Уровень заболеваемости туберкулезом детей свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и качестве профилактических мероприятий. До настоящего времени туберкулез мочевой системы, как у взрослых, так и у детей и подростков продолжает выявляться в виде запущенных и распространенных форм, что обусловлено сложностью диагностики начальных проявлений заболевания и отсутствием четких клинических критериев для выявления ранних признаков нефротуберкулеза у детей и подростков.

В современной литературе проблеме нефротуберкулеза у детей посвящены лишь единичные работы [1]. В частности, Р.К. Ягафаровой [5] отмечалось, что ведущей клинической формой нефротуберкулеза у детей является туберкулез паренхимы почек, который диагностируется исключительно по результатам бактериологических исследований и хорошо поддается консервативной терапии. К факторам риска в развитии внелегочного туберкулеза у детей относятся семейный контакт с бактериовыделителем, ранний период первичной туберкулезной инфекции, сниженная эффективность вакцинации БЦЖ, фоновая патология [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и особенностей диагностики, клинического течения и лечения нефротуберкулеза у детей и подростков в Сибирском регионе и Кыргызстане.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами изучены амбулаторные карты 131 больного туберкулезом мочеполовой системы, наблюдавшегося в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере в 2009-2011 гг., а также истории болезни 819 больных мочеполовым туберкулезом, находившихся на стационарном лечении в урогенитальном отделении Кыргызского НИИ туберкулеза (в дальнейшем – Кыргызский национальный центр фтизиатрии) за период 1975-2000 гг. Были отобраны амбулаторные карты и истории болезни детей и подростков с мочеполовым туберкулезом (соответственно 3 и 38 пациентов), которые подвергли ретроспективному анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе амбулаторных карт пациентов Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера было установлено, что у 88 (67,2%) больных был диагностирован изолированный туберкулез почек, у 33 (25,2%) мужчин – туберкулез половых органов, еще у 10 (7,6%) мужчин выявлено сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех пациентов туберкулез почек протекал в поликавернозной форме). Все пациенты с поражением половых органов, в том числе с генерализованным мочеполовым туберкулезом, были старше 20 лет. Возрастная структура подробно представлена на рис. 1.

Как видно из диаграммы, в возрастной группе младше 20 лет, т.е. у детей и подростков, был диагностирован только изолированный туберкулез почек. Туберкулез половых органов у данной категории больных не выявлен ни в одном случае.

Среди 88 больных изолированным туберкулезом почек было двое детей в возрасте 3 и 6-и лет, и один подросток 17-и лет (3,4% от больных нефротуберкулезом, и 2,3% от всех больных мочеполовым туберкулезом). У всех пациентов младшей возрастной группы был диагностирован туберкулез паренхимы почек. Среди взрослых больных нефротуберкулезом более чем у половины были выявлены распространенные деструктивные формы процесса. Возрастная структура больных нефротуберкулезом представлена на рис. 2.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных с различными формами мочеполового туберкулеза в %, n=131

Рис. 2. Распределение больных с различными формами изолированного туберкулеза почек по возрасту, ( n=88)

Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании по поводу туберкулезных контактов. Жалоб со стороны мочеполовой системы больные не предъявляли, течение заболевания у них было бессимптомным. 17-летняя пациентка на протяжении пяти лет страдала хроническим пиелонефритом (отмечались изменения в анализах мочи, боль в области почки), в связи с чем ей в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Бактериологическая верификация получена у всех больных методом посева, причем во всех случаях чувствительность возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам была сохранена. Все дети и подросток имели положительную (гиперэргическую) пробу Манту. Других локализаций заболевания в исследуемой группе больных выявлено не было.

В урогенитальное отделение Национального центра фтизиатрии (НЦФ) Кыргызстана за 25 лет поступило 38 больных детей и подростков, что составило 4,6% от всего количества госпитализированных за этот период больных урогенитальным туберкулезом (819 человек). Среди 17 детей от 1 года до 15 лет было 8 мальчиков и 9 девочек, из 21 подростка в возрасте 15-17 лет - 13 юношей и 8 девушек. Их характеристика представлена на рис. 3.

