ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее частой формой бактериальной инфекции. К примеру, в США ежегодно регистрируется около 11 млн случаев с оцененными затратами на лечение около 5 млрд долларов [1, 2]. Цистит составляет около 90% всех ИМП и с большой частотой рецидивирует у 20-30% женщин в течение 3-4 месяцев, что ведет к увеличенному потреблению антибиотиков и ухудшению качества жизни [3]. В России сообщают о 26–36 млн случаев цистита в год, при этом, в течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму [4].

По мнению О.Б. Лорана и соавт. к 18-20 годам циститом страдает каждая пятая женщина; к 25 годам хотя бы один эпизод инфекции мочевых путей случается у каждой третьей из них [5].

Необходимость точной диагностики инфекционновоспалительного заболевания мочевых путей, в частности, цистита имеет большое значение как для пациентов, так и для сообщества в целом. Пациентки с рецидивирующим циститом широко применяют антибактериальную профилактику рецидивов инфекции, что ведет к росту антибиотикорезистентности уропатогенов и появлению мультирезистентных штаммов микроорганизмов.

Известно, что возрастные факторы риска имеют большое значение у женщин с рецидивирующим циститом. Так у молодых женщин репродуктивного возраста в пременопаузе большое значение для рецидивов цистита имеют такие факторы, как половой акт; использование противозачаточных средств (спермициды, диафрагмы); смена сексуального партнера. Тогда как у женщин в постменопаузе наиболее часто дефицит эстрогенов приводит к атрофии как вагинального эпителия, так и уротелия со снижением защитной функции мукозального иммунитета; возрастное опущение органов, приводящее к цистоцеле и остаточной моче также является фактором риска развития цистита. Отмечают также и такие факторы, как перенесенные ранее операции с катетеризацией мочевого пузыря и возрастное ухудшение функции органов мочевыделительной системы, особенно у пожилых женщин в домах престарелых [6].

К факторам риска рецидива неосложненного цистита у взрослых женщин относят также перенесенные ИМП в детстве и такие генетические факторы, как полиморфизм Толл-подобных рецепторов и наличие ИМП у матери [7, 8].

Однако при проведении мультивариантного анализа среди факторов риска развития рецидивов цистита (возраст; семейное положение; число половых актов в неделю; использование контрацептивов; курение; потребление алкоголя; воды; лечение антибактериальными препаратами за предшествующий год; ответ на пероральную терапию; прием пищевых добавок (клюква); функция кишечника; тип выделенного патогена (Грам+/–); число обострений ИМП за предшествующие 12 мес.; число сексуальных партнеров в предшествующем году; гормональный статус) по данным T. Cai и соавт. наибольшее значение имело антибактериальное лечение бессимптомной бактериурии в межрецидивный период у пациенток с рецидивирующим циститом, а также функция кишечника (запоры); число обострений цистита за последние 12 месяцев (более 3-х); количество сексуальных партнеров (более 2-х) и гормональный статус (постменопауза) [9, 10].

Таким образом, необходимость изучения факторов риска развития рецидивов бактериального цистита имеет большое значение для формирования программных мероприятий по его профилактике и лечению. В рамках этого с учетом опыта НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России по реализации исследований, направленных на выявление факторов риска урологических заболеваний, при содействии администрации Бобровского района Воронежской области в 2019-2020 гг. было проведено эпидемиологическое, популяционное исследование по выявлению частоты цистита у женщин и определения его факторов риска

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в Бобровском районе Воронежской области Российской Федерации, включающем 19 муниципальных образований, в том числе 18 сельских поселений. Согласно данным Росстата, на 1 января 2020 года, население исследуемого региона составило: всего 50 127 человек, из них женщин– 35 801, из которых 22 011 старше 18 лет.

Для определения частоты встречаемости цистита среди взрослого женского населения района мы провели скрининговое анкетирование женщин, обратившихся в поликлинику к врачам общей практики БУЗ ВО «Бобровская ЦРБ» с жалобами, не связанными с урологическими заболеваниями, при помощи созданной анкеты-опросника (рис. 1).

