исследованию E.P. Choi и соавт., проведенному в 2014, пациенты с СНМП демонстрировали снижение качества жизни по сравнению с группой контроля [5]. При этом максимальный дискомфорт и влияние на качество жизни оказывали никтурия, ургентность и недержание мочи. СНМП приводят также к существенным экономическим затратам, связанным с приобретением препаратов для купирования симптоматики и средств гигиены, к снижению производительности труда пациентов [6, 7]. Кроме того, лица с СНМП имеют повышенный риск проблем с психическим здоровьем, таких, как депрессия и тревога [8]. Однако многие пациенты с СНМП не обращаются за специализированной помощью, тем самым приводя к прогрессированию болезни и снижению эффективности терапии в будущем [9].
Международные эпидемиологические исследования показали, что СНМП страдают более половины всего взрослого населения с экспоненциальным увеличением в старших возрастных группах [10]. Эпидемиологические исследования ценны тем, что дают представление о реальной распространенности и структуре СНМП. На основе эпидемиологических знаний принимаются административные решения, в том числе касающиеся разработки программ скрининга и профилактики, программ повышения квалификации врачей, программ поддержки и осведомленности пациентов. В конечном итоге от них зависит финансирование отрасли медицины в целом. Использование международной терминологии ICS при проведении таких исследований является полезным инструментом для обеспечения сопоставимости результатов различных эпидемиологических исследований. Несмотря на большой научный интерес к данной проблеме, к сожалению, в Российской Федерации наблюдается явный дефицит популяционных данных и клинических исследований, посвященных проблематике эпидемиологии СНМП [11, 12].
Раннее целенаправленное выявление СНМП и диагностика лежащего в их основе первичного заболевания являются залогом успешного лечения и профилактики СНМП, улучшения качества жизни пациентов и снижения экономической нагрузки на систему здравоохранения. Все это невозможно без понимания истинной распространенности СНМП в различных субпопуляциях, а также без выявления факторов и групп риска развития СНМП среди населения [13, 14].
Цель: изучить распространенность и структуру симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у пациентов неурологического профиля в возрастной когорте старше 40 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проспективное мультицентровое эпидемиологическое исследование проводилось на основе данных, полученных в ходе анонимного анкетирования 597 пациентов, обратившихся по различным поводам к врачам амбулаторного звена г. Ярославля по различным профилям: терапия, неврология, отоларингология, офтальмология, хирургия/травматология в период с 2020 по 2022 гг. Респонденты отвечали на вопросы специально разработанного опросника. Основными условиями включения в исследование было подписание информированного согласия на анкетирование и возраст старше 40 лет. Были собраны общие демографические данные о каждом участнике, включая пол, возраст, уровень образования, профессия и семейное положение. Анкета также учитывала медицинскую информацию, в том числе данные о сопутствующих заболеваниях и лекарственном анамнезе. Перед проведением анкетирования пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в нем в рамках проведения эпидемиологического исследования. Лица, у которых была верифицирована инфекция мочевыводящих путей в течение предыдущего месяца, а также беременные женщины были исключены из анализа. СНМП оценивали с использованием стандартизированного протокола, основанного на определениях и классификации ICS. Учитывалось наличие симптомов накопления, опорожнения и постмиктурических симптомов за последний месяц. Мужчины, имеющие СНМП, заполняли опросник IPSS (международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы), женщины – опросник IPSSW, как широко используемый инструмент для оценки тяжести СНМП.
Статистический анализ проводился при помощи программ Statistica 10 для Windows. Проверку нормальности распределения переменных проводили с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса. По результатам этого теста были выбраны описательные статистики в зависимости от типа распределения (среднее и стандартное отклонение либо медиана и интерквартильный интервал). Сравнение двух групп по качественному признаку проводилось с помощью критерия хи-квадрат по методу Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общее количество опрошенных составило 660 человек, проанализировано и включено в конечный анализ 597 анкет (298 (49,9%) – мужчин, 299 (50,1%) – женщин). Средний возраст женщин составил 57,7±9,8 лет, мужчин – 61,3±7,7 лет.
Распространенность СНМП в соответствии с критериями ICS, в общей выборке составила 58,5% и была несколько выше у мужчин (60,1%), чем у женщин (56,9%), однако разница не носила статистически значимого различия (p=0,427).
