ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание патоморфологической основой которого является гиперплазия периуретральной фиброэпителиальной ткани [1].

Научно-технический прогресс изменил традиционные подходы к его хирургическому лечению [2–4]. Наиболее часто используется трансуретральная технология, однако имеются сообщения и о лапароскопической методике [5–9]. Хорошо отработаны моно- и биполярная трансуретральная резекции (ТУР), механическая (TUEB) и лазерная (гольмиевая и тулиевая) (HoLEP) энуклеации, вапоризация. M.B. Мariano в 2002 году был первым, кто описал лапароскопическую аденомэктомию, а затем van R. Velthoven продемонстрировал свою методику на серии из 18 пациентов [10, 11]. В дальнейшем сообщалось о различных вариантах этой техники как лапароскопической, так и с помощью роботической или однопортовой технологии. J.J. Oh в 2011 году предложил мануально-ассистированную однопортовую трансвезикальную энуклеацию предстательной железы (ПЖ) [12]. На современном этапе с успехом применяется роботассистрованная эндовидеохирургической аденомэктомии (ЭВХ-АЭ) для пациентов с крупными размерами аденомы [13].

Сохранение копулятивной и фертильной функции после операции все чаще рассматриваются больными как условие согласия на операцию. Кроме того, внедрение новых образцов оборудования и инструментария сопряжено с изучением влияния на функциональные результаты операций, в частности, на копулятивную функцию (КФ), которая включает в себя эрекцию, эякуляцию, оргазм, либидо [14]. Влияние методик энуклеации на КФ неоднозначны [15–23]. Отсутствует понимание патофизиологии послеоперационной эректильной дисфункции (ЭД) [24, 25]. Мало отражена зависимость частоты ЭД от вида операции (лазерная и механическая энуклеация), а ряд авторов склоняется к тому, что ТУР ДГПЖ, TUEB и HoLEP достоверно не оказывают влияния на эрекционную составляющую. В развитии послеоперационной ЭД определяющее значение придается перфорации капсулы ПЖ [26]. Сохраняется проблема ретроградной эякуляции (РЭ) после операции [27, 28]. В доступной литературе (отечественные и зарубежные источники) имеется очень мало данных о влиянии ЭВХ-АЭ на состояние КФ.

Цель: изучить влияние малоинвазивного лечения ДГПЖ путем применения ЭВХ-АЭ на состояние копулятивной функции с одновременной оценкой рефлекторного и гормонального статуса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методологической основой работы являются результаты проспективного исследования состояния КФ пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу ДГПЖ с использованием эндовидеохирургической аденомэктомии в Клинической больнице Св. Луки с 2017 по 2021 гг.

Критерии включения:

• ДГПЖ объемом более 80 см³;
• неэффективность консервативного лечения;
• сексуальная активность. Критерии исключения:
• острые заболевания;
• декомпенсация сердечной или дыхательной функции и терминальная стадия хронической болезни почек;
• стриктуры и аномалии развития мочеиспускательного канала;
• использование препаратов, ингибирующих 5-альфа-редуктазу;
• указание в анамнезе на открытые и эндоскопические вмешательства на ПЖ. 

В исследование вошли 120 пациентов с ДГПЖ после ЭВХ-АЭ. Средний возраст пациентов составлял 69,70±7,45 лет. Объем ПЖ колебался в пределах 103,83±47,85 см³. Была проведена оценка соматических заболеваний. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 58,3% пациентов, гипертоническая болезнь – у 75,0% пациентов, сахарный диабет – у 14,16%, ранее перенесенные инфаркты – у 9,1% пациентов, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки вне обострения – у 8,3% пациентов, цереброваскулярная болезнь – у 2,5% пациентов, варикозное расширение вен нижних конечностей – у 8,3% пациентов, аритмии в стадии компенсации – у 8,3% пациентов, конкременты мочевого пузыря – у 9,1% пациентов. Индекс массы тела пациентов составлял 24,4±3,5 кг/м².

Методика проведения ЭВХ-АЭ.

