В настоящее время под термином «гиперактивность мочевого пузыря» (ГАМП) понимают симптомокомплекс, проявляющийся наличием императивных позывов на мочеиспускание с или без ургентного недержания мочи, часто сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией [1]. Частота ГАМП достаточно велика и среди всех взрослых достигает 16-22% [2, 3]. При этом значимость ГАМП объясняется не только ее высокой распространенностью, но и существенным ухудшением качества жизни таких больных вследствие влияния практически на все стороны жизни человека социальную, семейную, профессиональную и сексуальную [4, 5].

Среди причин, которые способствуют развитию симптомов ГАМП, в последние годы значительное внимание уделяют ишемии и связанному с ней нарушению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Результаты ряда экспериментальных и клинических исследований показали, что ишемия стенки мочевого пузыря вызывает морфологические изменения детрузора и уротелия, поражение интрамуральных нервов и денервацию детрузора, приводя к нарушениям мочеиспускания [6, 7]. К факторам, способствующим ухудшению кровотока в мочевом пузыре, чаще всего относят инфравезикальную обструкцию [8] и гормональные нарушения у женщин в менопаузальном и постменопаузальном возрасте [9].

Для оценки состояния кровотока в стенке мочевого пузыря было предложено несколько способов. К ним относятся допплерография [10], реопельвиография [11], реоцистоцервикография [12]. Полученные результаты позволили предположить наличие связи между нарушениями кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики ГАМП. При этом использование разных методик оценки не позволяло проводить сравнение их результатов между собой и, что представляется особенно важным, с помощью этих методов нельзя было точно оценить состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.

В последние годы для исследования состояния микроциркуляции широко используют высокочастотную ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). Преимущества УЗДГ заключаются в следующем: результаты исследования не зависят от силы соприкосновения датчика с тканями, так как отсутствует сдавление микрососудов; за счет компьютерной обработки получаемых данных снижено до минимума время от момента измерения до анализа результата исследования; возможно проведение исследования сосудов на ограниченном участке органа [13]. Ранее эту методику не использовали для оценки кровотока в мочевом пузыре, однако накоплен положительный опыт ее применения при исследовании кровотока в других органах и тканях нижних конечностей, полости рта, дыхательных путей.

Основными задачами настоящей работы явились:

• изучение возможности применения УЗДГ для оценки состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря;
• оценка состояния кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП;
• сопоставление полученных данных с выраженностью симптоматики заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проведено исследование состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у 48 женщин с симптомами ГАМП в возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст 52,8 ± 1,8 года). Контрольную группу составили 32 здоровые женщины без какихлибо нарушений мочеиспускания в возрасте от 28 до 63 лет (средний возраст 54,3 ± 2,6 года). Наличие ГАМП у больных оценивали в соответствии с критериями Комитета по стандартизации International Continence Society [1]. Мы не включали в исследование больных с ГАМП, сочетающимся со стрессовым недержанием мочи, а также пациентов с неврологическими нарушениями, инфекционновоспалительными болезнями нижних мочевых путей и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением акта мочеиспускания (камни или опухоли мочевого пузыря, пороки развития мочевых путей и т.д.). Всем наблюдавшимся больным проводили комплексное урологическое обследование. Выраженность симптомов ГАМП оценивали на основании данных дневников мочеиспускания, которые больные заполняли в течение 3 суток.

Таблица. Показатели кровотока в микроциркуляторном русле мочевого пузыря у женщин с ГАМП и у здоровых женщин

Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря исследовали с помощью разработанной нами методики внутрипузырной УЗДГ, которую выполняли на высокочастотном ультразвуковом допплерографическом аппарате «Минимакс-Допплер-К» (Россия). Регистрацию кровотока в микроциркуляторном русле мочевого пузыря проводили с помощью внутрипузырного ультразвукового датчика с частотой 10 МГц в области мочепузырного треугольника. Использование данного датчика позволяло оценить состояние кровотока на глубине до 40 мм [13]. Исследование проводили при наполнении мочевого пузыря до 100 мл по результатам ультразвукового исследования.

Во время УЗДГ определяли значения линейной и объемной скорости кровотока отдельно для артериального, венозного и капиллярного отделов. К показателям, характеризующим линейную скорость кровотока, относились максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (Vs), максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости ^аз), средняя скорость по кривой максимальной скорости (Vm) и средняя скорость по кривой средней скорости ^ат). Показатели, характеризующие объемную скорость кровотока, включали в себя максимальную объемную систолическую скорость по кривой средней скорости (Qas) и среднюю объемную систолическую скорость по кривой средней скорости (Qam).

Проведенные исследования показали различие в состоянии микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП и в контрольной группе (см. таблицу).

У женщин с симптомами ГАМП выявлено достоверное уменьшение двух важных показателей, характеризующих кровоток в артериальном звене микроциркуляторного русла, максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости и средней скорости по кривой максимальной скорости. Показатели, значения которых различались у больных с ГАМП и здоровых женщин, характеризовали линейную скорость кровотока в артериолах стенки мочевого пузыря. Известно, что линейная скорость кровотока зависит от реологических свойств крови, степени агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов [14]. Уменьшение линейной скорости артериального кровотока может приводить к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии. Для S показателей объемного кровотока достоверных различий между двумя группами не отмечено.