Все 3 группы симптомов (накопления, опорожнения и постмиктурические) присутствовали у 23,6% опрошенных, частота их выявления у женщин составила 23,1%, у мужчин – 24,2%. Это делает эти симптомы наиболее распространенной комбинацией по классификации ICS (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность СНМП в соответствии с критериями ICS-2015
Fig. 1. Prevalence of LUTS according to ICS-2015
Вторым по распространенности типом симптомов были изолированные симптомы накопления (15,1%). Данная группа симптомов более чем двукратно преобладала у женщин (20,1% в группе женщин против 10% в группе мужчин, p<0,001).
Сочетание симптомов накопления и опорожнения стало третьей по распространенности группой СНМП и встречалось с частотой в 10,1% в общей популяции и в целом не отличалась у женщин и мужчин (9% и 11,1% соответственно, p>0,05).
Изолированные симптомы опорожнения были более распространены у мужчин, чем у женщин (7% против 1% соответственно, p<0,001).
Из СНМП наибольшая распространенность в общей выборке была выявлена для следующих симптомов: ноктурия (в общей популяции – 37,9%; мужчины – 34,9%; женщины – 40,8%), учащенное мочеиспускание (общая популяция – 27,1%; мужчины – 23,2%, женщины – 31,1%), терминальное подкапывание (общая популяция – 14,6%; мужчины – 25,2%; женщины – 4%), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (общая популяция – 12,6%; мужчины – 15,1%; женщины – 10%) (рис. 2).
Рис. 2. Распространенность симптомов опорожнения, накопления и постмиктурических симптомов
Fig.2. Prevalence of emptying symptoms, accumulation and postmicturition symptoms
У мужчин наиболее распространенными симптомами были ноктурия и терминальное подкапывание (34,9% и 25,2% соответственно). В то время как у женщин частота ноктурии составляла 40,8% и учащенного мочеиспускания 31,1%.
Согласно оценкам опросника IPSS, у 34,9% участников определили легкую симптоматику (показатель у мужчин – 34,7%; у женщин – 35,2%). Распространенность симптоматики умеренной степени тяжести в общей популяции составила 49,3% (для мужчин показатель составил 47,6%; для женщин – 50,8%). Тяжелая степень нарушений была зарегистрирована в 15,7% случаев, из них у мужчин – 17,6%; для женской выборки данный показатель составил 13,9%, 25/179 (рис. 3).
Рис. 3. Распространенность СНМП по степени тяжести (IPSS)
Fig.3. Prevalence of LUTS by severity according to IPSS definition
У мужчин, так и у женщин распространенность СНМП имела тенденцию к увеличению с возрастом. Так, в возрастном диапазоне 40–50 лет общая распространенность СНМП составила 45,8%, в возрастной группе 50-60 лет – 61,4% и, наконец, у лиц старше 60 лет – 70,4% (р<0,05 для групп 40–50 лет vs 50–60 лет и групп 40–50 лет vs старше 60 лет; р>0,05 для групп 50-60 лет (рис. 4).
Рис. 4. Распространенность СНМП в зависимости от возраста
Fig.4. LUTS prevalence by age
Одним из этапов нашего исследования стало изучение показателя обращаемости за специализированной урологической помощью пациентов по поводу СНМП. Общий процент участников с любой симптоматикой нижних мочевых путей, обращавшихся за профильной медицинской помощью (консультация уролога 1 и более раз) по поводу СНМП, составил всего 27,8%. Для женщин этот показатель был выше, чем для мужчин (32,9% и 22,9%, соответственно, р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Данное исследование представляет собой эпидемиологический срез данных по распространенности СНМП в популяции пациентов неурологического профиля амбулаторного звена. Стоит указать на некоторые ограничения нашего исследования, которое делает невозможным прямую экстраполяцию данных на популяцию в целом. Так, опрос проводился среди пациентов, обратившихся за медицинской (пусть и не за специализированной урологической помощью), т.е. людей, имеющих определенные проблемы со здоровьем, что, на наш взгляд, может влиять (завышать) показатели распространенности СНМП по сравнению с общей популяцией.