Установка троакаров проводилась стандартно. Затем через троакары вводились лапароскопические инструменты для выполнения операции. Лигирование поверхностного дорсального венозного комплекса не проводилось. После тригонизации в мочевой пузырь устанавливался трехходовый катетер Фолея с диаметром 20 Сh. Шовный материал V-lock использовался для непрерывного шва капсулы ПЖ. В канал троакара диаметром 10 мм устанавливался дренаж, направленный в Ретциево пространство. Аденоматозную ткань помещали в специальный контейнер-экстрактор, после чего удаляли троакары. Раны послойно ушивались. Операция проводилась в условиях эндотрахеального наркоза.

Для оценки КФ применялись:

• Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) [29];
• Шкала оценки мужской копулятивной функции (МКФ) [30];
• Опросник для оценки возрастных симптомов (AMS) [31].

Всем больным проводились рутинные лабораторно-инструментальные исследования, в том числе определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) и бактериологическое исследование мочи с антибиотикограммой. Осуществлялась консультация врача-терапевта и анестезиолога. В течение первых 24 часов после операции проводился мониторинг состояния пациента и анализировались клинические и биохимические показатели крови. Кроме того, всем пациентам проводили определение уровня общего тестостерона в крови и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), определение уровня свободного тестостерона с помощью номограммы Вермюлена.

Для оценки основных уродинамических параметров микции всем пациентам, имеющим самостоятельное мочеиспускание, выполняли урофлоуметрию через 6 месяцев и 1 год после операции.

Для измерения длительности сна в ночное время использовался метод актиграфии. Использовался актиграф «SOMNO watсh PLUS BP».

Рефлекторный статус был оценен путем количественной оценки латентного периода бульбокавернозного рефлекса (БКР) путем электромиографии (ЭМГ), для проведения которой применялся электромиограф «Нейро-МВП».

Статистический анализ был выполнен с использованием программ Statistica 10 и SAS JMP 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты, кроме тех, у которых имелась цистостома, перед операцией, а также через 6 месяцев и 12 месяцев заполняли опросник IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система суммарной оценки заболеваний ПЖ). Из представленных в таблице 1 данных ясно, что после выполнения операции происходит обратное развитие симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП).

Таблица 1. Показатели IPSS до операции, через 6 месяцев и через 12 месяцев
Table 1. IPSS scores before surgery, after 6 months and after 12 months

Данные результатов анкетирования по шкале МИЭФ приведены в таблице 2. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что после операции эректильная функция улучшается по сравнению с показателями до операции. Особенно заметное улучшение наблюдается спустя 1 год.

Изучение результатов анкетирования по опросникам МКФ и AMS показало улучшение КФ через 6 и 12 месяцев после проведения операции (табл. 3). Отмечено более выраженное снижение симптомов андрогенного дефицита через год.

Таблица 2. Динамика МИЭФ-15 до оперативного вмешательства, спустя 6 и 12 месяцев
Table 2. Dynamics of IIEF-15 before surgery, after 6 and 12 months

*Примечание Эректильная функция (ЭФ), удовлетворенность половым актом (УПА), функция оргазма (ОФ), уровень либидо (Л), общая удовлетворенность (ОУ) и общее количество баллов (ОКБ)
*Note: Erectile function (EF), sexual intercourse satisfaction (SIS), orgasmic function (OF), libido level (L), overall satisfaction (OS) and total score (TS)

Таблица 3. Динамика показателей МКФ и АМS к до оперативного лечения, через 6 и 12 месяцев
Table 3. MCF and AMS indicators to before surgical treatment, after 6 and 12 months

*Примечание: НГСКЦ – нейрогуморальная составляющая копулятивного цикла. ПСКЦ-психическая составляющая. ЭСКЦ – эрекционная составляющая. ЭяСКЦ – эякуляторный компонент, ОФКС – общая функция копулятивной системы, СП – оценка испытуемого своей сексуальной потенции в общем, ОКБ – суммарное количество баллов
*Note: NHCCC is the neurohumoral component of the copulative cycle. PSCC – psychic component. ESCC – erection component. EjaSCC – ejaculatory component, GFCS – general function of the copulatory system, SP – assessment of the subject's sexual potency in general, TNP – total number of points

Сведения о ретроградной эякуляции (РЭ): до проведения операции было зарегистрировано 14 случаев (11,7%), через 6 месяцев после операции – 30 случаев (25,0%), а через 12 месяцев – 18 случаев (15,0%).

