ВВЕДЕНИЕ

Наш мир столкнулся с кризисом вследствие нарастающей пандемии, связанной с разрушительным воздействием коронавирусной инфекции (COVID-19). Поскольку многие страны предпринимают шаги для реализации стратегий по сдерживанию распространения этого заболевания, врачи по-прежнему видят огромное влияние, которое пандемия оказывает на работников здравоохранения, объединяющихся для преодоления этой трагической ситуации. В данном случае обеспокоенность как врачей, так и пациентов относится к оказанию специализированной помощи пациентам с онкологическим диагнозом. Специалисты понимают, что в этой особенной ситуации необходимо продолжать предоставлять пациентам с онкогинекологической патологией самое высокое качество медицинских услуг, и в то же время обеспечивать максимальную безопасность не только пациентам и их семьям, но и медицинскому персоналу, которые проводят лечебно-диагностические мероприятия онкологическим больным как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Цель исследования. Представить современные рекомендации международного общества клинической онкологии по лечению гинекологического рака в условиях пандемии COVID-19.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен поиск доступных современных литературных источников, опубликованных в марте и апреле 2020 года в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки Elibrary.ru (https://elibrary.ru/) и сайтах нескольких европейских онкогинекологических сообществ. Поиск в базах данных проводили по ключевым словам «COVID-19», «cervical cancer», «endometrial cancer», «ovarian cancer», «vulvar cancer» и «vaginal cancer». Мы отобрали и объединили рекомендации, подготовленные несколькими международными сообществами, занимающихся лечением пациентов с онкогенитальной патологией, и предназначенные для рассмотрения и возможного применения на практике во время пандемии COVID-19.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При рассмотрении вопросов контроля над онкологическим процессом врачи должны признать, что во многих центрах доступ к обычным визитам и операциям может быть либо полностью ограничен, либо значительно сокращен. Поэтому должны быть рассмотрены варианты, которые могут по-прежнему предлагать пациентам план лечения, учитывающий их заболевание, но в то же время ограничивающий риск заражения. Обязательно необходимо изучить варианты, уменьшающие количество процедур или хирургических вмешательств, которые могут быть связаны с длительной продолжительностью операции, риском большой кровопотери, необходимостью использования препаратов крови, поступлением в отделение интенсивной терапии, а также риском заражения медицинского персонала. Эти вышеперечисленные параметры основаны, прежде всего, на заботе о пациенте.

В условиях коронавирусной пандемии при организации диагностики и лечения онкогинекологических больных необходимо учитывать следующие факторы:

Посещение онкодиспансера:

• ограничение посещений только для новых пациентов или консультаций, которые абсолютно необходимы для решения острых онкологических проблем и для тех пациентов, которые уже находятся в процессе лечения;
• ограничение числа врачей и медицинских работников (среднего и младшего медицинского персонала), участвующих в оказании амбулаторной помощи для минимизации воздействия возможной инфекции на всех участников лечебно-диагностического процесса;
• рассмотрение ограничения участия медицинского персонала, абсолютно необходимого для ухода за пациентом. Таким образом, рассмотрение вопроса об отстранении от сопровождения родственников и знакомых пациента без крайней необходимости, а также студентов-медиков от их обязанностей в условиях амбулаторной помощи.
• ограничение сопровождающих членов семьи только одной персоной, когда такой человек считается абсолютно необходимым в ситуациях, если у пациента есть физические или психологические ограничения. Кроме того должны быть объективные данные, что у такого лица нет подозрений на коронавирусную инфекцию или он не контактировал с любым лицом, подозреваемым в таком воздействии;
• откладывание всех рутинных контрольных посещений или переход к телемедицине / веб-консультациям, если позволяют ресурсы, до тех пор, пока обстановка не стабилизируется и не будет безопасно вернуться к нормальному рабочему процессу. Пациенты должны уведомлять контролирующих их врачей об изменении в их самочувствии в телефонном режиме либо по электронной переписке;
• рассмотрение веб-консультаций по вопросам, вызывающим озабоченность, чтобы обеспечить правильную, безопасную и быструю маршрутизацию в экстренных ситуациях;
• рассмотрение вопроса об отсрочке любого типа вмешательств, которые не являются абсолютно необходимыми, такие, как контрольные динамические рентгеновские исследования либо данные сывороточных маркеров у пациентов с бессимптомным течением и отсутствием признаков заболевания на основании последнего контрольного обследования [1, 2].

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Рак шейки матки.

