ВВЕДЕНИЕ
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19, SARS-CoV-2), поставила перед национальными системами здравоохранения сложные задачи, связанные со своевременным и адекватным оказанием медицинской помощи больным. Наиболее частым осложнением заболевания является двусторонняя вирусная пневмония, у многих больных приводящая к дыхательной недостаточности. Грозными осложнениями COVID-19 являются острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, септический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Относясь к респираторным инфекциям, COVID-19 носит мультисистемный характер и способен приводить к поражению практически любого органа человека [1]. Не являются исключениями и органы мочевой системы. Борьба с инфекцией в большой степени повлияла на работу урологических отделений, в частности, изменилась структура госпитализированных больных, появились ранее редко встречающиеся осложнения [2, 3]. Выявляемая у пациентов с коронавирусной инфекцией острая почечная недостаточность может развиться как вследствие синдрома высвобождения цитокинов (цитокинового шторма), так и иммунно-опосредованного поражения почек [4, 5]. Выявлена связь COVID-19 с развитием воспалительных изменений в мочевом пузыре и нарушениями его функции [4, 6]. Целью настоящего сообщения явилось представление относительно редкого осложнения со стороны мочевого пузыря у больной COVID-19 – инкрустирующего цистита, с которым могут столкнуться урологи, терапевты и врачи инфекционисты при лечении стационарных и амбулаторных пациентов.
Клиническое наблюдение
Больная У., 51 года, была госпитализирована в урологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская больница №15» с жалобами на учащенное и болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 10 дней, лечения не получала. Из анамнеза известно, что заболеваниями мочевой системы ранее не страдала. В течение одного месяца до госпитализации больная проходила лечение в инфекционном отделении с диагнозом: «Новая коронавирусная инфекция тяжелого течения (вирус идентифицирован методом ПЦР). Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Кардиомиопатия смешанного генеза». Во время проводимого лечения в реанимационном отделении пациентке на 9 суток устанавливали уретральный катетер. Больная получала гормональную, противовирусную, антикоагулянтную, антибактериальную, симптоматическую терапию. По данным лабораторных исследований помимо характерных для тяжелого течения новой коронавирусной инфекции изменений в показателях крови на 5-е сутки стационарного лечения отмечено появление щелочной реакции мочи (до рН 9,0), в течение последующих 5 дней pH снизилось до 7,0. Во всех пробах мочи определялась микрогематурия (количество эритроцитов в поле зрения 10-70). При этом отмечалась положительная динамика клинического течения основного заболевания. При 2-х кратном исследовании бактериального посева мочи рост микрофлоры не обнаружен, Mycobacterium tuberculosis не выявлены. При инструментальном обследовании в условиях инфекционного отделения по данным УЗИ выявлены кисты синусов обеих почек размерами до 2,0 см, а в мочевом пузыре – гиперэхогенные пристеночные включения размерами 1,0 см и 0,8 см. При госпитализации в урологическое отделение дополнительно выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) мочевыводящих путей, по данным которой определялись пристеночные кальцинаты по внутренней стенке мочевого пузыря. В связи с наличием макрогематурии и дополнительных образований в полости мочевого пузыря выполнена цистоскопия. Результаты цистоскопии: мочевой пузырь наполнен до объема 250 мл физиологического раствора, устья мочеточников расположены типично на 5 и 7 часах условного циферблата, определяются очаговые изменения по всей поверхности слизистой мочевого пузыря максимальным размером 2,0 х 1,0 см с инкрустацией этих участков (рис. 1), общая площадь поражения слизистой не менее 30%.
Рис. 1. Цистокопическая картина больной У. при госпитализации в урологическое отделение
Fig. 1. Cystoscopic picture of the patient U. at hospitalization in the urology department
Между участками измененной слизистой определяется стенка мочевого пузыря без признаков воспаления. Поставлен диагноз «инкрустируюший цистит».
