Клинико-морфологические параллели при хроническом бактериальном простатите

Клиническая каpтина хpонического пpостатита (ХП) не зависит от его категоpии и характеризуется наличием таких cимптомов, как боль, дизурия и сексуальная дисфункция. Хотя имеется диаметpально пpотивоположное мнение, cогласно которому клиническая картина заболевания определяется классификационной категорией простатита, большинство авторов считают клиническую картину одинаковой [1-4]. Основным и ведущим симптомом хронического простатита является боль, характер которой может быть весьма разнообразным [5].

Поскольку хронический простатит «…это воспаление ткани предстательной железы (ПЖ), в том числе неинфекционного генеза» [6], то эффективность противовоспалительного лечения хронического простатита оценивается по изменению интенсивности болевого симптома. Однако отсутствие болевых рецепторов в ткани ПЖ не позволяет объяснить наличие основного симптома хронического простатита (боль) воспалительными изменениями в ПЖ. Тем более что ни биопсия ПЖ, ни селективная эмболизация ее артерий не сопровождаются болью у большинства пациентов [7].

Цель исследования. Изучить интенсивность болевого симптома и оценить связь выраженности боли с характером воспалительных изменений в ткани предстательной железы у пациентов с хроническим бактериальным простатитом (ХПБ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 345 больных хроническим бактериальным простатитом, проходивших лечение в клинике урологии Приволжского исследовательского медицинского университета в 1990-2016 годах. Возраст пациентов был в диапазоне 24-52 (34±0,4) лет. Длительность заболевания к моментy обpащения к урологу варьировала от 6 месяцев до 13 лет. У всех обследованных больных клинические проявления болезни были пpедставлены клаccической тpиадой, характерной для хронического простатита: боль, нарушения мочеиспускания и копулятивная дисфункция. Болевая симптоматика являлась ведущей и присутствовала у 299 (86,6%) человек. Оценка интенсивности боли и неприятных болевых ощущений у этих пациентов была изучена с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Данный метод позволяет определить реальную интенсивность болей и проведенные рядом авторов исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения интенсивности болей [8,9]. Кроме того, достоверность ВАШ оценивалась с помощью методов повторного тестирования и признана наиболее удобным и объективным методом оценки интенсивности боли в клинических исследованиях и практическом применении [10].

Проведена оценка гистологических изменений в ткани ПЖ у 67 пациентов с ХБП и исследована корреляционная зависимость выраженности болевого симптома от воспалительных изменений секрета ПЖ и морфологических изменений ее ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов боль носила хронический характер с обострениями до двух раз в течение года, как правило, в осеннее-зимний период. У пациентов с хроническим бактериальным простатитом боли имели различную локализацию, характер проявления и степень интенсивности (табл. 1). Боль у 259 (86,6%) больных проявлялась чyвством тяжеcти в пpомежности, непpиятными ощyщения в заднем проходе, зудом и жжением в мочеиспускательном канале. Боль при эякуляции имела место у 81 (27,2%) больного, а боль во время эрекции отмечали 54 (18,1%) пациента. У 216 (72,2%) человек боли были ноющего характера, усиливающиеся при длительном пребывании в положении сидя (езда в автомобиле, сидячая работа и т.д.) или, наоборот, при длительном пребывании стоя. При воздержании от половых актов или преднамеренном пролонгировании их усиление дискомфорта отмечали 73 (24,4%) человека. Боли возникали спустя несколько минут после полового акта у 53 (17,7%) человек и продолжались 2-3 часа.

Таблица 1. Локализация болевого синдрома у больных ХБП (n = 299)

Интенсивность боли, определяемая по визуальной аналоговой шкале, в общей массе больных оценивалась в диапазоне от 10 до 60 мм (1-6 баллов). При этом в 177 (59,2%) случаях интенсивность боли не превышала 15 мм, в 89 (29,8%) случаях – 16-45 мм и у 33 (11,0%) человек интенсивность боли оценивалась в пределах 46- 60 мм (рис. 1).

Рис. 1. Количество больных с различной интенсивностью болей при ХБП по данным ВАШ

С целью оценки влияния повреждения ткани ПЖ на возникновение и интенсивность болевого симптома дополнительно анкетирование по ВАШ проведено 156 мужчинам в возрасте от 46 до 71 года при различных повреждениях ПЖ. Больным 1-ой группа (81 человек) проведена трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ в связи с подозрением на рак ПЖ, пациентам 2-ой группы (32 человека) выполнена трансуретральная резекция ПЖ по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и 3-я группа (43 человека) включала больных с раком ПЖ T₃₋₄ N₀M₀.

