ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы (РПЖ) остается одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований в мужской популяции. В Российской Федерации РПЖ занимает второе место по распространенности среди мужского населения и составляет 15,1% [1]. По данным анализа за 2022 г. в Российской Федерации частота РПЖ составила 7,2% от всех онкологических заболеваний среди населения страны, а в период десятилетнего наблюдения с 2012 г. по 2022 г. процент верифицированного РПЖ возрос более, чем в 2 раза [2]. При анализе показателей заболеваемости РПЖ в России темп прироста в мужской популяции составляет около 90% [3]. Ранняя диагностика РПЖ актуальна в связи с его широкой распространенностью у мужчин в возрастной группе от 60 лет и старше, где заболевание занимает доминирующую позицию – 18,6% случаев, а в возрасте от 30 до 59 лет – диагностируется в 6,0% случаев [1], при том, что процент РПЖ IV стадии остается по-прежнему высоким, и в 2022 г. составил 21,6% [2].

В клинической практике активно применяются рекомендованные методы обследования: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) крови, транс- ректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мп-МРТ) органов малого таза с контрастированием. Однако единственным методом верификации РПЖ является биопсия предстательной железы (ПЖ) под контролем ТРУЗИ с дальнейшим гистологическим исследованием. По данным отечественных авторов, РПЖ в 70% случаев не диагностируется при выполнении первичной биопсии под контролем ТРУЗИ [4].

Несмотря на то, что выполнение мп-МРТ показано всем пациентам перед первичной биопсией ПЖ, не все пациенты следуют данной рекомендации по ряду различных причин. По данным исследований, мп- МРТ имеет недостаточную информативность при оценке мелкоочагового опухолевого поражения [5], а также большое значение имеет опыт врача, занимающегося интерпретацией полученных результатов. Поскольку до 58% опухолей ПЖ могут быть пропущены или расценены как доброкачественные новообразования [6], метод мп-МРТ, при всей его информативности, не может считаться абсолютно объективным. Поиск дополнительных методов визуализации при выполнении биопсии ПЖ необходим в связи с недостаточной информативностью применяемых методов и недоступностью инструментальных обследований. Одним из наиболее доступных и перспективных методов является гистосканирование. Данный метод основан на компьютерной обработке ультразвуковых характеристик исследованной ткани [7]. Специальное программное обеспечение позволяет оценить наличие или отсутствие подозрительных участков в ПЖ. Также можно оценить размер  и  форму  ПЖ,  локализацию и размер подозрительных участков. В настоящее время активно применяется современное программное обеспечение «True Targeting», с помощью которого доступно выполнение  прицельной  биопсии  ПЖ под контролем гистосканирования в режиме реального времени [8]. Согласно исследованиям зарубежных авторов, чувствительность прицельной биопсии под контролем гистосканирования составляет около 84%, а специфичность – 28% [6]. Учитывая вариативность имеющихся данных, необходимо получение результатов крупномасштабных клинических исследований [9]. В связи с этим было инициировано мультицентровое исследование, которое могло бы дать более четкое представление об эффективности биопсии ПЖ под контролем гистосканирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Начиная с 2019 г. при поддержке Департамента Здравоохранения г. Москва в 10 столичных клиниках были установлены аппараты для выполнения гистосканирования ПЖ. В короткие сроки для медперсонала был проведен тренинг по выполнению биопсии ПЖ под контролем гистосканирования с использованием программного обеспечения «True Targeting», а все данные проведенных биопсий были систематизированы в едином интернет-регистре.

На этапе обращения пациента в предоперационном периоде создавалась уникальная карта, куда вносились как клинико-анамнестические данные, так и результаты инструментальных методов обследования, а также результаты гистологического исследования, полученных при биопсии фрагментов ткани ПЖ. В первую очередь нами был разработан анонимный интернет опрос на базе программы SurveyMonkey для анализа ответов русскоязычных специалистов-урологов отделений стационаров кратковременного пребывания по вопросам выбора и особенностей биопсии ПЖ.