Пациентке была проведена тулиевая еn-block резекция и вапоризация измененной слизистой мочевого пузыря (режимы лазера: резекция 3,0 Дж х 10 Гц, коагуляция 0,4 Дж х 62,5 Гц). Установлен уретральный катетер Фолея 22 СH, налажена система орошения физиологическим раствором. Послеоперационный период протекал без осложнений, система орошения отключена на третьи сутки после операции, уретральный катетер удален на 5-е сутки. При гистологическом исследовании удаленные участки слизистой были характеризованы как зона некроза слизистой мочевого пузыря до подслизистого слоя, визуально мышечный слой неизменен. При ПЦР исследовании соскоба слизистой мочевого пузыря РНК вируса SARS-COV-2 не обнаружено. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и гемостатическую терапию, а также инстилляции мочевого пузыря (лидокаин 2% 2,0 мл, актовегин 40 мг/мл 5,0 мл, дексаметазон 4 мг/мл 2,0 мл, раствор хлорида натрия 0,9% 20,0 мл, 5 инстилляций). По данным общего анализа мочи после удаления уретрального катетера уровень рН составил 5,5, при микроскопическом исследовании определялась лейкоцитурия (850/мкл) и эритроцитурия (553/мкл). Пациентка выписана из стационара. Амбулаторно методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГХ-МС) выполнено исследование мочи для выявления наиболее часто встречающихся представителей биотопа мочи при инкрустирующем цистите (Corynebacterium urealyticum группы D2, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus spp.) – патологических микроорганизмов не выделено. По данным общего анализа мочи, выполненного амбулаторно через 2 недели после выписки из стационара, вновь выявлено повышение уровня pH мочи до 8,0. Пациентке назначен L-метионин 500 мг по 2 капсулы 2 раза в день под контролем pH мочи, фосфомицин 3 г однократно и проведение внутрипузырных введений борной кислоты 2% 40 мл (10 инстилляций). При контрольной цистоскопии через 1 месяц мочевой пузырь наполнен до объема 250 мл, устья мочеточников расположены типично на 5 и 7 часах условного циферблата, в области вапоризированных участков определяются очаговые изменения слизистой мочевого пузыря с зонами некроза и инкрустации с буллезным отеком по периферии. В области еn-block резецированных участков определяется измененная слизистая по типу буллезного отека, зон некроза или инкрустации не определяется (рис. 2), общая площадь поражения слизистой около 15%. Между участками измененной слизистой определяется слизистая мочевого пузыря без патологических изменений. Проведена еn-block резекция участков измененной слизистой.
Рис. 2. Цистоскопическая картина больной У. при контрольном обследовании через 1 месяц после первой операции
Fig. 2. Cystoscopic picture of the patient U. at the control examination 1 month after the first operation
После окончания лечения по данным контрольного анализа мочи уровень рН составляет 5,5-6,5, при микроскопическом исследовании определяются лейкоцитурия (до 250/мкл) и эритроцитурия (100/мкл).
При контрольной цистоскопии через 1 месяц после повторной операции мочевой пузырь наполнен до объема 300 мл физиологического раствора, функциональная емкость мочевого пузыря в норме. В области резецированных участков визуализируется слизистая с изменениями по типу буллезного отека, что соответствует нормальным срокам регенерации. Данных за рецидив некротических изменений не получено.
Жалобы на нарушения мочеиспускания у пациентки отсутствуют, затруднения и болезненности не отмечает.
ОБСУЖДЕНИЕ
Семейство коронавирусов представляют собой одноцепочечные РНК-вирусы, подразделяющиеся на четыре основных класса: А, В, С и D [7]. SARS-CoV-19 имеет специфическую трехмерную структуру белка, которая определяет его сильное сродство к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2). Вследствие этого клетки человека, экспрессирующие АПФ-2, могут выступать в качестве клеток-мишеней для SARSCoV-19 [8]. X. Zou и соавт. использовали порог 1% АПФ-2-позитивных клеток (основанный на экспрессии АПФ-2 в альвеолярных клетках II типа в легких) для определения органов с высоким риском вирусной инвазии. Авторы сообщили, что сердце, подвздошная кишка, пищевод, мочевой пузырь (2,4% АПФ-2-положительных клеток в уротелии мочевого пузыря) и почки (4% АПФ2-положительных клеток в проксимальных извитых канальцах) могут быть подвержены высокому риску вирусной инвазии [9].
Несмотря на достаточно большое количество рецепторов АПФ-2 в уротелии, механизм поражения мочевого пузыря неизвестен. До настоящего времени не выявлена точная локализация рецепторов АПФ-2 – (находятся они на просветной или базальной стороне уротелитальных клеток) [6]. Вирусную РНК выявили в образцах мочи у 6,9% пациентов c COVID-19, причем образцы мочи оставались положительными даже после того, как мазок из зева дал отрицательный результат [10]. В другом исследовании, однако, SARS-CoV-2 не обнаружили в образцах мочи ни у одного из 72 включенных в исследование пациентов с COVID-19 [11].
Причины развития инкрустирующего цистита у наблюдаемой нами больной до конца не ясны. Возможно, они обусловлены вирусным поражением стенки мочевого пузыря вследствие размножения SARS-CoV-2 на поверхности уротелия или виремии [6]. Однако при проведении ПЦР исследования соскоба слизистой мочевого пузыря РНК вируса SARS-COV-2 мы не выявили.
Непосредственно причиной развития поражения мочевого пузыря, по-видимому, является обусловленное SARS-CoV-2 нарушение кровотока в стенке мочевого пузыря. Известно, что инфекция COVID-19 нередко вызывает гиперкоагуляцию с воспалением, сочетается с повышением уровня факторов свертывания крови и нарушением функций эндотелия. Нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и ее ишемия рассматривают как фактор патогенеза и выявляют при многих дисфункциях нижних мочевыводящих путей [11, 12]. В патогенезе вирусных циститов при COVID-19 также важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции. Причины гемодинамических нарушений до конца не ясны и могут быть обусловлены прямым вирусным повреждением, иммуноопосредованными механизмами или их комбинацией. Возможно, воспаление мочевого пузыря связано с локальным эндотелиитом, осложняющимся тромбозом сосудов различного калибра и усиливающим ишемию стенки мочевого пузыря [13].