Преинвазивный рак. Согласно рекомендациям Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки [1], у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени (LSIL)лечебно-диагностические мероприятия могут быть отложены на 6–12 месяцев. Пациентки с наличием интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени (НSIL) должны пройти диагностическую оценку в течение 3 месяцев[3];

• рак шейки матки ранних стадий (Ia1-Ib1). В условиях эпидемии, когда онкологические операции все еще разрешены, рекомендуется придерживаться стандарта медицинской помощи. Однако при ограничении доступа к хирургии в связи с перепрофилированием коечного фонда, могут быть рассмотрены альтернативные методы лечения. Необходимо убедиться в том, что заболевание находится на начальной стадии с помощью визуальных методов обследования, таких, как магнитно-резонансная, компьютерная либо позиционно-эмиссионная томография. В условиях пандемии возможно отложить лечение пациенток данных стадий на 6-8 недель в связи с риском высокой продолжительности операции или потенциально высоких интра- и / или послеоперационных осложнений в ходе радикальной трахел- или гистерэктомии. При микроинвазивнм раке либо раке шейки матки низкого риска прогрессирования следует рассматривать конизацию или простую трахелэктомию с биопсией сторожевого лимфатического узла [3-6];
• местно-распространенное заболевание. Необходимо рассмотреть возможность гипофракционирования (увеличение дозы в день и уменьшение количества фракций), чтобы уменьшить количество случаев, когда пациент должен посещать стационар и проводить лечение. По данным Американского общества брахитерапии, процедуры брахитерапии для пациентов с раком шейки матки не должны откладываться у пациентов без симптомов COVID-19 [3-6].

Рак эндометрия:

• пациенты с низким риском прогрессирования: с Iа стадией заболевания могут быть рассмотрены для консервативного лечения, включая системную гормональную терапию или внутриматочные устройства, содержащие левоноргестрел;
• пациенты с высоким риском прогрессирования должны быть рассмотрены на предмет экстирпации матки с придатками и биопсии сторожевых лимфатических узлов и / или послеоперационного лечения на основе оценки факторов риска. Риск лапароскопической операции, связанной с пневмоперитонеумом в условиях риска COVID-19, необходимо сопоставить с риском лапаротомии;
• прогрессирующее заболевание. Пациентам с прогрессированием заболевания необходима биопсия опухоли для подтверждения диагноза и проведения системной терапии.

Рак яичников:

• при подозрении на раннюю стадию заболевания необходимо оценить риск малигнизации, учитывать такие факторы, как возраст, семейный анамнез рака молочной железы и яичников, результат физикального обследования, тщательную рентгенологическую оценку с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза с цветным допплером, магнитно-резонансной терапии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и / или сывороточных маркеров, таких, как CA-125 и HE-4;
• у пациенток с поздними стадиями заболевания необходима биопсия опухоли для верификации диагноза и проведения неоадъювантной химиотерапии до разрешения пандемии и рассмотрения вопроса об интервальной циторедукции на более позднем этапе;
• у пациенток, которые уже начали неоадъювантную химиотерапию, возможно рассмотрение вопроса о продолжении лекарственной терапии до шести курсов, а не трех, а позже - рассмотрение вопроса об интервальной циторедуктивной операции. Однако решение в этой ситуации в значительной степени зависит от возможности доступа к операционному блоку в специализированном учреждении. Кроме того, необходимо учитывать, что дополнительные циклы химиотерапии могут вызывать истощение резервов костного мозга и приводить к более выраженной восприимчивости к инфекции [4];
• у пациенток, которые завершили предварительную адъювантную химиотерапию на основе препаратов платины в составе комбинированного лечения, рассмотрение вопроса о дальнейшем лечении не проводилось. Поддерживающая терапия может потребовать повторных посещений для оценки токсичности, что может создать дополнительную нагрузку для пациентов, их семей и медицинских работников с риском дополнительного воздействия инфекции;
• для пациенток, преодолевающих большие расстояния для лечения, следует согласовать назначение терапии с онкологами по месту жительства, чтобы избежать поездок, особенно воздушным транспортом, с целью предотвращения дальнейшего увеличения риска инфекционного заражения. Предложена дистанционная консультация с помощью телекоммуникаций;
• для пациентов с рецидивом заболевания, которые уже прошли курс лечения, решение относительно начала дополнительной линии химиотерапии должны основываться на клинических данных и потенциальной пользе, исходя из ожидаемого ответа на лекарственную терапию.