Опрос был инициирован с начала запуска в работу «Московской программы по «Гистофьюжн» биопсиям» и продолжается в настоящее время, все респонденты соответствовали уникальным IP-адресам. Опрос был сформирован из 16 вопросов (табл. 1). Были получены и проанализированы данные о стаже работы врача, опыте выполнения биопсии ПЖ, стационаре, особенностях проведения операции, методе выбора анестезии, положении пациента и осложнениях в послеоперационном периоде. Краткое описание исследования, включая ссылку на опрос, было распространено по электронной почте.

Таблица 1. Вопросы анкеты по особенностям  биопсии предстательной железы в клинической практике уролога: опрос практикующих специалистов
Table 1. Questionnaire questions on the characteristics of prostate biopsy in the clinical practice of a urologist: a survey of practicing specialists

На основании разницы в методике выполнения биопсий ПЖ под контролем гистосканирования в разных клиниках г. Москвы в период с 2019 г. по 2023 г. в мультицентровое когортное обсервационное проспективное регистровое исследование были включены 4946 пациентов с подозрением на РПЖ, всем из них была выполнена биопсия ПЖ под контролем гистосканирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анкетирование завершили и имели право на включение в анализ не менее 50% урологов (средний коэффициент завершения опроса составил 95,7%).

 Результата опроса показали,  что биопсия ПЖ в превалирующем числе случаев (около 80%) выполняется в условиях стационара кратковременного пребывания.    Среднее    время    выполнения    биопсии занимает около 19 минут. Опыт выполнения биопсии ПЖ у половины опрошенных (47,2%) составил от 1 до 5 лет, и только у 15,9% – от 10 до 15 лет (рис. 1). Большинство специалистов (88,6%) в течение года выполняют не более 400 биопсий ПЖ.

Рис. 1. Опыт выполнения биопсии предстательной железы среди респондентов
Fig. 1. Experience of performing prostate biopsy among respondents

При анализе ответов на вопрос: «в каком положении чаще всего выполняется трансректальная биопсия предстательной железы?» было выяснено, что в большинстве случаев биопсия ПЖ выполняется в положении больного на левом боку, однако в 22% – в гинекологическом кресле в литотомическом положении.

На вопрос о предпочтительном методе анестезии ответы респондентов равномерно распределились на следующие 3 группы: 1 группа – использование только геля с обезболивающим, 2 группа – использование парапростатического введения новокаина или лидо- каина, 3 группа – использование геля с обезболивающим и введение парапростатически новокаина или лидокаина.

Приблизительно 70% респондентов заявили, что используют и рекомендуют проведение мп-МРТ органов малого таза с контрастированием перед первичной биопсией, но при этом лишь 22% пациентов выполняют это исследование. Около 15% отмечают невозможность выполнения пм-МРТ в связи с трудностями в организации системы здравоохранения или противопоказаниями.

Наиболее частыми осложнениями биопсии, по данным анкетирования, стали гемоспермия и гематурия.

Около 70% опрошенных отметили необходимость гистосканирования при биопсии ПЖ, что является одним из наиболее важных критериев актуальности применения гистофьюжн биопсии при первичной биопсии ПЖ.
Основные характеристики пациентов, включенных в регистр представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные характеристика включенных в регистр пациентов
Table 2. Main characteristics of patients included in the registry

Примечание: * – данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q25;Q75], ** – данные представлены в виде абсолютного и относительного значения n (%)
Note: * – data are presented as median and interquartile range Me [Q25;Q75], ** – data are presented as absolute and relative values n (%)

В последующем проведен анализ базы данных единого регистра. Было отмечено, что доля случаев РПЖ, диагностированного путем выполнения биопсии под контролем гистосканирования, составила 49,0% (2424 случая). Процент осложнений был низким, всего 3,5%, большая часть из которых отмечена в группе пациентов с неподтвержденным онкологическим диагнозом (табл. 3).