По результатам анкетирования боли в послеоперационном периоде, не требующие назначения анальгетиков, отметили 4 (4,9 %) пациента 1-й группы и 2 (6,2 %) больных 2-й группы. Интенсивность болей по ВАШ у этих пациентов не превышала 10 мм. У больных 3-й группы наличие болей в промежности отмечал один (2,3%) пациент, у которого при дополнительном обследовании выявлено прорастание опухоли ПЖ в прямую кишку, в связи с чем пациент был исключен из исследования. Таким образом, у больных с грубыми повреждениями ткани ПЖ в подавляющей массе случаев болевых признаков не отмечено, а в тех случаях, когда они имели место, их интенсивность не превышала 10 мм, что значительно отличалось от интенсивности боли, которую отмечали больные ХБП.

67 больных (43 пациента 1-ой и 24 пациента 2-ой группы) длительно наблюдались по поводу хронического бактериального простатита, по этой причине у них проведена оценка характера гистологических изменений в ткани ПЖ. Морфологическое исследование ткани ПЖ у всех 67 пациентов включало поиск не только злокачественного ее перерождения, но и оценку характера воспалительных изменений в доли. При этом гистологическое исследование ткани ПЖ проводилось с морфометрическим анализом произвольно взятых 50 полей зрения при увеличении микроскопа 300х.

У всех больных в полученной ткани ПЖ присутствовали признаки воспаления от легкой степени выраженности до развития фиброза. Воспалительные изменения выявлены во всех случаях, при этом установлено, что в ПЖ преобладает лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы железы, разрастание грануляционной и рубцовой ткани. Атрофия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия протоков, с образованием криброзных и папиллярных структур.

Оценка характера и выраженности воспалительных изменений выполнялась согласно классификации the North American Chronic Prostatitis Collaborative Research Network и the International Prostatitis Collaborative Network [11]:

• легкая степень – единичные воспалительные клетки, разделенные отчетливыми промежуточными зонами (<100 кл./мм2);
• умеренная степень – сливающиеся поля воспалительных клеток без тканевой деструкции и/или лимфоидной узелковой/фолликулярной формации (100-500 кл./мм2);
• выраженная степень – сливающиеся поля воспалительных клеток с тканевой деструкцией и/или лимфоидной узелковой/ фолликулярной формацией (> 500 кл./мм2).

Если в препарате присутствовали очаги с различной степенью воспаления, то учитывалась доминирующая и наиболее тяжелая. Воспалительные изменения легкой степени отмечены у 18 (26,9%) человек, умеренной степени – у 33 (49,2%) пациентов и воспалительные изменения выраженной степени выявлены у 16 (23,9%) человек.

Необходимо отметить, что в 49 (73,1%) случаях выраженность морфологических изменений ткани ПЖ в различных ее долях была различной, вплоть до развития выраженного фиброза в одной доле и наличия легкой степени воспаления в другой.

Степень развития фиброза и его выраженность оценивали по классификации, разработанной в нашей клинике, поскольку работ, представляющих другие классификации степени развития фиброза и его выраженности, в литературных источниках мы не нашли [12]. В основу классификации положена характеристика толщины стромальных перегородок между ацинусами желез ПЖ. Согласно этой классификации выделено три степени фиброза:

• фиброз легкой степени (увеличение толщины стромальных перегородок до 1,5-2,0 мм в 2-4 полях зрения из 10);
• умеренный фиброз (толщина стромальных перегородок увеличена до 1,5 мм более чем в 4 полях зрения, либо резкое утолщение более 2,5 мм в единичных полях зрения (1-2);
• выраженный фиброз (стромальные перегородки до 2,5 мм и более в 7-10 полях зрения).

При анализе морфологических изменений в ткани ПЖ у больных хроническим бактериальным простатитом фиброз различной степени выраженности был отмечен у 67 человек, при этом у 48 больных выявлялся фиброз легкой степени, у 12 пациентов - умеренный фиброз и у 7 – выраженный фиброз.

Исследование соотношения показателей нейтрофильных лейкоцитов к круглым клеткам, являющееся отражением обострения воспалительного процесса в ПЖ, позволило выявить количество больных с обострением хронического воспаления в ткани ПЖ. В подавляющем большинстве случаев (51 пациент) признаков обострения воспаления выявлено не было. В воспалительных инфильтратах у этих пациентов на один нейтрофильный лейкоцит приходилось 39,7±4,0 клеток лимфомоноцитарного ряда. У остальных 16 пациентов имело место обострение хронического воспалительного процесса. В ткани ПЖ у этих пациентов на один нейтрофильный лейкоцит приходилось 0,5±0,1 клеток лимфо-моноцитарного ряда.