Рис. 3. Клинические особенности нефротуберкулеза у детей и подростков Кыргызстана

При изучении анамнеза болезни первоначально все больные дети и подростки находились на обследовании и лечении в детских хирургических клиниках общей лечебной сети по поводу неспецифиче ских заболеваний мочевой системы. Причем некоторые пациенты перенесли оперативные вмешательства на мочеполовых органах. Двое детей поступило в урогенитальное отделение НЦФ с двусторонней нефростомой, двое - после нефрэктомии (один из них с каловым свищом в левой поясничной области). У двоих детей основной процесс осложнился гнойным туберкулезным паранефритом; один ребенок был доставлен с самопроизвольно вскрывшимся гнойным свищом в поясничной области. Оперативные вмешательства, проведенные в общей лечебной сети у подростков, осложнились свищом в поясничной области у 2-х больных, гнойным свищом в области мошонки – у 4-х. У двух подростков на момент выявления заболевания сформировался микроцистис.

Контакт с больным туберкулезом установлен только у 8 (23,5%) пациентов: у 5-и (29,4%) детей и у 3-х (15,8%) подростков.

В ходе комплексного обследования в условиях НЦФ у детей были диагностированы следующие формы туберкулезного поражения органов мочеполовой системы: у 2 больных выявлен паренхиматозный туберкулез почки, у 4-х пациентов - туберкулезный папиллит и у 8 - кавернозный нефротуберкулез с нефункционирующей почкой в одном случае. В трех случаях был диагностирован двусторонний деструктивный туберкулез почек. У одного мальчика наряду с туберкулезом почек был выявлен туберкулезный орхоэпидимит.

Таким образом, отсутствие фтизиатрической настороженности привело к поздней диагностике заболевания у 11 (64,5%) детей, когда были выявлены уже запущенные и осложненные формы мочеполового туберкулеза.

Только в одном случае нефротуберкулез носил изолированный характер, а у остальных детей отмечалось полиорганное поражение с преимущественным вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов (10 пациентов). У одного ребенка наряду с нефротуберкулезом был выявлен диссеминированный туберкулез легких; у 2-х пациентов - туберкулез поясничного отдела позвоночника; еще у 2-х детей - первичный туберкулезный комплекс; также диагностирован у одного больного туберкулез периферических лимфатических узлов.

При бактериологическом исследовании микобактерии туберкулеза были выявлены у 11 детей в моче, у 3 детей (с сочетанными формами туберкулеза) одновременно обнаружены в моче и мокроте.

Среди 21 больного подростка 11 также поступили с запущенными формами мочеполового туберкулеза в результате несвоевременной диагностики и лечения. В стационаре НЦФ диагностирован паренхиматозный туберкулез у 2 подростков; туберкулезный папиллит у 4-х; у 11-и - кавернозный туберкулез почек, у 2-х больных – осложненный микроцистисом. У одного пациента туберкулез почек сочетался с орхоэпидидимитом. Микобактерии туберкулеза в моче были выявлены у 9 подростков, в 10 случаях диагноз был верифицирован только гистологически.

Необходимо отметить, что у 19 из 21 подростка одновременно с поражением мочевой системы были обнаружены другие формы туберкулеза: активный диссеминированный туберкулез легких (ТЛ) в 7 случаях, инфильтративный ТЛ – в одном случае, также в одном – кавернозный туберкулез легких, туберкулома легких - у 2 пациентов, первичный туберкулезный комплекс - у 4-х, туберкулез костной системы - у 2-х больных и у 2-х пациентов – туберкулезный плеврит. Данные по формам туберкулеза суммированы в таб. 1.

Как следует из таблицы, менее 10% пациентов в обеих группах имели изолированный уротуберкулез. У детей наиболее часто поражались туберкулезом лимфоузлы, как внутригрудные, так и периферические (суммарно 64,6%), у подростков – легкие (суммарно 52,4%).

Детям до 15 лет было выполнено 11 хирургических вмешательств (64,7%): 7 нефрэктомий, 1 - эпидидимэктомия, вскрытие паранефрита – в 2-х случаях, сигмоцистопластика – в одном случае (мальчику 13 лет). Подросткам по поводу туберкулеза мочеполовой системы было выполнено 16 операций (76,2%), из них нефрэктомий - 8, резекция полюса почки - 1, сигмоцистопластика - 2, уретероцистонестомия - 1, эпидидимэктомия – 3 и орхидэктомия - 1.

