Впервые об успешно выполненной лапароскопической трансплантатэктомии (ТЭ) сообщил M. Altinel и соавт. (Турция) в 2010 г. Вмешательство было проведено у мужчины 45 лет спустя 3 года после прекращения функции пересаженной почки. Хирургическое пособие авторы начали с мобилизации правого отдела толстого кишечника, затем проведено выделение общей подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии, на которой был идентифицирован анастомоз с почечной артерией, её клипировали Hem-O-Lok. Почечная вена была разделена с использованием 45/2,5 мм EndoGIA степлера. Кровопотеря была минимальной, время операции составило 100 минут, выписан больной на третьи сутки [1].
M.R. Mulloy и соавт. (США, штат Джорджия) в 2014 году опубликовали данные первой роботической ТЭ с лапароскопической ассистенцией у больного 34 лет с синдромом Альпорта. Авторы начали оперативное пособие с мобилизации подвздошных сосудов. Разделение почечной артерии осуществлено при помощи лапароскопического степлера. Далее трансплантат был мобилизован, идентифицирован мочеточник, клипирован Hem-O-Lok и разделен, почечная вена была визуализирована в последнюю очередь, пересечена с помощью лапароскопического сосудистого степлера. Лапароскопическая ассистенция применена с целью использования сосудистого степлера, так как подобный роботический инструмент не прошел одобренияUS FDA на момент проведения вмешательства. Время операции составило 235 мин, кровопотеря менее 25 мл, пациент выписан через сутки после оперативного вмешательства [2].
В России впервые лапароскопическая ТЭ выполнена нашим коллективом в 2016 году. Во время операции мы применили временное пережатие наружной подвздошной артерии сосудистым зажимом с целью предотвращения возможного кровотечения из почечной артерии при ее мобилизации. Время операции составило 245 мин., интраоперационная кровопотеря 350 мл [3].
В доступных мировых, литературных базах данных мы не нашли публикаций об одномоментной билатеральной лапароскопической трансплантатэктомии. Приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больной Х., 46 лет, поступил в плановом порядке в урологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы 04.04.2018. Пациент предъявлял жалобы на слабость, отеки ног.
В анамнезе в 2000 году диагностирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН) в исходе хронического гломерулонефрита, начато лечение гемодиализом. 03.04.2001 выполнена аллотрансплантация трупной почки в правую подвздошную область. Трансплантат не функционировал. 26.05.2001 повторная аллотрансплантация в левую подвздошную область. Функция трансплантата немедленная. С сентября 2017 года рецидив ТХПН. У больного выявлены следующие сопутствующие заболевания: вторичная подагра, стероидный сахарный диабет, вторичный гиперпаратиреоз, хроническая анемия. В октябре 2016 и в январе 2018 года пациент проходил стационарное лечение в связи с обострением хронического пиелонефрита трансплантата, локализованного в левой подвздошной области.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледноватые, сухие. Периферических отеков нет. На левом предплечье пальпируется артериовенозная фистула, крепитирует. Температура тела 36,4°С. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 77 в 1 мин. Живот равномерно участвует в акте дыхания,мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. В левой подвздошной области определяется трансплантированная почка, она незначительно увеличена, несколько болезненная, плотной консистенции, в правой подвздошной области пальпируется уменьшеная в размерах трансплантированная почка, безболезненная, плотноэластической консистенции. Перитонеальных симптом нет. Печень не увеличена; селезенка, собственные почки не пальпируются. Мочевой пузырь при пальпации не определяется. Наружные половые органы не изменены.Анурия. Ректально: предстательная железа не увеличена, срединная бороздка выражена, консистенция плотноэластическая, безболезненная, кал коричневого цвета.
Лабораторные данные при поступлении: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,43х1012/л, тромбоциты 406х109/л, лейкоциты 8,1х109/л, глюкоза 6,2 ммоль/л, общий белок 52,7 г, мочевина 19,0 ммоль/л, креатинин 680 мкмоль/л, калий 5,4 ммоль/л, натрий 133 ммоль/л. Коагулограмма: МНО 1,36, АЧТВ 31,7 сек, протромбиновое время 17,1%.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки имелись признаки застойных явлений в малом круге кровообращения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): собственные почки: размерами 60х20 мм, дифференцировка слоев отсутствует, расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) нет с обеих сторон. Трансплантат в левой подвздошной области размерами 105х50 мм, толщина паренхимы 10 мм., эхоструктура неоднородная, дифференцировка слоев сглажена, расширения чашечно-лоханочной системы нет. Трансплантат в правой подвздошной области 50х20 мм, паренхима толщиной 4 мм, расширения ЧЛС нет. Мочевой пузырь пустой.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) таза с контрастированием: артерия правого почечного трансплантата отходит от левой латеральной поверхности правой наружной подвздошной артерии (анастомоз конец в бок) на 80 мм дистальнее бифуркации, устье почечной артерии диаметром 4,5 мм, сразу над устьем кальцинированная бляшка 10 мм, субтотально обтурирующая просвет артерии (рис. 1).
