Геморрагический инфаркт яичка как осложнение COVID-19 (SARS-CoV-2)

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт яичка может наблюдаться у пациентов разного возраста. Взрослые пациенты с этим заболеванием составляют 7-10%, а дети – 20% в популяции больных с острой урологической патологией [1]. Это одна из урологических нозологий, входящая в группу заболеваний под названием «острая мошонка». Существует 2 вида инфаркта яичка: ишемический и геморрагический. По степени поражения органа он делится на сегментарный и тотальный. Ишемический инфаркт возникает в результате острого нарушения кровоснабжения яичка из тестикулярной артерии. Чаще всего это вызвано перекрутом семенного канатика или механической компрессией сосудов яичка. Геморрагический инфаркт, как правило, возникает в результате нарушения микроциркуляции или эмболизации артерий и артериол яичка и носит чаще всего сегментарный характер [2]. Предрасполагающими условиями для этого могут быть атеросклеротический процесс, при котором окклюзия артерии происходит из-за образовавшегося крупного холестеринового эмбола, а также микроангиопатии и часто как следствие сахарного диабета. Геморрагический инфаркт яичка также может возникать при остром гнойном орхоэпидидимите, когда нарушается кровообращение в системе тестикулярных вен [3]. Особенно тяжелый процесс возникает, если пациент страдает иммуносупрессивными заболеваниями, а также васкулитами и периартериитами.

Состояния, связанные с повышением свертываемости крови также создают условия для обструкции вен с последующим некрозом тканей в любом органе, в том числе и в яичках [4-6]. Известно, что COVID-19 (SARSCOV-2) вызывает патологическое повышение свертываемости крови в организме больного и наиболее опасным осложнением его является тромбообразование в различных кровеносных сосудах органов больного, что нередко является причиной острой ишемии этих органов и даже летального исхода пациентов с COVID-19 [7-15].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы наблюдали 3 клинических случая геморрагического инфаркта яичка у пациентов, страдавших COVID-19 (SARS-COV-2) и находившихся в специализированном COVID отделении городской больницы г. Пятигорск (Россия, Ставропольский край). Все 3 пациента были в возрасте от 67 до 88 лет и имели сопутствующую патологию со сторону сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипертонии, а также сахарный диабет 2 типа.

Приводим описание одного клинического случая, так как все они протекали по одному клиническому сценарию.

Клиническое наблюдение. Пациент В. 66 лет был госпитализирован в специализированное COVID отделение с диагнозом: Короновирусная инфекция, вызванная COVID19 (подтвержденная), среднетяжелая форма UO7.1, внебольничная двусторонняя долевая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность. Сопутствующие заболевания: атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа. Пациент получал терапию по поводу основного заболевания (антибактериальную, антикоагулянтную терапию (Эноксапарин 40 мг 1 раз в день), противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию), но на 9 сутки пребывания в стационаре у него появились жалобы на острую боль в левой половине мошонки, резкое ( в течение нескольких часов) увеличение в размерах левого яичка. В течение последующих суток, со слов больного, боль и объем яичка нарастали. У пациента во время пребывания в стационаре постоянно отмечалась фебрильная температура тела. Учитывая профиль отделения и специфичность ситуации, осмотр уролога состоялся только через 42 часа с момента возникновения жалоб.

Осмотр: левая половина мошонки увеличена в размерах, кожа ее имеет синюшный оттенок. Левое яичко увеличено в размерах в 2 раза, плотное, болезненное, не спаяно с окружающими тканями. Больной отмечает незначительное снижение интенсивности боли относительно ее дебюта. Общая и локальная гипертермия сохраняется.

Анамнез: заболеваниями почек, мочевыводящих путей и мужских гонад в течение жизни не страдал.

Инструментальное и лабораторное исследования: диафаноскопия выявила непроницаемость всей ткани яичка для светового луча. Ультразвуковое исследование (УЗИ) левого яичка выявило широкое клиновидное гипоэхогенное повреждение паренхимы яичка с признаками выраженной ишемии, занимающее почти всю его ткань. Данный результат свидетельствовал об остром нарушении кровообращения в левом яичке. В период пребывания в стационаре отмечалось нарастание симптоматики. При лабораторном исследовании крови отмечалось повышение числа лейкоцитов и показателей свертывающей системы крови, ускорение СОЭ и увеличение концентрации С-реактивного белка. Эти исследования выполнялись в динамике и отмечалась тенденция к их повышению в период пребывания в стационаре.

С целью дифференциальной диагностики между инфарктом и онкологическим заболеванием яичка были выполнены анализы на опухолевые маркеры АФП (Альфафетопротеин), В-ХГЧ (хорионический гонадотропин) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа). Они были в норме, что указывало на отсутствия онкологического процесса в левом яичке. Дуплексное сканирование выявило признаки кровоизлияния и некроза и снижение степени пульсации левой яичковой артерии, что свидетельствовало о наличии инфаркта левого яичка. Все исследования были объективными показаниями к экстренной хирургической ревизии левого яичка.

Лечение. В экстренном порядке была выполнена хирургическая ревизия левого яичка. Оно было увеличено в размерах, багрово-синюшного оттенка, плотное со множественными участками кровоизлияний и некроза (рис. 1). Перекрута семенного канатика не отмечалось. Состояние яичка было оценено как сегментарный обширный геморрагический инфаркт паренхимы яичка. Была выполнена левосторонняя орхиэктомия.