Рис. 1. Анкета – опросник для выявления рецидивирующего цистита
Fig. 1. Questionnaire for the detection of recurrent cystitis

Оцениваемыми критериями являлись:

• возраст;
• профессия: работает, не работает;
• образование: среднее, среднее–специальное, высшее;
• основной диагноз, с которым пациентки обратились к специалисту первичного звена;
• сопутствующие заболевания;
• количество половых партнеров в течение года: нет, 1 партнер, 2 партнера и более;
• гормональный статус: фертильный, постменопаузальный;
• проведение антибактериальной терапии на момент проведения исследования и за последние 3 месяца;
• продолжительность в днях эпизода острого цистита;
• количество эпизодов цистита в анамнезе: за 12 месяцев, за 6 месяцев;
• классификация «ОРЭНУК».

Для определения наиболее частых причин развития инфекции мочевыделительной системы использовали систему классификации Европейской урологической ассоциации ОРЭНУК (ORENUC), основанную на клинической картине ИМП, анатомическом уровне ИМП, степени тяжести инфекции, классификации факторов риска и доступности соответствующей противомикробной терапии [15].

ОРЭНУК:

О – отсутствие осложняющих факторов (нет известного фактора риска, во всех отношениях здоровые женщины в пременопаузе);

Р – наличие фактора риска для рецидива инфекции мочевыводящих путей, но без факторов риска серьезного исхода (эндокринные патологические состояния, активные сексуальные отношения, гормональный дисбаланс, недостаточная гигиена и др.);

Э – экстраурогенитальный фактор риска с риском больших осложнений (преждевременные роды, беременность, плохо контролируемый сахарный диабет, иммуносупрессия);

Н – нефропатические заболевания с риском осложнений (почечная недостаточность, поликистоз почек, интерстициальный нефрит);

У – урологические факторы риска, купируемые медикаментозной терапией (обструкция мочеточника из-за камня, хорошо контролируемые нейрогенные расстройства мочеиспускания, транзиторная короткая катетеризация мочевого пузыря, асимптоматическая бактериурия);

К – наличие мочевых катетеров и дренажей (стенты, катетеры, цистостомы, нефростомы и др.).

Все опрашиваемые женщины были разделены на 3 группы:

• Группа 1 – все опрошенные 1014 женщины (n =1014), средний возраст 46,9± 5,8 лет, из них:
• Группа 2 – женщины репродуктивного возраста (n= 551), средний возраст 36,2± 6,1лет;
• Группа 3 – женщины в постменопаузе (n=463), средний возраст 56,1± 5,1лет.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с помощью компьютерной программы Статистика 10.0. В качестве статистического инструмента использовался критерий Хи – квадрат. Факторы риска цистита оценивали при помощи одновариантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены результаты анкетирования 1014 женщин, средний возраст которых составил 46,9 лет (min 18 лет, max 80 лет). При этом необходимо отметить, что наибольшее количество исследуемых женщин из группы 1 были в возрасте от 41 до 60 лет (n = 457), в группе 2 – от 18 до 30 лет (n=185) и в группе 3 – от 51 до 60 лет (n =205) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение групп исследования по возрасту
Fig. 2. Distribution of study groups by age

Все исследуемые женщины принадлежали к европеоидной расе, из них 46,1% (n= 467) работали в различных организациях региона, тогда как 53,9% (n= 547) по различным причинам, не работали. Все респонденты были включены в исследование в связи с обращением к специалистам первичного звена по причинам, не связанными с урологическими заболеваниями. Наиболее частыми жалобами являлись: головные боли (n = 365), повышение АД (n = 253), слабость (n=122), боли в горле (n = 33), боли в позвоночнике (n = 173), боли в животе (n=41), боли в груди (n= 21) и др (рис. 3А).

Все исследуемые женщины принадлежали к европеоидной расе, из них 46,1% (n= 467) работали в различных организациях региона, тогда как 53,9% (n= 547) по различным причинам, не работали. Все респонденты были включены в исследование в связи с обращением к специалистам первичного звена по причинам, не связанными с урологическими заболеваниями. Наиболее частыми жалобами являлись: головные боли (n = 365), повышение АД (n = 253), слабость (n=122), боли в горле (n = 33), боли в позвоночнике (n = 173), боли в животе (n=41), боли в груди (n= 21) и др (рис. 3А). 50 женщин (5%) наряду с основными жалобами, приведшими их к врачу общей практики, отметили нарушение мочеиспускания, при этом 25 пациенток жаловались на учащенное, болезненное мочеиспускание (рис. 3Б).