Различия между пациентками с ГАМП и женщинами контрольной группы были выявлены также по показателям, характеризующим венозный отдел микроциркуляторного русла. У женщин с ГАМП оказались меньше значения всех четырех параметров линейного кровотока, в то время как показатели объемного кровотока у больных этих двух групп не различались.

Среди показателей капиллярного кровотока различие между больными с ГАМП и здоровыми отмечено только в значениях максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости. Остальные показатели, характеризующие линейную и объемную скорость капиллярного кровотока, у больных с ГАМП и в контрольной группе достоверно не различались.

Линейная скорость капиллярного кровотока значительно меньше линейной скорости кровотока в артериолах и венулах. Это связано с тем, что по мере уменьшения диаметра сосудов от более крупных к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла и снижается внутрисосудистое давление, что приводит к уменьшению линейной скорости кровотока [15].

Таким образом, сравнение показателей, характеризующих кровоток в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и у здоровых женщин, показало его ухудшение по некоторым параметрам у пациентов с ГАМП. В артериальном и венозном отделах микроциркуляторного русла у больных с ГАМП оказалась меньшей скорость линейного кровотока, а в капиллярном звене достоверное различие отмечено по одному из показателей, характеризующих объемную скорость.

С помощью корреляционного анализа проведено изучение характера влияния на артериальный, венозный и капиллярный кровоток различных факторов анамнеза жизни больных с ГАМП и их объективного статуса. Среди всех включенных в анализ факторов доказано отрицательное влияние на состояние микроциркуляции в мочевом пузыре наличия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронических запоров (p < 0,05). При этом наиболее значимой связь оказалась между значениями показателей кровотока в мочевом пузыре и степенью пролапса тазовых органов. Эта корреляционная связь отрицательная, то есть чем больше степень пролапса тазовых органов, тем хуже кровоток в стенке мочевого пузыря. Наличие отрицательной корреляционной связи со степенью тазового пролапса подтверждены для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (r = -0,422, p < 0,005), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (r = -0,366, p < 0,05), средней скорости по кривой максимальной скорости (r = -0,299, p < 0,05), средней скорости по кривой средней скорости (r = -0,296, p < 0,05), максимальной систолической (r = -0,365, p < 0,05) и средней (r = -0,302, p < 0,05) объемной скорости по кривой средней скорости. Связь между опущением тазовых органов и кровотоком в мочевом пузыре прослеживалась только в артериальном звене микроциркуляторного русла, тогда как достоверной связи степени пролапса с показателями венозного и капиллярного кровотока не получено.

Проведено изучение связи между изменениями в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и клиническими проявлениями заболевания. Выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателей артериального кровотока и частотой императивных позывов на мочеиспускание. Наличие такой связи установлено для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (r = -0,33; p < 0,05), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (r = -0,31; p < 0,05), максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости (r = 0,31; p < 0,05), средней объемной скорости по кривой средней скорости (r = 0,27; p = 0,07). У больных с меньшими значениями этих показателей, т.е. при снижении скорости тока крови, частота императивных позывов выше. Достоверной корреляционной связи частоты императивных позывов с показателями, характеризующими венозный и капиллярный кровоток, не получено. С выраженностью других симптомов ГАМП, помимо императивных позывов, степень снижения артериального кровотока не коррелировала.

Для показателей венозного и капиллярного кровотока установлена корреляционная связь с частотой мочеиспускания. Эта зависимость оказалась отрицательной чем меньше скорость венозного и капиллярного кровотока, тем учащение мочеиспускания было более выражено. Такая корреляционная связь установлена для трех параметров венозного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, r = -0,37; p < 0,05; средней скорости по кривой средней скорости, r = -0,30; p = 0,054; средней объемной скорости по кривой средней скорости, r = -0,30; p = 0,054) и одного параметра капиллярного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, r = -0,32; p < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие достоверных различий в значениях показателей микроциркуляции у больных с ГАМП и здоровых женщин подтверждает роль нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря в патогенезе ГАМП. Выявленные в настоящем исследовании нарушения на уровне микроциркуляции могут приводить к ишемии стенки мочевого пузыря, которую рассматривают как одну из основных причин появления симптомов ГАМП [6]. Среди факторов, которые приводили к ухудшению кровотока в мочевом пузыре, наибольшее значение имеет опущение тазовых органов. Выявление такой связи может служить объяснением давно установленному факту, что у женщин с пролапсом тазовых органов есть склонность к появлению симптомов ГАМП [16; 17]. Более того, после хирургической коррекции тазового пролапса симптоматика ГАМП исчезает примерно у двух третей пациентов [17].

Проведенные исследования показали наличие связи между степенью ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле и выраженностью симптомов ГАМП. Снижение скорости артериального кровотока было связано с частотой императивных позывов, а ухудшение венозного и капиллярного кровотока с большей частотой мочеиспускания. Объяснение такого феномена может заключаться в следующем. Известно, что императивные позывы связаны с непроизвольной сократительной активностью детрузора, причиной появления которой может являться снижение тормозящего действия на мочевой пузырь со стороны центральной нервной системы вследствие парциальной денервации детрузора [18].