Проведены исследования корреляционной зависимости выраженности болевого симптома, как основного симптома, описываемого в клинике хронического простатита, от воспалительных изменений секрета предстательной железы и морфологических изменений ее ткани, полученной при биопсии или трансуретральной резекции. Для этого подвергнуты анализу данные 76 больных хроническим бактериальным простатитом, у 46 из которых ткань предстательной железы исследована гистологически. Интенсивность болевого симптома оценивали в баллах на основании визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Выраженность воспалительных изменений в секрете эякулята также оценивалась в баллах: 1 балл – количество лейкоцитарных клеток (ЛК) от 10 до 20; 2 балла – количество ЛК от 30 до 40; 3 балла – количество ЛК более 40. Характер гистологических изменений ткани ПЖ оценивали согласно классификациям воспалительной инфильтрации и классификации фиброза ткани ПЖ [11,12].

Для анализа связи порядковых признаков использована гамма-корреляция, поскольку в данных имеется много совпадающих значений.

Статистически значимые корреляционные связи установлены только между двумя парами признаков (табл. 2):

Таблица 2. Корреляционная зависимость некоторых показателей при ХБП

Отмечена обратная зависимость между интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале и количеством лейкоцитов, определяемых в анализе секрета ПЖ (коэффициент корреляции -0,7129), что подтверждает отсутствие влияния воспаления в ПЖ на возникновение боли.

В то же время выявлена обратная корреляционная зависимость между количеством лейкоцитов в секрете предстательной железы и воспалительной инфильтрацией ткани ПЖ (коэффициент корреляции -0,5256).

Не выявлено корреляции между характером и выраженностью воспаления в ткани ПЖ и интенсивностью боли у больных хроническим простатитом.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие какой-либо взаимосвязи между болевыми проявлениями у больных хроническим бактериальным простатитом и морфологическими изменениями воспалительного характера в ткани предстательной железы указывает на отсутствие участия воспаления ПЖ в формировании симптомов, описываемых в клинике хронического простатита.
2. Наличие обратной корреляции между количеством лейкоцитов в секрете предстательной железы и лейкоцитарной инфильтрацией в ткани ПЖ ставит под сомнение диагностическую ценность исследования секрета ПЖ для оценки наличия воспаления в ПЖ.
3. Повреждение ткани предстательной железы (ТУР, мультифокальная игольчатая биопсия ПЖ и локализованный рак ПЖ) не сопровождается появлением болевого симптома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузнецкий Ю.Я. Клиническая картина. В кн.: Простатит [под ред. П.А. Щеплева]. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С.108-113.
2. Тиктинский О.Л. Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка. В кн.: Руководство по андрологии [под ред. О.Л.Тиктинского]. Л.: Медицина, 1990. С. 51-97.
3. Osborn DE, George NJ, Rao PN, Barnard RJ, Reading C, Marklow C. et al. Prostatodynia – physiological characteristics and rational management with muscle relaxants. Br J Urol 1981; (53):621-623.
4. Keltikangas-Jarvinen L, Mueller K, Lehtonen T. Illnes behavior and personality changes in patients with chronic prostatitis during a two-year follow-up period. Eur Urol 1989; (16): 181-184.
5. Урология. Национальное руководство под ред. Н.А. Лопаткина, 2009. М.: ГЭОТРАР-Медицина. 1024 с.
6. Nickel JC. Textbook of Prostatitis. Oxford: Isis Medical Media 1999:333-7.
7. Курбатов Д.Г., Дубинский С.А., Ситкин И.М., Лепетухин А.Е. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артерий простаты - альтернативный инновационный метод лечения больных аденомой предстательной железы больших размеров. Урология 2013; (2):35-40.
8. Паруля О.М. Сравнительные аспекты локальной терапии коксартроза: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ярославль. 2011. 18с.
9. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008;101(1):17-24. doi: 10.1093/bja/aen103.
10. Wallin М, Raak R. Non-Scandinavian and Scandinavian women’s expectations and experiences of acute pain. Acute pain 2007; (9):1-6.
11. Nickel JC, Downey J, Hunter D, Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in population based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index. J Urol 2001; 165(3):842-5.
12. Горбунова Е.Н., Давыдова Д.А., Крупин В.Н., Артифексова А.А. Динамика патологических процессов у пациентов с заболеваниями предстательной железы, тактика ведения. Современные технологии в медицине 2011; (3):88-94.