В настоящем клиническом наблюдении инкрустирующий цистит, по нашему мнению, можно рассматривать как осложнение новой коронавирусной инфекции. Его патогенетической основой, вероятно, является тропность SARS-COV-2 к рецепторам АПФ-2 уротелия. Развивающиеся нарушения вызывают эндотелиальную дисфункцию и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла стенки мочевого пузыря, что ведет к ее некротическим изменениям. Одномоментное выполнение еn-block резекции участков измененной слизистой мочевого пузыря с проведением последующей консервативной терапии показало свою высокую эффективность. Необходимо отметить полное сохранение функционального объема мочевого пузыря и нормализацию качества жизни больной после проведенного лечения.
ВЫВОДЫ
Представленный клинический случай указывает на необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению и реабилитации пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Desouky E. SARS-CoV-2 tropism: what urologists need to know. Afr J Urol 2021;27(1):23. https://doi.org/10.1186/s12301-021-00126-0.
2. Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П., Неймарк А.И. Работа урологического отделения во время эпидемии COVID-19. Урологические ведомости 2020;10(4):301-307. [Kul’chavenya E.V., Kholtobin D.P., Neymark A.I. The working of the urology department during the COVID-19 epidemic. Urologicheskiye vedomosti=Urology reports (St. Petersburg) 2020;10(4):301-307. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved52792.
3. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Малхасян В.А., Сазонова Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А. COVID-19: влияние на урологическую службу Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2020(2):13-17. [Pushkar D.Yu., Kasyan G.R., Malkhasyan V.A., Sazonova N.A., Shaderkin I.A., Shaderkina V.A. COVID-19: impact on the urological service of the Russian Federation. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya= Experimental and Clinical Urology 2020(2):13-17. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-2-13-17.
4. Сивков А.В., Корякин А.В., Синягин А.А., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Мочеполовая система и COVID-19: некоторые аспекты. Экспериментальная и клиническая урология 2020(2):18-23. [Sivkov A.V., Koryakin A.V., Sinyagin A.A., Apolikhin O.I., Kaprin A.D. Genitourinary system and COVID-19: some aspects. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya= Experimental and Clinical Urology 2020(2):18-23. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-2-18-23.
5. Антонов А.В., Воробьев А.С. Поражения почек у больных COVID-19. Урологические ведомости 2021;11(3):235-240. [Antonov A.V., Vorob'ev A.S. Kidney damage in COVID-19 patients. Urologicheskiye vedomosti=Urology reports (St.- Petersburg) 2021;11(3):235-240. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved78249.
6. Mumm J.N., Osterman A., Ruzicka M., Stihl C., Vilsmaier T., et al. Urinary Frequency as a Possibly Overlooked Symptom in COVID-19 Patients: Does SARS-CoV-2 Cause Viral Cystitis? Eur Urol 2020;78(4):624-628. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2020.05.013.
7. Zumla A., Chan J.F., Azhar E.I., Hui D.S., Yuen K.Y. Coronaviruses – drug discovery and therapeutic options. Nat Rev Drug Discov 2016;15(5):327-347. https://doi.org/10.1038/nrd.2015.37.
8. Lin L., Lu L., Cao W., Li T. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection – a review of immune changes in patients with viral pneumonia. Emerg Microbes Infect 2020;9(1):727–732. https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1746199.
9. Zou X., Chen K., Zou J., Han P., Hao J., Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med 2020;14(2):185-192. https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0.
10. Ling Y., Xu S.B., Lin Y.X., Tian D., Zhu Z.Q. et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chinese Medical Journal 2020;133(9):1039-1043. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000774.
11. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Борискин А.Г., Слесаревская М.Н., Кыркунова С.Л. Коррекция нарушений микроциркуляции у больных с гиперактивностью мочевого пузыря. Нефрология 2011;15(1):58-64. [Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Boriskin A.G., Slesarevskaya M.N., Kyrkunova S.L. Correction of microcirculatory disorders in patients with overactive bladder. Nefrologiya=Nephrology (Saint-Petersburg) 2011;15(1):58-64. (In Russian)].
12. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Борискин А.Г., Слесаревская М.Н., Лукина Е.Е. Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и клинические проявления гиперактивности мочевого пузыря у женщин. Экспериментальная и клиническая урология 2010(2):52-55. [Al-Shukri S.H., Kuz'min I.V., Amdiy R.E., Boriskin A.G., Slesarevskaya M.N., Lukina E.E. Microcirculation in urinary bladder wall and clinical symptoms of overactive bladder in women. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2010(2):52-55. (In Russian)].
13. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., Haberecker M., Andermatt R. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. The Lancet 2020;395(10234):1417-1418. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5.
