ВВЕДЕНИЕ
По данным ряда популяционных исследований распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в мире составляет от 3,5 до 9,6% [1-4]. При этом в России по данным последнего крупного статистического наблюдения, проведенного в 2005 – 2016 годах, зарегистрированная частота МКБ среди взрослого населени, значительно меньше и составляет около 0,7% [5]. По данным различных авторов до 97% конкрементов локализуются в верхних мочевых путях, в 59% случаев их обнаруживают в мочеточнике, из которых в 75% случаев камни располагаются в средней и нижней трети мочеточника, в 25% – в верхней [6, 7]. Процент экстренных госпитализаций с диагнозом почечная колика составляет 24,2% в структуре всех ургентных урологических больных [8]. Резкое развитие болевой и дизурической симптоматики в основном связано с миграцией конкремента из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и нарушением оттока мочи. Особенно выражены данные признаки при блокировании мочеточника крупными камнями (размером 1-2 см, в том числе вколоченными). В результате нарушения оттока возникает обструктиная нефропатия, которая чревата развитием грозных осложнений, таких как вторичный пиелонефрит, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность. Для предотвращения их возникновения пациентам показана срочная декомпрессия мочевыводящих путей, которая может осуществляться посредством их дренирования чрескожной нефростомией или установкой мочеточникового стента. Согласно клиническим рекомендациям EAU (European Association of Urology) 2021 данные методики одинаково эффективно обеспечивают декомпрессию мочевыводящих путей. В тех же рекомендациях основными хирургическими опциями в лечении камней мочеточников (в том числе резидуальных) закреплены дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) и уретероскопия (УРС) [9]. Зачастую после ДУВЛ особенно крупных, коралловидных почечных камней остаются резидуальные (остаточные) фрагменты. В зависимости от их размера они могут быть как клинически не значимыми (≤ 4 мм), так и клинически значимыми (> 4 мм), что определяет успех операции и полноту удаления камней (SFR – stone free rate). Резидуальные фрагменты могут расти и/или вызывать рецидив заболевания, вторичный пиелонефрит, а в том числе вызывать мочеточниковую обструкцию [10,11]. При этом и УРС и ДУВЛ не лишены недостатков. Одним из недостатков уретеролитотрипсии является необходимость в использовании одноразовых расходных материалов (струн, корзин), недостатки ДУВЛ – высокий риск развития «каменной дорожки», неудовлетворительная эффективность при камнях высокой плотности, низкий SFR даже относительно УРС (74-90 % против 78-97% соответственно), также зачастую присутствует необходимость в нескольких сеансах ДУВЛ [12]. Комбинации вышеописанных методик на данный момент активно применяются на втором этапе оперативного лечения крупных и коралловидных камней почки в составе «сэндвич-терапии» [13]. С целью добиться высокой эффективности оперативного лечения крупных и резидуальных конкрементов верхних мочевыводящих путей мы предлагаем методику антеградной установки мочеточникового кожуха до локализации конкремента с последующим выполнением ретроградной контактной уретеролитотрипсии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовало 24 пациента (12 мужчин и 12 женщин), все пациенты имели нефростомические дренажи, установленные для купирования острой мочеточниковой обструкции или после процедуры ПНЛТ. 14 из 24 больных поступили в экстренном порядке с диагнозом почечная колика, у 6 пациентов крупный камень (10-20 мм) локализовался в верхней трети мочеточника а у 8 – в средней трети, у 10 пациентов наблюдались крупные резидуальные клинически значимые фрагменты, при этом у 6 из 10 пациентов миграция фрагментов произошла после ПНЛТ по поводу коралловидного камня, а у 4 – после ДУВЛ в составе «сэндвич терапии». Оперативные вмешательства выполнялись в положении Гальдакао-Вальдивиа (рис. 1).
Рис.1. Пациент перемещен в положение Гальдакао-Вальдивиа
Fig. 1. Patient is moved to the Galdacao-Valdivia position
Первым этапом антеградно через нефростомический свищ заводилась гидрофильная струна до локализации конкремента, и по ней устанавливался мочеточниковый кожух 12-14 Ch. (рис. 2).
Рис. 2. Антеградная установка мочеточникового кожуха 12-14 Ch до локализации конкремента левого мочеточника
Fig. 2. Antegrade passing of the ureteral sheath 12-14 Ch until localization of the left ureteral calculus
В целях обеспечения безопасности во время всех этапов осуществлялся рентгеноскопический контроль на протяжении всего прохождения, а также оценивалась локализация дистального конца кожуха. Затем после антеградной установки мочеточникового кожуха осуществлялась ретроградная контактная лазерная уретеролитотрипсия, при помощи полуригидного уретероскопа 8,6 Ch с использованием тулиевой лазерной энергии аппарата Fiberlaser U2, параметры режимов «dusting» и фрагментации подбирались индивидуально (рис. 3).