Рис. 3. Причины обращений к специалистам первичного звена женщин, включенных в исследование: А – основные, Б – выявленные при опросе
Fig. 3. Reasons for referring to primary care specialists of women included in the study: A – main reasons, Б - the reasons identified in survey

Диагнозы, которые были поставлены пациенткам в поликлинике следующие: ОРВИ, хронический холецистит, остеохондроз, гастроэнтерит, вегето–сосудистая дистония, эрозия шейки матки и др.

Наряду с анкетированием выявляли факторы рецидивирующей инфекции мочевых путей при помощи классификации ОРЭНУК.

Согласно классификации ОРЭНУК факторы риска рецидива ИМП были выявлены у 155 пациенток (15,3% от общего числа опрошенных женщин), отсутствие факторов рецидива зафиксировано у 859 пациенток (табл. 1).

Таблица 1. Факторы риска РИМП, согласно классификации ОРЭНУК в исследуемой группе женщин
Table 1. UTI risk factors according to the OREN classification in the study group of women

• «О» – отсутствие осложняющих факторов (нет известного фактора риска, во всех отношениях здоровые женщины в пременопаузе) – 859 женщин;
• «Р» – (факторы риска для рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, без риска серьезного исхода) – 127 женщин (12,5% от всех опрошенных женщин (группа 1); 80,2% от количества всех факторов риска рецидива инфекции мочевыделительной системы);
• «Э» – (экстраурогенитальные факторы риска с риском больших осложнений) – 17 женщин (1,7% от всех опрошенных женщин (группа 1), 10,9% от количества всех факторов риска);
• «Н» – (нефропатические болезни с риском осложнений) – 10 женщин (1,0% от всех опрошенных женщин (группа 1), 5,8 % от количества всех факторов риска).
• «К» – (наличие мочевого дренажа) – 1женщина (0,1% от всех опрошенных женщин (группа 1), 0,5% от количества всех факторов риска).

Наибольшее число факторов риска было отмечено у пациенток группы постменопаузального возраста (n=131; 28,3%), тогда как у пациенток группы 2 (фертильного возраста) они были обнаружены в 24 случаях (4,3 %). При этом, сравнительный одновариантный анализ выявил статистически достоверное различие между этими группами (p<0,05).

Большинство женщин в группе 1 отмечали наличие половой жизни – 66,1% (n=670), при этом наличие 1 партнера в течение года отметили 663 респондентки (65,2%), более одного – 7 (0,7%). В фертильном возрасте большинство исследуемых женщин (n=479, 86,9%) отмечали наличие половой жизни:1 партнер в течение года – 472 женщины; 2 партнера и более – 7 женщин.

Из 1014 исследуемых женщин наличие хотя бы одного эпизода цистита в анамнезе отметили 17,4% пациенток (n=177). При этом наибольшее число было выявлено в группе 3 (постменопаузальный возраст) – 20,6% (n=95), тогда как в группе 2 (фертильный возраст) – 14,9% (n=82). Сравнительный анализ не выявил достоверного статистического различия (p>0,05).

При этом рецидивирующий цистит (3 и более эпизода цистита за последние 12 месяцев, 2 и более эпизодов за 6 месяцев) в группе 1 выявлен всего лишь у 7 (0,7%) пациенток. В группе фертильного и постменопаузального возраста рецидивирующий цистит выявлен у 3-х и 4-х пациенток, соответственно. Все приведенные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты анкетирования женщин Бобровского района Воронежской области
Table 2. Results of a survey of women in the Bobrovsky district of the Voronezh region

С целью выявления факторов, способствующих развитию цистита, был проведен однофакторный сравнительный анализ данных 177 пациенток, у которых был выявлен хотя бы один эпизод цистита в анамнезе и пациенток у которых не было цистита (n = 837).

Оцениваемыми критериями являлись:

• проведение антибактериальной терапии в настоящее время и за последние 3 месяца;
• количество половых партнеров за последний год: 0, 1, 2 и более;
• наличие нарушений функций ЖКТ: склонность к запору и склонность к хронической диареи;
• наличие факторов риска по классификации ОРЭНУК.