Таблица 3. Частота развития послеоперационных осложнений в соответствии с классификацией Clavien-Dindo
Table 3. The incidence of postoperative complications according to the Clavien-Dindo classification

Примечание: данные представлены в виде n (%)
Note: Data are presented as n (%)

Основные характеристики пациентов c гистологически подтвержденным и неподтвержденным РПЖ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Основные характеристики пациентов с гистологически подтвержденным и неподтвержденным РПЖ
Table 4. Main characteristics of patients with histologically confirmed and unconfirmed prostate cancer

Примечание: * – данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q25; Q75], ** – данные представлены в виде абсолютного и относительного значения n (%).
Note: * – data are presented as median and interquartile range Me [Q25;Q75], ** – data are presented as absolute and relative values n (%)

Объективные характеристики пациентов представлены в таблице 5. Группа пациентов с верифицированным онкологическим диагнозом закономерно отличалась в сторону преобладания очаговых изменений как по данным ПРИ, так и по данным ТРУЗИ, также преобладала доля пациентов с наличием подозрительных участков по данным гистосканирования (р<0,0001).

Таблица 5. Результаты объективного обследования и биопсии предстательной железы в группе пациентов с верифицированным РПЖ и с неподтвержденным РПЖ
Table 5. Results of objective examination and prostate biopsy in the group of patients with verified prostate cancer and unconfirmed prostate cancer

Примечание: * – данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q25; Q75], ** – данные представлены в виде абсолютного и относительного значения n (%)
Note: * – data are presented as median and interquartile range Me [Q25;Q75], ** – data are presented as absolute and relative values n (%)

При анализе степени злокачественности отмечалась тенденция к преобладанию РПЖ низкой степени злокачественности (рис. 2).

Рис.2. Распределение пациентов с верифицированным РПЖ в зависимости от степени злокачественности по шкале Глисона
Fig. 2. Distribution of patients with verified prostate cancer depending on the degree of malignancy according to the Gleason score

Однако выявлено преобладание случаев РПЖ, диагностированного в обеих долях ПЖ (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов с верифицированным РПЖ в зависимости от клинической стадии
Fig. 3. Distribution of patients with verified prostate cancer depending on the clinical stage