Динамика данных электромиографии БКР указывает на уменьшение продолжительности латентного БКР с 42,1±4,8 (до операции) до 37,4±3,1 и 40,7±3,7 через 6 месяцев и через 1 год после операции (р<0,0001) соответственно. Однако продолжительность БКР все же ниже, чем дооперационные значения, что говорит об улучшении иннервации полового члена после операции.

Наиболее высокий уровень тестостероновых фракций отмечен через 6 месяцев. Через 12 месяцев отмечается снижение концентраций фракций, однако их уровень по-прежнему был выше, чем до операции. Обращает на себя внимание достоверное увеличение показателей общего тестостерон (ТО) до 15,40±1,96 нмоль/л, свободного тестостерона (СТ) до 254,1±16,5 пмоль/л через 6 месяцев операции по сравнению с показателями до операции ТО (12,35±3,63 нмоль/л), СТ (173,5±16,5 пмоль/л). При этом уровень показателя ТО через 6 месяцев после операции выше, чем данный показатель через 12 месяцев после операции. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) составил 49,14±15,64 нмоль/л до операции, снизился до 46,73±8,75 нмоль/л через 6 месяцев после операции и повысился до 48,69±8,56 нмоль/л через год после операции (табл. 4).

Таблица 6. Динамика фракций тестостерона и ГСПГ
Table 6. Dynamics of testosterone and SHBG fractions

При актиграфии, которая оценивает двигательную активность во время сна, выявлено, что после операции продолжительность ночного сна значительно увеличивается по сравнению с предоперационными показателями (817,6±187,8 мГ). Этот эффект особенно заметен в течение первых шести месяцев после операции (451,3±160,9 мГ, p<0,0001). Однако через год после операции продолжительность ночного сна снижается по сравнению с шестимесячным периодом наблюдения (500,6±111,7 мГ, p=0,0413).

ОБСУЖДЕНИЕ

На современном этапе для хирургического лечения ДГПЖ крупных размеров, помимо трансуретральных эндоскопических методов, применяются и лапароскопические методы, в том числе и эндовидеохирургическая аденомэктомия [1, 6, 32]. Выбор метода хирургического лечения зависит не только от объема ПЖ, но и от сопутствующей патологии, осложнений, связанных с лечением, доступности хирургических методов и опыта хирурга в проведении вышеуказанных операций. Помимо геморрагических и инфекционновоспалительных осложнений, могут иметь место и нарушения КФ [17]. В настоящее время адекватная сексуальная активность является одним из важных положительных компонентов качества жизни мужчины, в том числе и страдающего ДГПЖ. Изучение, диагностика, лечение и профилактика копулятивных расстройств в послеоперационном периоде являются актуальными. Влияние эндовидеохирургических методов лечения ДГПЖ на состояние копулятивной функции практически не исследовано, за исключением работы М. Garzоn и соавт., опубликовавших статью, посвященную анализу и сопоставлению результативности и эффективности лапароскопической аденомэктомии (LSP), роботизированной лапароскопической аденомэктомии (RSP) и так называемой «интрафасциальной роботизированной аденомэктомии» (IF-RSP) (n=315). Согласно полученным данным, через 6 месяцев в группе пациентов, подвергнутых IF-RSP, ЭД была более выражена. Однако через 12 месяцев наметилась тенденция к выравниванию показателей ЭФ с показателями ЭФ в двух других группах [32]. Следует отметить отсутствие работ, посвященных изучению влияния хирургического лечения ДГПЖ крупных размеров при помощи эндовидеохирургической аденомэктомии на уровень тестостероновых фракций в послеоперационном периоде.

Также в мировой научной среде не исследован вопрос влияния продолжительности ночного сна на уровень фракций тестостерона в контексте описываемой хирургической технологии.