Данные параметры были проанализированы как в общей группе женщин (1), так и отдельно по группам 2 и 3. За последние 3 месяца из 177 пациенток только 7 получали антибактериальную терапию. Сравнительный анализ между пациентками с циститом и без него, получавшими антибактериальную терапию, не выявил статистически достоверного различия (p>0,05).

Отсутствие половой жизни в общей группе женщин (1) и группе 2 никак не сказывается на наличие цистита в анамнезе. Наличие одного полового партнера во всех группах также никак не сказалось на наличие цистита в анамнезе (р>0,05).

Во всех группах было выявлено, что наличие цистита в анамнезе может быть связано с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (p<0,05). При этом наличие цистита и нарушения функции ЖКТ более характерны для пациенток постменопаузального возраста (р<0,05).

Из факторов риска развития инфекции мочевыводящих путей согласно классификации ОРЭНУК достоверное различие между группами пациенток с циститом и без него выявлено в группах 1 и 3, только по фактору «Р» – наличие фактора риска для рецидива инфекции мочевыводящих путей, но без факторов риска серьезного исхода. Приведенные данные отображены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты сравнительного анализа групп с циститом и без него в анамнезе
Table 3. Results of comparative analysis of groups of patients with cystitis in anamnesis

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании мы не обнаружили большого числа случаев хронического рецидивирующего цистита, в отличие от ранее опубликованных работ, где приводились цифры от 10 до 30 % от числа женщин, перенесших один эпизод цистита [16, 17]. Возможно, это объясняется дизайном исследования, в рамках которого мы включили пациенток, не предъявляющих изначально жалоб на нарушение функции мочевыделительной системы, а причиной их обращения к специалистам первичного звена были не урологические заболевания. Благодаря проведенному анкетированию, используя принцип активного выявления, нам удалось выяснить, что наряду с жалобами на функциональные нарушения других органов и систем у данных пациенток имелись функциональные нарушения мочевыделительной системы, а также наличие цистита в анамнезе.

Ежегодно статистической службой БУЗ ВО «Бобровская ЦРБ» регистрируется от 76 до 96 пациенток с циститом (рис. 4).

Рис.4. Число зарегистрированных случаев цистита в БУЗ ВО «Бобровская ЦРБ» 2018-2019 гг
Fig. 4. Number of registered cases of cystitis in Bobrovskaya CRH 2018-2019

Исходя из численности женщин, проживающих на территории Бобровского района (n=35580) было установлено, что ежегодно за медицинской помощью с циститом обращается около 0,4% женщин. В нашем исследовании мы выяснили, что за 12 месяцев, хотя бы один эпизод цистита перенесли 32 пациентки (3,2%), из них 25 имели только один эпизод за год. Таким образом, активный опрос позволяет в 10 раз увеличить выявляемость цистита.

По нашим данным отсутствие половых контактов или наличие одного полового партнера в течение года не связано с развитием рецидивов цистита. Однако выявлено, что у пациенток фертильного возраста цистит чаще развивается в связи с половым актом, а увеличение количества половых партнеров в течение года является фактором риска рецидива цистита.