Рис 3. Ретроградно заведен уретероскоп 8.6 Ch до конкремента верхней трети левого мочеточника. (Красной стрелкой указан камень мочеточника)
Fig.3. Ureteroscope 8.6 Ch inserted retrogradely until calculus in the upper third of left ureter. (The red arrow indicates on ureteral stone)
На рисунке 4 видны фрагменты конкремента, которые «вымыты» через мочеточниковый кожух минуя полостную систему почки. После завершения литотрипсии и извлечения мочеточникового кожуха производилось стентирование ипсилатерального отдела мочеточника.
Рис.4. Фрагменты конкрементов
Fig.4. Stone fragments
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее время операции составляло 34 минуты (24-36), средняя длительность госпитализации была равна 2,6 (2-4) дням. В 96% случаев (23 из 24) операция прошла без осложнений и лишь у одного из 24 пациентов в послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит (Clavien-Dindo I). Ни у одного из пациентов не было отмечено тяжелых осложнений. При этом показатель SFR был равен 100%, что свидетельствует о потенциальной возможности достижения идеального клиренса мочевыводящих путей при использовании данной методики (табл. 1). На данную методику получена приоритетная справка №2021114162 на патент.
Таблица 1. Итра- и послеоперационные показатели
Table 1. Itra- and postoperative indicators
| Время операции (мин.) Operative time (min.) |
Осложнения Complications |
Длительность госпитализации (к.дн) ср. Lenght of hospital stay (days) med. |
SFR |
|---|---|---|---|
| 34 (24-36) | Острый пиелонефрит - 1 пациент (Clavien-Dindo I) Acute pyelonephritis - 1 patient (Clavien-Dindo I) |
2,6 (2-4) | 100% |
ОБСУЖДЕНИЕ
При литотрипсии в верхних мочевых путях без кожуха, неизбежно повышается внутрилоханочное давление, при этом оно прогредиентно нарастает от дистального конца мочеточника к проксимальному от 52 до 59 см вод. ст.(от 39 до 44 мм рт.ст.), а при форсированном орошении (с целью улучшения визуализации), оно может достигать 446 см вод. ст. (328 мм рт. ст.) [14, 15]. Оптимальное (субпороговое) давление в почечной лоханке не должно превышать 40 см вод. ст. (30 мм рт. ст.). Повышение предельных значений может приводить к экстравазации мочи и таким осложнениям, как кровотечение, гематома, уринома, сепсис и послеоперационная боль. Долгосрочное влияние надпорогового внутрилоханочного давления может приводить к очаговому паренхиматозному рубцеванию [16]. Установка мочеточникового кожуха во время гибкой УРС позволяет значительно снизить давление ирригации, передаваемое в почечную лоханку, а затем на паренхиму на 57–75%, тем самым, делая возможным увеличение интраоперационного потока на 35-80% и поддержание внутрилоханочного давления в пределах субпороговых значений (15-20 мм.рт. ст) [14, 17-19]. В отличие от нефростомы, мочеточниковый кожух продвигается дистальнее пиелоуретерального сегмента, что позволяет осуществить отхождение фрагментов конкремента наружу, минуя полостную систему и таким образом, предотвратить миграцию осколков в полостную систему почки. В нашей работе мы применяли стандартный мочеточниковый кожух, но гипотетически не исключено применение мочеточникового кожуха с активной аспирацией [20].
Возможность постоянно поддерживать высокий поток и беспрепятственное вымывание осколков в условиях практически неограничивающих порог давления, позволяет устранить образование множественных пузырьков и пыли при лазерной тулиевой литотрипсии, что, в свою очередь, обеспечивает качественную визуализацию. В нашей методике не оценивалось лоханочное давление, но существовали достоверные косвенные признаки его значительного снижения, позволяющие предположить, что оно возможно даже меньше, чем при установке нефростомы сходного диаметра. Непрерывное и свободное отхождение фрагментов, также позволяет отказаться от использования одноразовых литоэкстракторов, что может положительно повлиять на экономическую составляющую и сократить время оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
Наш опыт демонстрирует, что антеградная установка мочеточникового кожуха при ретроградной контактной лазерной уретеролитотрипсии предотвращает поступление ирригационной жидкости в ЧЛС, а также обеспечивает безупречную визуализацию рабочего пространства и превосходный клиренс мочевых путей за счет оптимизации процесса орошения. Помимо этого, свободное и самостоятельное отхождение фрагментов конкрементов снижает стоимость и продолжительность операции ввиду ненадобности литоэкстракторов. Для дальнейшей оценки эффективности данной методики над имеющимися в настоящий момент стандартными техниками требуются более многочисленные и рандомизированные исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1.Curhan G. Epidemiology of Stone Disease. Urol Clin North Am 2007;34(3): 287–293. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2007.04.003
2.Lieske JC, Pena de la Vega LS, Slezak JM, Bergstralh EJ, Leibson CL, Ho KL, et al. Renal stone epidemiology in Rochester, Minnesota: an update. Kidney Int 2006;69(4):760-764. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5000150
3.Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol 2010;2(2-3): e86–e96.