Рис. 1. МСКТ, артериальная реконструкция. Артерия трансплантата (указана стрелкой), расположенного в правой подвздошной области, анастомозирована с внутренней правой подвздошной артерией конец в бок
Артерия левого почечного трансплантата отходит от передней поверхности наружной левой подвздошной артерии (анастомоз конец в бок) на 75 мм дистальнее бифуркации. Основание анастомоза в виде венчика, диаметром 15 мм. Из основания выходят три почечные артерии, 5 мм и две по 3 мм в диаметре (рис. 2). Вены обоих аллотрансплантатов без особенностей, просвет не изменен. Отмечается выраженный отек и уплотнение паравезикальной, параректальной клетчатки малого таза.
Рис. 2. МСКТ, артериальная реконструкция. Артерии трансплантата (указаны стрелкой), расположенного в левой подвздошной области, анастомоз с внутренней левой подвздошной артерией конец в бок на площадке Карреля
Магнитно-резонансная томография (МРТ) таза: в левой подвздошной ямке трансплантат размерами 124х72 мм, паренхима толщиной 12 мм, расширения ЧЛС и мочеточника нет. МР признаки незначительных воспалительных изменений трансплантата в левой подвздошной ямке без очагов деструкции. В правой подвздошной ямке трансплантат 94х47 мм, паренхима 7- 8 мм, расширения ЧЛС нет. Визуализируются простые кисты обоих трансплантатов 4-14 мм (рис. 3).
Рис. 3. МРТ таза. Трансплантированные почки в подвздошных ямках. Правая – сморщенная, левая – с незначительными МР-признаками воспалительных изменений
Медицинскими показаниями для удаления трансплантированной почки в левой подвздошной области явились: рецидивирующее течение пиелонефрита, хроническое отторжение, рецидив ТХПН, отмена иммуно-супрессивной терапии; для трансплантатэктомии справа – освобождение места для потенциальной последующей трансплантации почки.
Оперативная техника. Операция выполнена под тотальной внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции легких. Использовано четыре лапароскопических порта с каждой стороны: 2-10 мм, 1-12 мм и 1-5 мм. Вмешательство начато с трансплантатэктомии слева. Первым этапом аппаратом для биполярной коагуляции и механического пересечения тканей мобилизована сигмовидная кишка и нисходящая часть толстого кишечника по латеральному краю, выполнен доступ в забрюшинное пространство, где располагался трансплантат. Затем проведена мобилизация наружной левой подвздошной артерии, наложение на нее атравматического сосудистого зажима типа «бульдог» с целью профилактики кровотечения при выделении почечных артерий, трансплантата (рис. 4). Эффективность прекращения кровотока оценивали по исчезновению пульса при пальпации бедренной артерии.
Рис. 4. Этапы мобилизации трансплантированной почки. Зажим типа «бульдог» расположен на общей левой подвздошной артерии
Далее, ориентируясь, в основном, на подвздошную артерию трансплантата, достигнута почечная артерия в области площадки Карреля. На артерию наложены две двойных, больших титановых клипсы с защелкой на конце (рис. 5). Применяли 12 мм клипаппликатор. Рассечение артерии трансплантата осуществлено аппаратом для биполярной коагуляции и механического пересечения тканей.
Рис. 5. Наложение клипс на артерию трансплантата в левой подвздошной области
Затем мобилизована вена трансплантата. Клипирована дважды двойными титановыми клипсами с использованием 12 мм клипаппликатора, пересечена аппаратом для биполярной коагуляции и механического пересечения тканей (рис. 6).
Рис. 6. Пересечение предварительно клипированной вены трансплантата в левой подвздошной области
После пересечения магистральных сосудов проведена мобилизация почечного трансплантата преимущественно экстракапсулярно, используя аппарат для биполярной коагуляции и механического пересечения тканей. В области входа наружных подвздошных сосудов в сосудистую лакуну почка мобилизована субкапсулярно с целью предотвращения травмы подвздошной вены, артерии и ее ветвей: артерии, огибающую подвздошную кость и нижней надчревной артерии. Мочеточник не был визуализирован. Время ишемии составило 120 минут. После снятия зажима с наружной подвздошной артерии кровотечения не было. Почка перемещена в малый таз.
Вторым этапом выполнена трансплантатэктомия справа. Этапность и техника выполнения были такими же, как и при трансплантатэктомии слева. Выделение магистральных сосудов, мобилизация почки были несколько проще в связи с небольшими размерами трансплантата, отсутствием выраженного рубцово-склеротического процесса в области синуса почки. Время ишемии составило 90 минут. Трансплантаты удалены через косо-переменный доступ по Волковичу-Дьяконову длиной 5 см в правой подвздошной области. Малый таз дренирован двумя дренажами.