Таким образом, при анализе как отечественной, так и зарубежной литературы отмечено отсутствие работ, посвященных состоянию копулятивной функции, оценке нейрорефлекторного статуса, гормонального фона и его взаимосвязи с продолжительностью ночного сна после проведения эндовидеохирургической аденомэктомии.

С целью решения данной проблемы нами было проведено проспективное исследование 120 пациентов с ДГПЖ после ЭВХ-АЭ. В результате проведенной работы отмечено увеличение общего числа баллов МИЭФ-15, МКФ относительно предоперационного периода. По нашим данным, число пациентов с РЭ увеличилась с 11,7% предоперационно до 25,0% через 6 мес., при мониторировании через 12 мес. была зафиксирована тенденция к уменьшению частоты РЭ до 15,0%. Так как после проведения ЭВХ-АЭ (в отличие от трансуретральных вмешательств) не происходит формирования «предпузыря», который играет важную роль в патогенезе РЭ, частота развития этого расстройства меньше.

В целом положительная динамика в отношении состояния КФ связана с регрессией СНМП в результате уменьшения в объеме гиперплазированной ПЖ, а также с увеличением продолжительности ночного сна, что вызывает активацию биосинтеза тестостерона. Кроме того, отмечается улучшение иннервации полового члена.

Нейрорефлекторный статус после операции прогрессивно улучшался к шестимесячному сроку наблюдения с последующим незначительным снижением через год. Число баллов по шкале возрастных симптомов уменьшилось (особенно через 6 месяцев). При наблюдении в течение года число баллов AMS практически не менялось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В послеоперационном периоде состояние КФ улучшается. При наблюдении через 6 мес. нейрорефлекторный статус улучшается с последующим ухудшением через 1 год после операции относительно 6- тимесячных значений.

2. Уровень общего и свободного тестостерона повышается при наблюдении в 6-тимесячный срок с последующим снижением (в пределах референсных интервалов) через 1 год после операции.

3. После выполнения операции отмечено увеличение продолжительности ночного сна. Отмечена зависимость между продолжительностью ночного сна и уровнем фракций тестостерона в периферической крови.

4. Эндовидеохирургическая аденомэктомия оптимальна для пациентов с ДГПЖ, заинтересованных в продолжении сексуальной активности и имеющих критическое отношение к РЭ.  

ЛИТЕРАТУРА

1. Неймарк Б.А., Торбик Д.В. Особенности эндоскопического лечения крупных аденом простаты. Медицина и образование в Сибири 2014;(3):7. [Neymark B.A., Torbik D.V. Features of endoscopic treatment of large benign prostatic hyperplasia. Meditsina i obrazovaniye v Sibiri = Medicine and education in Siberia 2014;(3):37 (In Russian)].

2. Гориловский Л.М., Зингеренко М.Б. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Лечащий врач 2003;(4):32-4. [Gorilovskiy L.M., Zingerenko M.B. Benign prostatic hyperplasia. Lechaschi Vrach=Attending doctor 2003;(4):32–4. (In Russian)].

3. Manfredi C, García-Gómez B, Arcaniolo D, García-Rojo E, Crocerossa F, Autorino R, et al. Impact of surgery for benign prostatic hyperplasia on sexual function: a systematic review and meta-analysis of erectile function and ejaculatory function. Eur Urol Focus 2022;8(6):1711-32. https://doi.org/10.1016/J.EUF.2022.06.007

4. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9(2):151-3. https://doi.org/10.1089/END.1995.9.151

5. Еникеев Д.В, Глыбочко П.В, Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э, Цариченко Д.Г., и др. Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450 операций. Урология 2016;(4):63–9. [Enikeev D.V, Glybochko P.V, Alyaev YU.G., Rapoport L.M., Enikeev M.E, Carichenko D.G., et al. Holmium laser enucleation (HOLEP) for prostate hyperplasia of small, large and giant sizes. Practical recommendations. Experience of more than 450 operations. Urologiya = Urology 2016;(4): 63–9. (In Russian)].

6. Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Пучкин А.Б., Семенычев Д.В., Кочкин А.Д. Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) – новый метод биполярной эндоскопической хирургии ДГПЖ. Экспериментальная и клиническая урология 2012;(2):34-6. [Sevryukov F.A., Sorokin D.A., Karpuhin I.V., Puchkin A.B., Semenychev D.V., Kochkin A.D. Transurethral prostate enucleation (TUEB) is a new method of bipolar endoscopic BPH surgery. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2012;(2):34-6. (In Russian)].

7. Сперанский С.Л., Павлова Т.В., Жерновой М.Г., Кошкаров И.И., Атаев Г.А., Атаев О.Г., и др. Влияние трансуретральной резекции предстательной железы на эректильную дисфункцию. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2015;(1):20-44. [Speranskiy S.L., Pavlova T.V., Zhernovoy M.G., Koshkarov I.I., Ataev G.A., Ataev O.G., et al. The effect of transurethral resection of the prostate gland on erectile dysfunction. Sovremennyye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki = Current problems of health care and medical statistics 2015;(1):20–44. (In Russian)].

8. Цариченко Д.Г., Симбердеев Р.Р., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Трансуретральная монополярная энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Наш опыт. Урология 2016;(4):70-5. [Carichenko D.G., Simberdeev R.R., Glybochko P.V., Alyaev YU.G. Transurethral monopolar enucleation of benign prostatic hyperplasia. Our experience. Urologiya = Urology 2016;(4):70-5. (In Russian)].

9. Al-Aown A, Liatsikos E, Panagopoulos V, Kyriazis I, Kallidonis P, Georgiopoulos I, et al. Laparoscopic simple prostatectomy: A reasonable option for large prostatic adenomas. Urol Ann 2015;7(3):297-302. https://doi.org/10.4103/0974-7796.156144

10. Mariano MB, Graziottin TM, Tefilli MV. Laparoscopic prostatectomy with vascular control for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2002;167(6):2528-9.

11. van Velthoven R, Peltier A, Laguna MP, Piechaud Th, Guillonneau B. Laparoscopic Extraperitoneal Adenomectomy (Millin): Pilot Study on Feasibility. Eur Urol 2004;45(1):103-9. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2003.07.002

12. Oh JJ, Park DS. Novel surgical technique for obstructive benign prostatic hyperplasia: finger-assisted, single-port transvesical enucleation of the prostate. J Endourol 2011;25(3):459–64. https://doi.org/10.1089/END.2010.0453

13. Sutherland DE, Perez DS, Weeks DC. Robot-assisted simple prostatectomy for severe benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2011;25(4):641-4. https://doi.org/10.1089/END.2010.0528

14. Шарыпова Н.В., Свешников А.А. Половая функция у мужчин и состояние менструального цикла у женщин при хроническом действии стресс-факторов чрезвычайной интенсивности. М.: Академия Естествознания; 2013. [Электронный ресурс]. [Sharypova N.V., Sveshnikov A.A. Sexual function in men and the state of the menstrual cycle in women under the chronic action of stress factors of extreme intensity. M.: Academy of Natural Sciences; 2013. [Electronic resource]. (In Russian)]. URL: https://monographies.ru/en/book/view?id=217

15. Carmignani L, Bozzini G, Macchi A, Maruccia S, Picozzi S, Casellato S. Sexual outcome of patients undergoing thulium laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Asian J Androl 2015;17(5):802–6. https://doi.org/10.4103/1008-682X.139255

16. Jaidane M, Arfa NB, Hmida W, Hidoussi A, Slama A, Sorba NB, et al. Effect of transurethral resection of the prostate on erectile function: a prospective comparative study. Int J Impot Res 2010;22(2):146-51. https://doi.org/10.1038/IJIR.2009.56.

17. Павлова Т.В., Жерновой М.Г., Атаев О.Г., Коротенко Т.И., Кошкаров И.И. Влияние трансуретральной резекции предстательной железы на эректильную дисфункцию. Научные ведомости БелГУ 2015;207(10):56–62. [Pavlova T.V., Zhernovoj M.G., Ataev O.G., Korotenko T.I., Koshkarov I.I. The effect of transurethral resection of the prostate gland on erectile dysfunction. Nauchnyye vedomosti BelGU = Scientific bulletin BelGU 2015;207(10):56–62. (In Russian)].