Нами была обнаружена связь развития цистита с нарушением функции ЖКТ практически в равной степени, связанной как со склонностью к запорам, так и с хронической диареей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность цистита (наличие одного и более эпизода в течение жизни) в исследуемой группе составило 17,4%. Ежегодная заболеваемость циститом в исследуемой группе составила 3,2%, в то время как по данным официальной статистики в районе она не превышает 0,4%. Последний факт свидетельствует о необходимости дальнейших исследований и усиления санитарно-просветительской работы среди населения (интернет, ТВ, радио, газеты и т.д.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Griebling TL. Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol 2005;173(4):1281-1287. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000155596.98780.82.
2. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and diseases burden. Infect Dis Clin North Am 2014;28(1):1-13. https:/doi.org/10.1016/j.idc.2013.09.003.
3. Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health 1990;80(3):331-333. https:/doi.org/10.2105/ajph.80.3.331.
4. Скрябин Г.Н., Александров В.П., Кореньков Д.Г., Назаров Т.Н. Циститы. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 2006; 127 с. [Skryabin G.N., Aleksandrov V.P., Korenkov D.G., Nazarov T.N. Cystitis. Tutorial. St. Petersburg, 2006; 127 p. (In Russian)]
5. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. М., МИА. 2008; 29 с. [Loran O.B., Sinyakova L.A., Kosova I.V. Recurrent urinary tract infections. Algorithm for diagnosis and treatment. M., MIA. 2008;29 s.].
6. Boncat G., Bartoletti R., Bruyere F., Cai T., Geerlings S., Koves B., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. 2020; 52 p. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/ EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2020.pdf.
7. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis 2000;182(4):1177-1182. https://doi.org/10.1086/315827.
8. Hawn TR, Scholes D, Li SS, Wang H, Yang Y, Roberts PL, et al. Toll-like receptor polymorphisms and susceptibility to urinary tract infections in adult women. PLoS One 2009;4(6):e5990. https:/doi.org/ 10.1371/journal.pone.0005990.
9. Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, Meacci F, Nesi G, D’Elia C, et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012;55(6):771-777. https:/doi.org/ 10.1093/cid/cis534.
10. Cai T, Mazzoli S, Migno S, Malossini G, Lanzafame P, Mereu L, et al. Development and validation of a nomogram predicting recurrence risk in women with symptomatic urinary tract infection. Int J Urol 2014;21(9):929-34. https:/doi.org/ 10.1111/iju.12453.
11. Аполихин О.И., Сивков А.В., Чернышев И.В., Золотухин О.И., Щукин А.В., Кузьменко В.В., и др. Программа «Урология» модернизация здравоохранения на примере урологической службы воронежской области Экспериментальная и клиническая урология 2012;(3):4-8 [Apolihin O.I., Sivkov A.V., CHernyshev I.V., Zolotuhin O.I., Shchukin A.V., Kuz'menko V.V. et al. «Urology» program -modernization of health care system on the example of urological care of Voronezh region. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical urology 2012;(3):4-8.(In Russian)].
12. Шишкин С.В., Аполихин О.И., Сажина С.В., Шадеркин И.А., Золотухин О.В., Просянников М.Ю. Повышение эффективности специализированной медицинской помощи: опыт структурных преобразований. Вопросы государственного и муниципального управления 2015(2):79–99 [Shishkin S.V., Apolikhin O.I., Sazhina S.V., Shaderkin I.A., Zolotuhin O.V., Prosyannikov M.Yu. Povyshenie effektivnosti specializirovannoj medicinskoj pomoshchi: opyt strukturnyh preobrazovanij. Voprosy gosudarstvennogo i municipal'nogo upravleniya 2015(2):79–99 (In Russian)];
13. Аполихин О.И., Сивков А.В., Шишкин С.В., Шейман И.М., Сон И.М., Катибов М.И. и др. Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизи рованной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы Экспериментальная и клиническая урология 2014;(3):4-8 [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Shishkin S.V., Shejman I.M., Son I.M., Katibov M.I., et al. Medical and economic aspects of a comprehensive program of staged standardized diagnostics and treatment of benign prostatic hyperplsia. Eksperimental'naya i klinich eskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2014;(3):4-8. (In Russian)].
14. Аполихин О.И., Катибов М.И., Шадеркин ИА., Просянников М.Ю. Принципы «Медицины 4П» в организации помощи примере урологических заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология 2017;(1):4-8. [Apolikhin O.I., Katibov M.I., Shaderkin I.A., Prosyannikov M.Yu. Principles of «4P Medicine» in the organiza tion of health care in the context of urological diseases. Eksperimental'naya i klinich eskaya urollogiya = Experimental and Clinical Urolology 2017;(1):4-8. (In Russian)]
15. Johansen TE, Botto H, Cek M, Grabe M, Tenke P, Wagenlehner FM, et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents 2011;38 Suppl:64-70. https:/doi.org/ 10.1016/j.ijantimicag.2011.09.009.
16. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А., Палагин И.С. Ан тимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации, М. Уро медия, 2020; 110 с. [Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakova L.A., Palagin I.S. Antimicrobial therapy and prevention of infections of the kidneys, urinary tract and male genital organs. Federal clinical guidelines, M. Uromedia, 2020; 110 p. (In Russian)].
17. Цистит бактериальный у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ/ 2019. URL: https://www.ooorou.ru/public/uploads/ROU/Files/. [Bacterial cystitis in adults. Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation / 2019. URL: https://www.ooorou.ru/public/uploads/ROU/Files/(In Russian)]