Рак вульвы:

• лечение рака вульвы, для которого хирургическое вмешательство остается стандартным и часто единственным вариантом лечения, не должно тактически меняться. Тем не менее, этот рак часто поражает пожилых людей, и если у пожилых пациентов опухоль не прогрессировала, лечение может быть отложено на несколько недель. Пациент должен быть выписан как можно раньше и ему следует обеспечить домашний уход, чтобы сократить продолжительность госпитализации. Когда хирургическое лечение включает в себя тяжелые расширенные и комбинированные операции с резекцией смежных органов, следует обсудить использование радиохимиотерапии.

Рак влагалища:

• большинство пациентов с диагнозом рак влагалища находятся на поздних стадиях и нуждаются в эксклюзивном радио- / химио- / брахитерапевтическом лечении. Ценность операции по удалению сторожевого лимфатического узла должна быть рассмотрена в каждом конкретном случае в зависимости от местоположения, результатов исследования с целью визуализации опухоли и установления стадии заболевания [3, 5-7].

Планирование лечения:

• пациенты, которые получают лечение по месту проживания: проведение необходимых визуальных исследований и лабораторных анализов с возможным обсуждением плана лечения в телефонном режиме;
• дистанционные пациенты: рекомендовано проведение необходимых диагностических исследований по месту жительства (КТ, МРТ и лабораторные тесты) и консультация дисков с изображениями по электронной почте для решения вопроса о дальнейшем плане лечения;
• иностранные пациенты: рассмотрение вопроса о приостановлении визитов иностранных пациентов до дальнейшего уведомления их в связи с изменениями эпидемиологической обстановки в стране.

Клинические испытания:

• скрининг, оценка, согласие и данные результатов клинических исследований обычно связаны с многократными посещениями медицинских учреждений и многочисленными взаимодействиями между пациентами, врачами и координаторами исследований;
• необходимо ограничение количества исследований, которые остаются открытыми для набора новых пациентов. Исследования, сопровождающиеся набором вновь набранных пациентов, должны проводиться с лечебной целью или в тех случаях, когда существует возможность продления жизни или ее спасения по сравнению с существующим стандартным вариантом лечения или же, когда стандартного варианта лечения не существует;
• пациентам, уже участвующим в исследовании, должно быть продолжено лечение по протоколу. Следует рассмотреть возможность проведения оценки токсичности препаратов в дистанционном режиме. Кроме того, если это возможно, предоставление исследуемых параметров по почте;
• в случае положительного результата тестирования на COVID-19 у испытуемого пациента обязательным является его исключение из исследования и ведение такого пациента следует проводить согласно рекомендациям руководства соответствующего учреждения;
• всему исследовательскому персоналу следует рекомендовать оставаться дома и рассмотреть возможность сокращения числа координаторов исследований, физически присутствующих в больнице, для решения вопросов наблюдения за пациентами, которые в настоящее время проходят клинические испытания [8-11].

Академическая деятельность:

• cтремясь обеспечить наилучшие стандарты лечения для пациентов, необходимо стараться поддерживать активное и прозрачное общение, поскольку оно относится к ведению пациентов и их результатам. Стоит рассмотреть возможность осуществления научной деятельности, такой как онкологический консилиум или междисциплинарная конференция, через веб-системы;
• необходимо проводить телеконференции для изучения и улучшения вариантов подхода к лечению пациентов в условиях пандемии, а также следует поощрять обмен информацией с другими учреждениями.

Оказание паллиативной помощи и поддерживающей терапии:

• крайне важно, чтобы в это кризисное время пациенты, их родственники, а также лица, обеспечивающие уход за пациентами с диагнозом диссеминированный гинекологический рак понимали, что потребности, связанные с качеством жизни, адекватным обезболиванием и прочей паллиативной терапией остаются приоритетными для медицинского персонала;
• необходимо междисциплинарное сотрудничество для обеспечения «быстрого реагирования», чтобы как можно быстрее оказать поддерживающую и паллиативную помощь как в учреждении, так и на дому, чтобы облегчить состояние пациента. Необходимо выделение коечного фонда в специализированных стационарах пациентам, нуждающимся в неотложной медицинской помощи, связанной с сопутствующим коронавирусным инфицированием или без него;
• рассмотрение видеоконсультаций для всех амбулаторных и большинства стационарных посещений, чтобы минимизировать двунаправленное воздействие коронавирусной инфекции как на пациента, так и на медицинский персонал;
• участие семьи имеет первостепенное значение для пациентов, нуждающихся в поддерживающем уходе и в паллиативной помощи. С этой целью специализированным центрам рекомендуется внедрить курсы для обучения членов семьи с целью осуществления ухода за нуждающимися родственниками, в том числе контролю симптомов заболевания и удовлетворению физических потребностей пациентов, находящихся в домашних условиях [11].