Таким образом, лишь четвертая часть (26,3%) случаев нефротуберкулеза у детей и подростков в Кыргызстане диагностировалась своевременно. Острое начало заболевания среди детей наблюдалось в 35,3% случаев (6 больных), среди подростков – в 28,6% случаев (также 6 пациентов). Длительность заболевания до 1 года отмечена у 7 (41,2%) и 8 (42,9%), от 1 до 3-х лет – у 4 (23,5%) и 6 (28,6%) детей и подростков соответственно.

Таблица 1. Сопоставление генерализованных форм туберкулеза у детей и подростков Кыргызстана (n=38)

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Кыргызстане свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и недостаточности проводимых профилактических мероприятий, об отсутствии соответствующей настороженности как медицинской службы, так и населения, о малой доступности квалифицированной медицинской помощи. Социальные катаклизмы привели к значительному снижению уровня жизни населения Кыргызстана, претенциозные статьи многих журналистов сформировали негативный образ врача, к которому пациент опасается обращаться за помощью, реформы здравоохранения и тенденция следовать зарубежным рекомендациям без адаптации их к местным условиям разрушили слаженную и непревзойденную фтизиатрическую службу Советского Союза. Это не могло не сказаться на эпидемической ситуации в целом, особенно в бывших республиках СССР, и на заболеваемости туберкулезом детей и подростков в частности. Четверть детей и подростков, больных туберкулезом мочеполовой системы, наблюдались врачами с неверными диагнозами в течение трех лет, что привело к формированию осложнений, потребовавших хирургического вмешательства.

Проведенный анализ выявил основные проблемные моменты детской фтизиоурологии в Кыргызстане, что требует продолжения работы по организации раннего выявления детей и подростков, страдающих туберкулезом мочеполовых органов, а также формирования критериев выеления групп риска среди данного контингента населения.

ВЫВОДЫ

В Кыргызстане среди больных мочеполовым туберкулезом на долю детей и подростков приходится 4,6%, из них более 90% имеют полиорганное поражение, лишь у 26,3% выявлены так называемые «малые» формы нефротуберкулеза, потенциально излечимые консервативно. В Сибири процент детей и подростков, заболевших мочеполовым туберкулезом, в два раза ниже (2,3%). Причем во всех случаях диагностированы «малые» формы туберкулеза почек, и ни один из пациентов не подвергся оперативному вмешательству.

В Кыргызстане только у 23,5% детей и подростков обнаружен контакт с источником инфекции; в Сибири два ребенка были из семейных контактов (66,7%), и одна девочкаподросток обследована профилактически, как лицо из группы риска.

Тесное взаимодействие фтизиатров и фтизиопедиатров, санитарно-просветительная работа в очагах инфекции позволяют выявлять туберкулез мочеполовой системы у детей и подростков в ранней стадии. Преобладание запущенных и осложненных форм нефротуберкулеза у детей и подростков свидетельствует о серьезном неблагополучии в регионе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Морозова Н.А., Абрикосова Т.Н., Шумкина О.Д., Чегодаева А.М. Организация раннего выявления нефротуберкулеза у детей и подростков.// Труды Московского НИИ туберкулеза. М., 1986. С. 75-76.

2. Аксенова В.А. Внелегочный туберкулез у детей в России. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: Научные труды Всероссийской науч. практ. конф. СПб., 2006. С. 15-16.

3. Aaronson J. Urogenital tuberculosis in children. // S. Afr.med.J., 1987. Vol. 71, № 7. P. 424-426.

4. Benchekroun A, Lachar A, Soumane A, Farah MH, Belahnech Z, Marzouk M, Faik M. La tuberculose urogenitale. A propors de 80 cas. // Аnn Urol. (Paris), 1998. Vol. 32, № 2. P. 89-94.

5. Ягафарова Р.К. Особенности течения нефротуберкулеза у детей, подростков и лиц молодого возраста. // Проблемы туберкулеза. 1995. № 5. С. 39-41.

6. Чеботарева А.А., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И. Методы выявления и клиническая характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. №4. С. 117.