18. Chun SS, Razvi HA, Denstedt JD. Laser prostatectomy with the holmium: YAG laser. Tech Urol 1995;1(4):217-21.

19. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев Д.В., Ахвледиани Н.Д., Спивак Л.Г., et al. Эректильная функция после эндоскопических операций по удалению гиперплазии предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия 2018;18(4):12–8. [Glybochko P.V., Alyaev YU.G., Rapoport L.M., Enikeev D.V., Ahvlediani N.D., Spivak L.G., et al. Erectile function after endoscopic surgery to remove prostatic hyperplasia. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and genital surgery 2018;18(4):12–8. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2017-18-4-12-18

20. Varkarakis J, Bartsch G, Horninger W. Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy: a 10-year follow-up. Prostate 2004;58(3):248-51. https://doi.org/10.1002/PROS.10339

21. Westenberg A, Gilling P, Kennett K, Frampton C, Fraundorfer M. Holmium laser resection of the prostate versus transurethral resection of the prostate: results of a randomized trial with 4-year minimum long-term follow up. J Urol 2004;172(2):616–9. https://doi.org/10.1097/01.JU.0000132739.57555.D8

22. Yusuke S, Koji Y, Takahiro I, Kazutoshi O, Jun W, Tomomi K, et al. One year follow-up results of urinary incontinence and sexual function after holmium laser enucleation of the prostate. Hinyokika Kiyo 2009;55(9):539-43.

23. Kim SH, Yang HK, Lee HE, Paick JS, Oh SJ. HoLEP does not affect the overall sexual function of BPH patients: a prospective study. Asian J Androl 2014;16(6):873-7. https://doi.org/10.4103/1008-682X.132469

24. Zhao QQ, Meng XH, Xue J. Impact of transurethral resection of the prostate on erectile function: a report of 64 cases. Zhonghua Nan Ke Xue 2013;8(19):710-3.

25. Klett DE, Tyson MD, Mmeje CO, Nunez-Nateras R, Chang YH, Humphreys MR. Patient-reported sexual outcomes after holmium laser enucleation of the prostate: a 3-year follow-up study. Urology 2014;84(2):421–6. https://doi.org/10.1016/J.UROLOGY.2014.04.042

26. Li J, Cao D, Huang Y, Meng C, Peng L, Xia Z, et al. Holmium laser enucleation versus bipolar transurethral enucleation for treating benign prostatic hyperplasia, which one is better? Aging Male 2021;24(1):160-70. https://doi.org/10.1080/13685538.2021.2014807

27. Bebi C, Turetti M, Lievore E, Ripa F, Bilato M, Rocchini L, et al. Sexual and ejaculatory function after holmium laser enucleation of the prostate and bipolar transurethral enucleation of the prostate: a single-center experience. Int J Impot Res 2022;34(1):71–80. https://doi.org/10.1038/S41443-020-00366-8

28. Zhang F, Wu B, Gao S. Incidences of erectile dysfunction and retrograde ejaculation after suprapubic prostatectomy and transurethral resection of the prostate in Chinese men: a metaanalysis. Zhonghua Nan Ke Xue 2009;15(8):738–41.

29. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49(6):822–30. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(97)00238-0

30. Лоран О.Б., Сегал А.С. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ). Урология и нефрология 1998;(5):24–27. [Loran O.B., Segal A.S. The scale of quantitative assessment of male copulatory function (ICF scale). Urologiya i nefrologiya = Urology and nephrology 1998;(5):24–7. (In Russian)].

31. Heinemann LAJ, Zimmermann T, Vermeulen A, Thiel C, Hummel W. A new ‘aging males’ symptoms’ rating scale. Aging Male 1999;2(2):105-14. https://doi.org/10.3109/13685539909003173

32. Garzon M., Oscar D, Azhar RA, Brunacci L, Ramirez-Troche NE, Navarro LM, et al. One-Year Outcome Comparison of Laparoscopic, Robotic, and Robotic Intrafascial Simple Prostatectomy for Benign Prostatic Hyperplasia. J Endourol 2016;30(3):312-8. https://doi.org/10.1089/END.2015.0218