Командная поддержка медицинских работников:

• поскольку новости о пандемии коронавируса (COVID-19) распространяются по всему миру, среди населения растет тревога. Этот фактор влияет также на медицинских работников, которые заботятся не столько о своем здоровье и благополучии, сколько о безопасности своих близких. В эти трудные времена медработники, которые находятся в непосредственном контакте с пациентами для решения поставленных задач, должны быть обеспечены необходимыми средствами защиты, дабы исключить возможность инфицирования самого медработника во время контакта с пациентом с неизвестным эпиданамнезом. Необходимо исключить любые препятствия, которые могут ограничивать медработников оказывать квалифицированную помощь своим пациентам. Кроме того, очень важна поддержка и поощрение медицинского персонала в борьбе с пандемией.

ВЫВОДЫ

В заключение мы должны подчеркнуть, что в условиях продолжающейся пандемии, высказанные рекомендации и предложения могут оказать помощь в выборе наиболее оптимальной тактики лечения пациенток с онкогенитальной патологией, обеспечить максимальную безопасность как пациентам, так и медперсоналу, участвующему на всех этапах лечебно-диагностических процедур. Необходимо соблюдение мер профилактики и защиты в условиях высокого риска инфицирования медицинского персонала и пациентов на этапе амбулаторной либо стационарной помощи. Необходимо сократить либо отложить расширенные, комбинированные либо симультанные хирургические вмешательства, предполагающие длительное нахождение на искусственной вентиляции легких в условиях реанимационного отделения. Возможно рассмотрение альтернативных методов консервативной терапии – химиотерапии, лучевого лечения с коррекцией дозы и режимов фракционирования, а также использование гормонотерапии, что может являться как этапом лечения, так и самостоятельной альтернативной терапией. Кроме того, использование дистанционных консультаций в режиме онлайн, помогает разрешить тактические вопросы, избежав дополнительных рисков инфицирования [12].

ЛИТЕРАТУРА

1. ASCCP Interim Guidance for timing and treatment procedures for patients with abnormal cervical screening tests. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). URL: https://www.asccp.org/covid-19
2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, OU CQ, He JX. Clinical characteristics of 2019 coronavirus disease in China. N Engl J Med 2020;382(18):1708–1720. doi: 10.1056/ NEJMoa2002032.
3. Pergialiotis V, Haidopoulos D, Tzortzis AS, Antonopoulos I, Thomakos N, Rodolakis A. The impact of waiting intervals on survival outcomes of patients with endometrial cancer: a systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020;246:1-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.01.004.
4. Monk BJ, Coleman RL, Moore KN, Herzog TJ, Secord AA, Matulonis UA, et al. COVID-19 and ovarian cancer: Exploring alternatives to intravenous (IV) therapies. Gynecol Oncol 2020; 158 (1): 34–36. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.04.703.
5. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395(10223):507–513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
6. Ramirez PT, Chiva L, Eriksson AGZ, Frumovitz M, Fagotti A, Gonzalez Martin A, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer 2020;30(5):561-563. doi: 10.1136/ijgc-2020-001419
7. Akladios C, Azais H, Ballester M, Bendifallah S, Bolze PA, Bourdel N, et al. Recommendations for the surgical management of gynecological ccancers during the COVID-19 pandemic - FRANCOGYN group for the CNGOF. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020;49(6):101729. doi: 10.1016/j.jogoh.2020.101729
8. Ramirez PT, Chiva L, Eriksson AG, Frumovitz M, Fagotti A, Gonzalez Martin A, et al. COVID-19 global pandemic: options for management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Cancer 2020;30:561–563. doi: 10.1136/ijgc-2020-001419
9. Peters S, Jordan K, Brandt J, Lordick F, Pentheroudakis G, Curigliano G, et al. Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: an ESMO Guide for Patients, European Society for Medical Oncology (ESMO), 08.04.2020. URL: https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides/cancer-care-during-the-...
10. Dowdy S, Fader AN. Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic, Society of Gynecologic Oncology, 27.03.2020. URL: https://www.sgo.org/resources/surgical-considerations-for-gynecologic-on...
11. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARSCoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21(3):335-337. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6.
12. Mandato VD, Aguzzoli L. Management of ovarian cancer during the COVID ‐19 pandemic. Int J Gynecol Obstet 2020;149(3):382-383. doi: 10.1002/ijgo.13167