Макропрепараты. Левый трансплантат размером 10х5х4 см. Капсула снимается легко, ткань почки желто-розового цвета с мелкозернистой поверхностью. Корковое и мозговое вещество истонченыдо 1 см.Корковое вещество бледное, пирамиды полнокровны. Выраженное разрастание жировой ткани в синусе почки. Слизистая ЧЛС розовая, блестящая. Фрагмент мочеточника 3 см, свободно проходим. Правый трансплантат размером 5х2 см. Капсула снимается легко, ткань почки розового цвета с мелкозернистой поверхностью. Корковое и мозговое вещество не дифференцируются, имеет вид тонкой полоски до 4 мм. Ткань почки представлена в основномокололоханочной жировой клетчаткой. Слизистая ЧЛС гладкая, блестящая.
По данным гистологического заключения выявлены признаки хронического пиелонефрита вне обострения, признаки хронического отторжения в левомтрансплантате и выраженный нефросклероз в правом трансплантате.
Время операции составило 240 мин., интраоперационная кровопотеря 150 мл. Пациент экстубирован на операционном столе. Активизирован через 12 часов. Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи из брюшной полости удалены на 3 сутки. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Выписан больной из стационара на 6 сутки. Неврологических, двигательных, трофических изменений в области нижних конечностях не выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
На момент проведения вышеописанной операции у нашего коллектива уже был опыт 6 лапароскопических ТЭ. Помимо этого, в среднем в год в отделении выполняется до 8 открытых ТЭ. Учитывая собственный опыт и данные литературы, можно заключить, что на сегодняшний день лапароскопическая ТЭ является более продолжительным вмешательством, чем открытая операция.Средняя продолжительность открытой ТЭ – 80 мин, лапароскопической ТЭ(односторонней) – 180мин. В связи с этим, наилучшими кандидатами для лапароскопической ТЭ могут быть пациенты без значимых сопутствующих заболеваний, без ранее выполненных обширных операций на органах брюшной полости.
Достаточно большая продолжительность лапароскопической ТЭ обусловлена наличием рубцово-склеротической ткани в области синуса трансплантата, по ходу подвздошных сосудов, интимным прилежанием почки к подвздошной артерии и вене, риском травмы магистральных сосудов, что требует проведения вмешательства с высокой прецизионностью. По мере накопления опыта в лапароскопической ТЭ мы отказались от стремления удалить почку полностью экстракапсулярно. С целью снижения риска травмы подвздошных сосудов, осуществляется субкапсулярное выделение трансплантата в области его прилегания кмагистральным сосудам, в зоне от сосудистой ножки до перехода подвздошных сосудов в сосудистую лакуну.
При планировании операции необходимо иметь информацию о том, сколько основных артерий имеет трансплантат и каким путем они анастомозированы с реципиентом. Анализ протокола операции пересадки почки, МСКТ с 3D реконструкцией сосудов является неотъемлемой частью планирования операции. Помимо визуализации сосудов томография дает информацию о топографоанатомических взаимоотношениях почки, кишечника, расположении элементов ножки почки по отношению друг к другу.
Быстрая послеоперационная реабилитация пациента, непродолжительный период стационарного лечения, косметический эффект – неотъемлемые преимущества лапароскопической ТЭ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то, что лапароскопическая ТЭ более продолжительна, чем открытая операция, такие преимущества как быстрая послеоперационная реабилитация, снижение продолжительности стационарного лечения, косметический эффект, отсутствие больших послеоперационных разрезов, а соответственно снижение риска гнойно-септических раневых осложнений в условиях иммуносупрессии, делают данное вмешательство привлекательным у хорошо отобранных больных.
Планирование вмешательства с учетом данных об ангиоархитектонике трансплантата, подвздошных сосудов, полученных при МСКТ с контрастным усилением, наличие опыта выполнения лапароскопической ТЭ, позволяют с успехом провести лапароскопическую билатеральную ТЭ.
ЛИТЕРАТУРА
- Altinel M, Akinici S, Gonenc F. Laparoscopic graft nephrectomy. First report. Transplantation 2010; (90): 599
- Mulloy MR, Tan M, Wolf JH, D'Annunzio SH, Pollinger HS. Robotic Trans-abdominal Transplant Nephrectomy for a Failed Renal Allograft. Americ J Transplant 2014; 14(12): 2883-2886. doi: 10.1111/ajt.12972
- Лысенко МА, Вторенко ВИ, Трушкин РН, Лубенников АЕ, Кувырдин ДА, Колесников НО. Первый отечественный опыт лапароскопического удаления трансплантированной почки. Урология. 2016;4:100-104.