Рис. 1. Операционный препарат, уделенное левое яичко с некротическими изменениями и кровоизлияниями всех тканей
Fig. 1. Surgical preparation, left testicle with necrotic changes and hemorrhages of all tissues

При гистологическом исследовании операционного препарата (удаленное левое яичко) выявлено наличие некроза ткани яичка, измененных эритроцитов и экстравазации в тканях органа, что подтвердило диагноз геморрагического инфаркта яичка у данного пациента. Причиной этого с большой долей вероятности послужило основное заболевание – COVID-19 (SARS-COV-2), патологически повысившее свертывающие свойства крови пациента и вызвавшее острую локальную сосудистую катастрофу в левом яичке.

ОБСУЖДЕНИЕ

Два других пациента нашего клинического наблюдения, также находились в том же отделении по поводу заболевания COVID-19 (SARS-COV-2) и имели аналогичную клиническую картину геморрагического инфаркта яичка на 10 и 12 сутки основного заболевания. Им после предварительного обследования и хирургической ревизии яичка также в экстренном порядке была выполнена орхиэктомия. Все 3 пациента выздоровели.

В доступной литературе подобных случаев больше не описано.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Геморрагический инфаркт яичка у больных COVID-19 в нашем клиническом наблюдении может рассматриваться как осложнение COVID-19 или как его клиническое проявление в органах репродуктивной системы мужчины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н. Неотложные состояния в урологии. Минск. Вышэйшая школа, 2012; 400 с. [Nechiporenko N.A., Nechiporenko A.N. Emergencies in urology. Minsk. High school, 2012; 400 p. (In Russian)].
2. Болотов Ю.Н., Минаев С.В. Острые заболевания яичка у детей. Практическое руковод- ство. М.: ИНФРА-М, 2018; 107 с. [Bolotov Yu.N., Minaev S.V. Acute testicular disease in children. A practical guide. M.: INFRA-M, 2018; 107 p. (In Russian)]. https://doi.org/10.12737/2899.
3. Madaan S, Joniau S, Klockaerts K Costa M, Calleja R, Ball RY, Burgess N. Segmental testicular infarction. Conservative management is feasible and safe: part 2. Eur Urol 2008;53(3):656-8. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.03.062.
4. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382(8):727-733. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa2001017.
5. Ge H, Wang X, Yuan X, Xiao G, Wang C, Deng T, et al. The epidemiology and clinical information about COVID-19. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(6):1011-1019. https://doi.org/10.1007/s10096-020-03874-z.
6. Sifuentes-Rodríguez E, Palacios-Reyes D. COVID-19: the outbreak caused by a new coronavirus. Bol Med Hosp Infant Mex 2020;77(2):47-53. https://doi.org/10.24875/BMHIM.20000039.
7. Baloch S, Baloch MA, Zheng T, Pei X. The Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Tohoku J Exp Med 2020 Apr;250(4):271-278. https://doi.org/10.1620/tjem.250.271.
8. Steinberg E, Balakrishna A, Habboushe J, Shawl A, Lee J. Calculated Decisions: COVID-19 Calculators During Extreme Resource-Limited Situations. Emerg Med Pract 2020;22(4 Suppl):CD1- CD5.
9. Малхасян В.А., Касян Г.Р., Ходырева Л.А., Колонтарев К.Б., Говоров А.В., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю. Оказание стационарнои помощи пациентам урологического профиля в ̆ условиях пандемии коронаровируснои инфекции ̆ COVID-19. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(1):4-11. [Malkhasyan V.A., Kasyan G.R., Khodyreva L.A., Kolontarev K.B., Govorov A.V., Vasiliev A.O., Pushkar D.Yu. providing inpatient care to urological patients in the context of the COVID-19 coronarovirus pandemic. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical urology 2020;(1):4-11. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222- 8543-2020-12-1-4-1.
10. Stensland KD, Morgan TM, Moinzadeh A, Lee CT, Briganti A, Catto J, Canes D. Considerations in the triage of urologic surgeries during the COVID-19 pandemic. Eur Urol 2020;77(6):663‐666. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2020.03.027.
11. Un contagio su dieci tra medici e infermieri, in trincea con mascherine inadatte e pochi tampon. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ilsole24ore.com/art/ un-contagio-dieci-%0Amedicie infermieritrinceamascherine-inadattee-pochi-tamponi-ADqwiFF.
12. EAU Robotic Urology Section (ERUS) guidelines during COVID-19 emergency. [Электрон- ный ресурс]. URL: https://uroweb.org/eau-robotic-urology-section-erus-guide-lines-during-c..., accessed on March 29, 2020.
13. Ficarra V, Novara G, Abrate A, Bartoletti R, Crestani A, de Nunzio C, et al. Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol 2020; 72(3):369-375. https://doi.org/10.23736/ S03932249.20.03846-1.
14. Hollander J, Car B. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020(382)1679- 168. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539.
15. Moazzami B, Razavi-Khorasani N, Dooghaie Moghadam A, Farokhi E, Rezaei N. COVID-19 and telemedicine: immediate action required for maintaining healthcare providers well-being. J Clin Virol 2020(126):104345. [Электронный ресурс]. URL: https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd4029942. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.10434513.