В свою очередь денервация детрузора может быть вызвана ишемией стенки мочевого пузыря [6].

Таким образом, нарушение артериального кровотока в стенке мочевого пузыря приводит к ее ишемии, последующей денервации и усилению сократительной активности детрузора. Последняя клинически будет проявляться императивными позывами на мочеиспускание. Связь между ухудшением венозного и капиллярного кровотока в стенке мочевого пузыря и учащением мочеиспускания, возможно, объясняется следующим. Частота мочеиспускания связана в большей степени с чувствительностью мочевого пузыря, а не с сократительной активностью детрузора, как императивные позывы. Одним из факторов, определяющих чувствительность мочевого пузыря, является активность афферентных рецепторов, главным образом тензорецепторов, находящихся в подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Ухудшение венозного и капиллярного кровотока, по нашему мнению, может вести к повышению чувствительности этих рецепторов, усилению афферентной стимуляции центров мочеиспускания в центральной нервной системе и, в конечном счете, к учащению мочеиспускания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение внутрипузырной УЗДГ позволило установить нарушение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП. Степень нарушения микроциркуляции коррелировала с выраженностью симптоматики заболевания. При этом степень ухудшения артериального кровотока была связана с выраженностью императивных позывов на мочеиспускание, в то время как степень расстройств венозного и капиллярного кровотока с частотой мочеиспускания. Тяжесть расстройств микроциркуляции в стенке мочевого пузыря зависела от степени опущения тазовых органов и коррелировала с наличием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронических запоров. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности изучения эффективности применения у больных с ГАМП лекарственных средств, влияющих на состояние микроциркуляции.

Ключевые слова: гиперактивность мочевого пузыря, внутрипузырная высокочастотная ультразвуковая допплерография, пролапс тазовых органов, микроциркуляция.

Keywords: overactive bladder, intravesical high-frequency ultrasonic dopplerography, pelvic organ prolapse, microcirculation.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society // Urology. 2003; Vol. 61, №1. Р 37-49.
2. Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R.G., Thuroff J., Wein A.J. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study // BJU Int. 2001; Vol. 87, №9. Р 760-766.
3. Wein A.J., Rackley R.R. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management // J Urol. 2006; Vol. 175, №3: 5-10.
4. Abrams P., Kelleher C.J., Kerr L.A., Rogers R.G. Overactive bladder significantly affects quality of life // Am J Manag Care. 2000; №6: 580-590.
5. Кузьмин И.В. Оценка качества жизни у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрология. 2006; Т. 10, №4: 93-97.
6. Brading A., Pessina F., Esposito L., Symes S. Effects of metabolic stress and ischaemia on the bladder, and the relationship with bladder overactivity // Scand J Urol Nephrol. 2004; Vol. 215, Suppl. 1: 84-92.
7. Yoshida M., Masunaga K., Inadome A. et al. The effects of aterosclerosis-induced chronic ischemia on bladder function in Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits // Abstracts of 35th Annual Meeting of International Continence Society Montreal. 2005. P. 238.
8. Лоран О.Б., Вишневский Е.А., Вишневский А.Е. Роль гипоксии детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Урология и нефрология. 1996; №6: 33-37.
9. Балан В.Е., Анкирская А.С., Есесидзе З.Т., Муравьева В.В. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии // Consilium medicum. 2001; Т. 3, №7: 326-331.
10. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Салый М.Е. Роль состояния кровотока нижних мочевых путей в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии // Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. Тюмень, 2005. С. 355-356.
11. Белоусова И.С., Иванов Л.Б. Состояние кровоснабжения передних отделов малого таза у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Материалы Пленума Всероссийского общества урологов. Тюмень. 2005. С. 362-363.
12. Вишневский Е.Л., Джерибальди О.А. Роль нарушения пузырного кровообращения в патогенезе ГАМП у детей // Материалы Пленумы Всероссийского общества урологов. Тюмень. 2005. С. 370.
13. Гирина М.Б., Морозова Е.А. Перспективы развития ультразвуковой высокочастотной доплеровской флоуметрии // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург. 2004. С. 17-24.
14. Мчедлишвили Г.И. Нарушения нормального структурирования кровотока в микрососудах как причина гемореологических расстройств // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. 1996; Т. 82б, №12: 41-47.
15. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. Медицина, М., 1984. 429 с.
16. Hording U., Pedersen K.H., Sidenius K., Hedegaard L. Urinary incontinence in 45-year-old women. An epidemiologic survey // Scand J Urol Nephrol. 1986; Vol. 20, №3: 183-186.
17. Sand P.K., Hill R.C., Ostergard D.R. Incontinence history as a predictor of detrusor instability // Obstet Gynecol. 1988; Vol. 71, №2: 257-260.
18. Cucchi A., Siracusano S., Guarnaschelli C., Rovereto B. Voiding urgency and detrusor contractility in women with overactive bladders // Neurourol Urodyn. 2003; Vol. 22, №3: 223-226.