Результаты нашего исследования выявили высокую частоту встречаемости СНМП у пациентов амбулаторного звена, что согласуется с данными других популяционных исследований [11, 12]. О.И. Аполихиным и соавт. в 2013–2026 гг. в Воронежской области проведено масштабное популяционное исследование распространенности СНМП у мужчин. В анализ вошли данные, полученные по результатам анкетирования мужчин 40-69 лет, проживающих на территории одного района Воронежской области. Всего в исследовании приняли участие 4876 мужчин, при этом число мужчин, предъявивших хоть какие либо жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания, составило 58%. Результаты исследования позволили ориентировочно определить число мужчин 40-69 лет с СНМП, проживающими в Российской Федерации, которое составляет не менее 2624,4 тыс. человек [12]. Нами любые СНМП определены более чем у половины пациентов в возрасте старше 40 лет. Наиболее распространенным симптомом как у мужчин, так и у женщин стала ноктурия: примерно три четверти пациентов сообщили о ≥1 эпизоде за ночь и более трети – о ≥2 эпизодах за ночь.
Общий показатель распространенности СНМП в целом не отличался у мужчин и у женщин, но, как и следовало ожидать, симптомы накопления, включая стрессовое недержание мочи, чаще встречались у женщин, а симптомы опорожнения – у мужчин.
В целом, результаты нашей работы не противоречат данным международных эпидемиологических исследований. Аналогичная распространенности (64%) была продемонстрирована в исследовании EPIC, проводимом в 4 европейских странах и Канаде [10]. В исследовании 2019 года, основанном на онлайн опросе более чем 14 тысяч жителей Польши старше 40 лет, распространенность СНМП составила 69,8% (мужчины – 66,2%; женщины – 72,6%) [14]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в КНР, СНМП были выявлены среди 61% взрослых китайцев в возрасте ≥18 лет. В данном исследовании не было показано разницы в распространенности между мужчинами и женщинами [15]. В нашем исследовании статистически значимой разницы между мужской и женской когортой также не было выявлено, однако отмечена тенденция к преобладанию симптоматики нижних мочевых путей у мужчин. Небольшие расхождения в результатах различных исследований могут быть связаны с особенностями методологии исследований. К примеру, опросы, проводимые в сети Интернет, сопряжены с риском того, что участники не поймут вопросы, в то время как смущение и стигматизация в обществе темы проблем мочеиспускания может стать значительным препятствием для правдивых ответов во время личных интервью. Также, вполне возможно, что этнические или культурные различия между популяциями могут способствовать вариабельности между исследованиями [15, 16].
Связь между возрастом и распространенностью СНМП, выявленная в нашей работе, закономерна и ожидаема. Так, в возрасте 40–50 лет она составила 45,8%, в то время как у пациентов старше 60 лет этот показатель возрастал до 70,4%. Данная статистическая закономерность также продемонстрирована во всех крупных эпидемиологических исследованиях [9, 8, 13, 14] и, по видимому, связана как с нарастающим бременем сопутствующей патологии, так и неминуемыми процессами сенесценции мочевого пузыря и организма в целом.
Также обращает на себя внимание низкая обращаемость пациентов с СНМП за профильной медицинской помощью. Так, всего 32,9% женщин и 22,9% мужчин, страдающие СНМП, обращались к урологу. Данный факт может быть отражением различных причин от организационно-логистических, связанных с доступностью специализированной помощи, так и психологических – смущением и стигматизацией в обществе темы проблем мочеиспускания. Похожие результаты были получены в крупном китайском онлайн-исследовании, где менее половины респондентов, имеющих СНМП, обратились за специализированной помощью к врачу. Данный факт наводит на мысль об универсальности причин, лежащих в основе низкой обращаемости. Дальнейшее изучение этого вопроса является ключевым в решении задач улучшения результатов лечения пациентов с СНМП [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СНМП являются эпидемиологически значимым симптомокомплексом, регистрируемым более чем у половины пациентов в возрасте старше 40 лет, частота выявления которого непрерывно нарастает с возрастом. При этом, несмотря на высокую встречаемость, отмечается парадоксально низкая обращаемость пациентов к профильному специалисту. В целом, несмотря на определенные методологические ограничения, результаты нашей работы согласуются с данными международных эпидемиологических исследований. Просвещение как населения, так и врачей первичного звена, на наш взгляд, могло бы помочь улучшению ситуации с ранней диагностикой и обращаемостью к профильным специалистам, и, в конечном счете, и добиться успехов в лечении данной патологии.
