Клинические проявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) многообразны и включают в себя следующие признаки: недержание мочи в дневное и ночное время, императивные позывы, учащенное, затрудненное, прерывистое мочеиспускание, вялая струя мочи, необходимость натуживаться, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания [1].
Сознательный контроль процесса мочеиспускания появляется у детей к 2,5–5 годам. Отмечено, что у девочек, как правило, он формируется раньше. Это важный навык, который дает ребенку возможность управлять функциями своего тела и обеспечивает процесс социализации. На первом этапе происходит становление контролируемого мочеиспускания в дневное время, на втором – появляется контроль над актом мочеиспускания в ночное время. В ряде случаев и после 5 лет контроль присутствует не в полном объеме или совсем отсутствует [2].
По данным современной литературы таким нарушением мочеиспускания, как энурез, страдает 10% детей школьного возраста, другие проявления (императивные позывы, учащенное, затрудненное, прерывистое мочеиспускание, вялая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря) встречаются у каждого пятого ребенка. Прежде всего, это происходит из-за задержки темпов созревания центральной нервной системы и часто из-за нарушения иннервации тазовых органов.
Несмотря на давность проблемы и большое количество существующих методов лечения (от хирургического и медикаментозного до средств народной и нетрадиционной медицины) до сих пор не выработано высоко эффективного метода лечения НДМП [3,4].
Большое количество побочных эффектов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая вероятность рецидива симптомов при отмене лекарственных средств заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения способных на современном уровне решить проблему, воздействуя на основные звенья патогенеза.
На сегодняшний день большие перспективы связаны с применением метода биологической обратной связи (БОС), главной целью которого является восстановление нормальной деятельности регуляторных систем организма.
Применение метода БОС безболезненно для пациента, аппаратура БОС только регистрирует биологические сигналы организма, не оказывая на ребенка непосредственного воздействия [5].
Основная трудность заключается в том, что большая часть детей не способна изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми. Например, вместо того, чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцыантагонисты (прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы), еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений [6].
Для повышения эффективности в начале сеанса проводится электростимуляция мышц тазового дна с целью «опознания» необходимых для работы мышц. В процессе лечения одним из важнейших факторов является мотивация, поэтому для тренировки методом БОС у детей в качестве подкрепляющего видеоряда используется набор игровых интерактивных сюжетов, что особенно важно для достижения общей нервно-мышечной релаксации, при которой создаются оптимальные условия для эффективной выработки необходимых центральных программ координированной работы мышц и сфинктерного аппарата. Кроме того, сеансы БОС способствуют улучшению периферического кровообращения в области таза [7].
Необходимо отметить, что к преимуществам данного метода относится неинвазивность; проведение сеансов в игровой форме, что важно как фактор заинтересованности, особенно в детско-подростковом возрасте; удобство демонстрации испытуемому его собственных успехов; легкость смены стратегий регуляции; удобство инструктирования; отсутствие абсолютных противопоказаний. К относительным противопоказаниям относятся инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы в стадии обострения, органические поражения ЦНС и грубая задержка нервно-психического развития, тяжелые сопутствующие заболевания, ранний возраст детей [8].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности терапии различных клинических проявлений НДМП с помощью метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России проведено изучение клинической эффективности метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна у детей с НДМП. В исследование было включено 67 детей в возрасте от 5 до 16 лет (29 мальчиков и 38 девочек), средний возраст которых составил 9,8 лет. В исследование были включены дети с подтвержденной нейропатией/неврологическим заболеванием. Дети с клиническими проявлениями инфекции нижних мочевых путей из исследования были исключены. Первичное обследование включало в себя субъективные методы оценки: дневник мочеиспусканий, визуальная аналоговая шкала и объективные методы оценки: урофлоуметрия дважды с определением остаточной мочи, комбинированное уродинамическое исследование в сочетании с электромиографией (ЭМГ) мышц тазового дна, измерение профиля внутриуретрального давления.
Всем пациентам в качестве лечения был предложен метод биологической обратной связи в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна. Для проведения сеанса БОС мы использовали накожные ЭМГ электроды. Параллельно с помощью поверхностных электродов проводилась регистрация активности с мышц передней брюшной стенки, что позволяло нам дифференцировать их сокращения и предотвращать повышение внутрибрюшного давления при выполнении упражнений во время сеанса БОС. Электростимуляцию мышц тазового дна мы проводили первым этапом всем пациентам в течение 3-5 минут перед сеансом БОС. Электростимуляция мышц тазового дна проводилась не с лечебной целью, а с целью «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц.
Количество сеансов составило от 10 до 20 в зависимости от симптоматики в сочетании с «домашними тренировками». Сеансы проводили еженедельно, длительность сеансов составляла 30 мин. Занятие состояло из 2 частей: 1-я часть (5 мин) – электростимуляция мышц тазового дна, 2-я часть – БОС-терапия. Структуру сеансов БОС составляли индивидуально в зависимости от клинических проявлений НДМП, независимо от пола ребенка.