4.Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol 2012;62:160-165. https://doi.org/10.1016/ j.eururo.2012.03.052]
5.Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы). Экспериментальная и клиническая урология 2018;(4):4-14. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Komarova V.A., Prosyannikov M.Yu., Golovanov S.A., Kazachenko A.V., et al. Urolithiasis in the Russian Federation (2005-2016)./ Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2018;(4):4-14.(In Russian)]
6.Kovačević-Prstojević J. Magistarski rad. Sarajevo: Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu; 2014. Broj vantjelesnih razbijanja kamenaca u odnosu na veličinu kamenca, njegovu lokalizaciju u urinarnom traktu, te morfološku strukturu kamenca. https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Magistarski+ rad&author=J+Kovačević-Prstojević&publication_year=2014& (Дата обращения 18 июля 2021).
7.Marshall LS, Tanagho EA, McAninch JW. Urinary Stone Disease. In: Tanagho EA, editor. Smith's General Urology. 16th edition. San Francisko: Lange Medical Book; 2004. https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Smith%27s+General+Urology&author=LS+Marshall&author=EA+Tanagho&author=JW+McAninch&publication_year=2004& (Дата обращения 18 июля 2021).
8.Talreja S, Banerjee I, Teli R, Agarwal N, Vyas N, Priyadarshi S, et al. A spectrum of urological emergency reported at a tertiary care teaching hospital: an experience. J Clin Diagn Res 2015;9(11):PC12-PC15. https://doi.org/10.7860/ JCDR/2015/15793.6821
9.EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2021; р 16
10.Osman MM, Alfano Y, Kamp S, Haecker A, Alken P, Michel MS, et al. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol 2005; 47: 860–864. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.01.005
11.Khaitan A, Gupta NP, Hemal AK, Dogra PN, Seth A, Aron M. ESWL, clinically insignificant residual stones: Reality or myth? Urology 2002; 59: 20–24. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(01)01494-7
12.Ordon M, Andonian S, Blew B, Schuler T, Chew B, Pace KT. CUA Guideline: Management of ureteral calculi. Can Urol Assoc J 2015;9(11-12):E837-51. https://doi.org/10.5489/cuaj.34833483
13.Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Ren Fail 2018;40(1):357-362. https://doi.org/10.1080/0886022X.2018.1459306
14.Rehman J, Monga M, Landman J, Lee DI, Felfela T, Conradie MC, et al. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003; 61: 713–8 https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)02440-8
15.Jung H, Osther PJS. Intraluminal pressure profiles during flexible ureterorenoscopy. Springerplus 2015; 4: 374 https://doi.org/10.1186/s40064-015-1114-4
16. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, Franco I. Morphological and physiological changes in the urinary tract associated with ureteral dilation and ureteropyeloscopy: an experimental study. J Urol 1993;149: 1576–85 https://doi.org/10.1016/ s0022-5347(17)36456-x
17. Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, Raj GV, Santa-Cruz RW, Preminger GM. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. J Endourol 2004; 18: 33–6 https://doi.org/10.1089/089277904322836631
18.Loftus C, Byrne M, Monga M. High pressure endoscopic irrigation: impact on renal histology. Int Braz J Urol 2021;47(2):350-356. https://doi.org/10.1590/ S1677-5538.
19.Lopes AC Neto, Dall'Aqua V, Carrera RV, Molina WR, Glina S. Intra-renal pressure and temperature during ureteroscopy: Does it matter? Int Braz J Urol 2021;47(2):436-442. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.
20.Tapiero S, Ghamarian P, Clayman R. A technique to flush out stone fragments through a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Endourol Case Rep 2019;5(4):161-163. https://doi.org/10.1089/cren.2019.0059.