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное мультицентровое когортное обсервационное проспективное регистровое исследование было инициировано ввиду наличия множества противоречивых данных об эффективности гистосканирования как дополнительного метода визуализации, основанных на относительно небольшой выборке исследуемых пациентов [10-14]. Полученные результаты по первичной выявляемости РПЖ объясняются преимуществами дополнительных методов визуализации, при том, что метод остается безопасным и имеет низкие показатели послеоперационных осложнений, сопоставимых с проведением стандартной 12-точечной биопсии. Проведенный опрос позволил выявить разницу в методике выполнения биопсии ПЖ под контролем гистосканирования в различных клинических центрах, а анализ большой базы данных на основании единого регистра в перспективе позволяет выявить факторы, влияющие на результаты проводимых биопсий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Биопсия ПЖ под контролем гистосканирования остается одним из самых доступных методов дополнительной визуализации и, несмотря на ограничения данного метода, позволяет снизить процент ложноотрицательных результатов при подозрении на РПЖ. Актуальность применения гистофьюжн биопсии также подчеркивается мнением респондентов, которые в подавляющем большинстве отмечали необходимость применения метода улучшающего диагностические результаты первичной биопсии ПЖ. Около 80% участников показали заинтересованность в применении новых знаний о биопсии ПЖ, полученных при регулярном участии в мастер-классах, посещении конференций и стажировок, что подтверждает актуальность темы и необходимость в новых знаниях и методах для диагностики РПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., СтаринскийВ.В., Петрова Г.в., редакторы. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) М.; 2019; 250 с. URL: https://glavonco.ru/cancer_register/%D0%97%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB_2018_... [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V., editors Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality) ed. . M.;: 2019;250 p. (In Russian)].
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., редакторы. Состояние онкологической по мощи населению России в 2022 году. М. 2023;254 c. URL: https://oncology-as-sociation.ru/wp-content/uploads/2023/08/sop-2022-el.... [Kaprin A.D., Starinsky V.V., editors. The state of cancer care for the population of Russia in 2022. M. 2023; 254 c. (In Russian)].
3. Glybochko PV, Alyaev YG, Amosov AV, Krupinov GE, Nir D, Winkler M, Ganzha TM. Evaluation of prostate histoscanning as a method for targeted biopsy in routine practice. Eur Urol Focus 2019;5(2):179-85. https://doi.org/10.1016/j.euf.2017.07.001
4. Braeckman J, Autier P, Garbar C, Marichal MP, Soviany C, Nir R, et al. Computeraided ultrasonography (HistoScanning): a novel technology for locating and characterizing prostate cancer. BJU Int 2008;101(3):293-8. https://doi.org/10.1111/1464-410X.2007.07232.x.
5. Borofsky S, George AK, Gaur S, Bernardo M, Greer MD, Mertan FV, et.al. What are we missing? False-negative cancers at multiparametric mr imaging of the prostate. Radiology 2018;286:(1):186–95. https://doi.org/10.1148/radiol.2017152877
6. Рубцова Н.А. Алексеев Б.Я., Мамонтова И.С., Нюшко К.М., Москвина Л.В.   Возможности МРТ в диагностике локализованной формы рака предстательной железы. Медицинская визуализация 2014;(1):124-6. [Rubtsova N.A. Alekseev B.Ya., Mamontova I.S., Nyushko K.M., Moskvina L.V. Possibilities of MRI in the diagnosis of localized prostate cancer. Meditsinskaya vizualizatsiya = Medical Visualization 2014;(1):124-6. (In Russian)].
7. Simmons LA, Autier P, Zát'ura F, Braeckman J, Peltier A, Romic I, et al. Detection, localisation and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScanning(™). BJU Int 2012;110(1):28-35. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10734.x.
8. Schiffmann J, Tennstedt P, Fischer J, Tian Z, Beyer B, Boehm K, et al. Does HistoScanning™ predict positive results in prostate biopsy? A retrospective analysis of 1,188 sextants of the prostate. World J Urol 2014;32(4):925-30. https://doi.org/10.1007/s00345-014-1330-5.
9. Grey ADR, Connor MJ, Tam J, Loch T. Can transrectal prostate ultrasound compete with multiparametric MRI in the detection of clinically significant prostate cancer? Transl Androl Urol 2020;9(3):1492-500. https://doi.org/10.21037/tau.2020.02.26
10. Simmons LAM, Kanthabalan A, Arya M, Briggs T, Charman SC, Freeman A, etal. Prostate Imaging Compared to Transperineal Ultrasound-guided biopsy for significant prostate cancer Risk Evaluation (PICTURE): a prospective cohort validating study assessing Prostate HistoScanning. Prostate Cancer Prostatic Dis2019;22(2):261-267. https://doi.org/10.1038/s41391-018-0094-1.
11. Зубарев А.В., Фёдорова А.А. Гистосканирование – новый взгляд на диагностику рака предстательной железы. Поликлиника 2014;(3):40–1. [Zubarev A.V., Fedorova A.A. Histoscanning is a new look at the diagnosis of prostate cancer. Poliklinika 2014;(3):40–1. (In Russian)].
12. Morozov AA, Kozlov V, Rivas JG, Teoh JY-C, Bezrukov E, Amosov A, et al. Systematic review and meta-analysis of HistoscanningTM in prostate cancer diagnostics. World J Urol 2021:39(10):3733–40. https://doi.org/10.1007/s00345-021-03684-8
13. Бурделова Н.Н., Фёдорова А.А., Емельянова Е.Ю., Алферов С.М., Зубарев А.В. Локализация неопроцесса в предстательной железе с помощью технологии гистосканирования. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии  2012;(12):10.  URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/v12_congr.htm [Burdelova N.N., Fedorova A.A., Emelyanova E.Yu., Alferov S.M., Zubarev A.V. Localization of neoprocess in the prostate gland using histoscanning technology. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii = Vestnik оf the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology 2012;(12):10. (In Russian)