Таблица 1. Оценка эффективности проведения сеансов БОС терапии в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна
| Клинические симптомы | Количество пациентов | ||
|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | Эффективность терапии (%) * |
|
| Учащенное мочеиспускание | 37 | 14 | 62 |
| Энурез | 25 | 11 | 54 |
| Императивные позывы к мочеиспусканию | 50 | 16 | 68 |
| Дневное недержание мочи | 49 | 20 | 59 |
| Затрудненное мочеиспускание вялой прерывистой струей |
22 | 3 | 85 |
| Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря |
17 | 12 | 30 |
| Задержка начала мочеиспускания | 22 | 5 | 78 |
| «Подпускание» мочи по каплям | 7 | 3 | 54 |
| Отсутствие позывов к мочеиспусканию | 9 | 5 | 41 |
* частота исчезновения соответствующего симптома после лечения
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 32 (48%) детей, включенных в исследование, имелось врожденное неврологическое заболевание (аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе миелодисплазия, перенесенные в раннем возрасте нейроинфекции, образования пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазовых органов т.д.). 35 (52%) детей в анамнезе не имели врожденных неврологических заболеваний, но тем не менее с раннего возраста наблюдались у невролога с диагнозами: синдром гиперактивного ребенка с дефицитом внимания (СДВГ), нарушения вегетативного статуса в виде астено-невротического синдрома, нейроциркуляторная дистония, минимальная мозговая дисфункция.
Анализ анамнестических данных этой группы пациентов позволил выявить отягощенный перинатальный анамнез у 26 (74%) детей, что наглядно свидетельствует о ведущей роли нарушений нервной системы в формировании НДМП и является определяющим фактором в выборе направленности терапии.
Критериями эффективности терапии мы считали уменьшение количества мочеиспусканий в сутки на 50%, уменьшение количества императивных позывов более чем на 50%, исчезновение недержания мочи в дневное и ночное время, исчезновение чувства неполного опорожнения после мочеиспускания, улучшение качества струи мочи, задержка начала мочеиспускания не более 10 сек.
Основные клинические результаты лечения представлены в таблице 1. При подсчете клинической эффективности мы учитывали, что у одного ребенка одновременно отмечалось несколько симптомов.
После лечения у 42(62%) детей отмечена выраженная положительная динамика, из них у 19 (46%) полностью купированы клинические проявления НДМП, у 23 (54%) детей симптомы купированы частично.
Отсутствовал эффект у 10 (15%) пациентов, 14 (22%) отметили незначительное улучшение состояния.
При анализе результатов в зависимости от пола не получено больших различий в эффективности у мальчиков и девочек.
У одного ребенка отметилось ухудшение состояния в виде появления стрессового дневного недержания мочи, участился энурез, что было связано с возросшей нагрузкой в школе и стрессовой ситуацией в семье.
ВЫВОДЫ
Биологическая обратная связьтерапия в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна является достаточно эффективным методом в лечении нейрогенных нарушений мочеиспускания.
Методика обучения индивидуальна, поэтому позволяет разработать эффективную программу коррекции НДМП в зависимости от ее вида. Достоинством метода БОС-терапии является также то, что коррекция физиологических параметров осуществляется постепенно и мягко.
Этот метод хорошо воспринимается и переносится детьми и лишен побочных эффектов, поэтому БОСтерапия может быть предложена как терапия первой линии, так и в комплексной терапии дисфункций нижних мочевых путей нейрогенной природы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М., 1989. 384 с.
2. Банников В.М., Рункова М.В. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М., 2004. …. С
3. Yoshimura N, Chancellor MB. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1897–1913.
4. Andersson KE, Hedlund P. Pharmacologic perspective on the physiology of the lower urinary tract. // Urology. 2002. Vol. 60, N 5, Suppl. 1. P. 13–21.
5. Morrison J, Steers WD, Brading AF, Blok B, Fry C, De Groa TW, Kakizaki H, Levin R, Thor KB. Neurophysiology and neuropharmacology. // in “Incontinence” [Eds. Abrams P.,Cardoza L., Khoury S., Wein A.] 2nd ed. Plymouth, England: Health Publications, 2002. 86–163.
6. Аполихин О.И., Ромих В.В., Кукушкина Л.Ю.Коршунова Е.С., Захарченко А.В. Применение метода биологической обратной связи при стрессовом недержании мочи у женщин. // Экспериментальная и клиническая урология. М. 2010. N 4. C. 50-53
7. Kjolseth D, Knudsen LD, Madsen B. Urodynamic biofeedback training for children with bladder sphincter dyscoordination duringvoiding. // Neurolog Urodyn. 1993. Vol. 12, N 3. P. 211–221.
8. Maizels M, King LR, Firlit CF. Urodynamic biofeedback:a new approach to treatvesical sphincter dyssynergia. // J Urology. 1979. Vol. 122. P. 205–209.
