Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной хирургии крупных и коралловидных почечных камней при использовании эндоскопов различного диаметра

Cогласно актуальным клиническим рекомендациям Американской и Европейской урологических ассоциаций по ведению нефролитиаза перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является хирургической процедурой первой линии в терапии крупных, более 20 мм, и коралловидных почечных конкрементов вследствие наиболее высокой эффективности достижения уровня «Stone Free» (дословно «без камней»), а также низкой частоты применения повторных хирургических вмешательств по поводу развития постоперационных осложнений, наиболее частым среди которых является острая мочеточниковая обструкция [1-3].

C того момента, как I. Fernstrӧm и B. Johansson в 1976 году впервые дали описание стандартной методике ПНЛ, технические приспособления (нефроскопы, литотриптеры, аппараты для интраоперационной визуализации и т.д.) и хирургические технологии, обеспечивающие проведение данного типа вмешательства, продолжают совершенствоваться [4,5]. Развитие и активное внедрение в медицинскую практику лазерных и ультразвуковых энергетических установок, а также создание нефроскопов малого диаметра инициировало начало активного применения ПНЛ из мини-доступов (<18-22F) у детей, а впоследствии способствовало все большему распространению мини-ПНЛ для лечения нефролитиаза у взрослых [6,7].

Изначально предполагалось, что использование эндоскопов малого диаметра позволит повысить эффективность лечения почечных конкрементов и обеспечит более высокий профиль безопасности таковой хирургии. Однако крупным метаанализом экспертной группы ЕАU была представлена информация по сравнению нескольких хирургических параметров ПНЛ и мини-ПНЛ, где определено, что эти методики все же обладают сопоставимым уровнем эффективности по достижению уровня «Stone Free», а также имеют подобные профили безопасности. Наряду с этими данными установлено, что продолжительность хирургии при мини-ПНЛ превышает таковую при стандартной ПНЛ, в то же время мини-ПНЛ обладает достоверно более низким риском развития значимых осложнений по градации ClavienDindo (3-я степень осложнений и выше) [8].

В другом комплексном обзоре, выполненном A. Heinze и соавт., приводятся данные, демонстрирующие, что оптимальным методом для лечения почечных камней размером от 10 до 25 мм является ПНЛ, в то время как мини-ПНЛ лучше использовать для удаления почечных камней, не превышающих 15 мм. В этой же работе показано, что послеоперационная боль, длительность обезболивания и функциональные результаты (изменение креатинина) хирургии были сопоставимы при использовании обеих методик, а изменения показателей гемоглобина и частота проведения гемотрансфузий оказались достоверно ниже в случае использования миниПНЛ [9].

Обобщая вышеизложенное, следует заключить, что в современной хирургической практике «эффективность лечения» представляет собой совокупность процедур, обеспечивающих не только успешность удаления патологического субстрата, но и минимизацию послеоперационных осложнений, что интегративно приводит к увеличению положительных случаев лечения и, как следствие, уменьшению времени пребывания пациента в стационаре и снижению смертности.

Этим утверждением определялась актуальность проведения сравнительного исследования по оценке эффективности и безопасности контактной перкутанной нефролитотомии крупных и коралловидных камней при использовании эндоскопов различного диаметра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика исследования: данная работа представляет собой простое сравнительное неконтролируемое исследование, которое разработано и проведено в соответствии с требованиями законодательства РФ, а также международных этических правил и предписаний, регламентирующих проведение клинических исследований с участием пациентов [10,11]. Протокол исследования был одобрен Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

В исследование включены пациенты с мочекаменной болезнью, где установлено наличие одиночных крупных камней почек размерами более 20 мм или коралловидных конкрементов. Всеми пациентами подписаны формы информированного согласия на участие в исследовании, где в дополнение к основному алгоритму врачебного осмотра отображалась информация по разъяснению целей и задач проводимого исследования.

Всего в исследование включено 96 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от диаметра эндоскопа при выполнении перкутанной нефролитотрипсии. Так, в 1-ю группу отнесены 45 (46,9%) пациентов, нефролитотомия которым выполнена эндоскопом стандартного диаметра (26 Ch). Во 2-ю группу (n-51; 53,1%), включены пациенты, у которых при нефролитотомии использован эндоскоп размером 15 Ch. В каждой группе выделены 2 подгруппы в зависимости от вида почечных камней: подгруппы 1А (n-9) и 2А (n-31) – с крупными одиночными камнями размером более 20 м, и подгруппы 1Б (n-36) и 2Б (n-20) – с коралловидными конкрементами.

Для сравнения эффективности и безопасности контактной литотрипсии крупных одиночных и коралловидных камней при использовании эндоскопов стандартного и малого диаметра сопоставляли результаты литотрипсии в подгруппах 1А – 2А и 1Б – 2Б.

За эффективность лечения принимали частоту достижение уровня «Stone Free» – полной элиминации почечного камня за один хирургический подход.

Таблица 1. Адаптированная шкала Clavien-Dindo применительно к исследуемым пациентам [14]
Table 1. Adapted Clavien-Dindo scale for study patients [14]

Уровень безопасности оценивали по частоте развития осложнений после проведенного оперативного лечения.

Контактная литотрипсия в группе 1 произведена ультразвуковой энергией фрагментации (Swiss Litho CIastR Master. Elektro Medical Systems, SA, Швейцария). В группе 2 фрагментация осуществлена лазерной гольмиевой энергией мощностью 30 Ватт при максимальной частоте 23 Гц и длине волны 355нм (AURIGA «StarMedTec GmbH», Германия). Локация, плотность и размеры камней всех пациентов изучены посредством мультиспиральной компьютерной томографии в нативном режиме или с в/венным контрастным болюсным усилением, в зависимости от уровня исходного сывороточного креатинина. Рутинные лабораторные оценочные тесты (общий анализ крови, биохимическое исследование сыворотки крови, общий анализ мочи) также были использованы.

Перкутанный доступ в почку осуществляли по стандартной методике в положении пациента на животе. Операция выполнялась при условии использования одного хирургического подхода через один пункционный канал. Критерием эффективности хирургии считали полное удаление камней из полостной системы почки.

Все осложнения, зафиксированные у пациентов в послеоперационном периоде (гипертермия свыше 380С в течение суток и более; гематурия, требующая назначения диуретиков; активация мочевой инфекции после вмешательства; транзиторное повышение уровня креатинина; длительное применение анальгетиков вследствие выраженного болевого синдрома; необходимость замены нефростомического дренажа и т.д.) классифицированы по степеням тяжести в соответствии с принципами градации хирургических осложнений, разработанными P.A. Clavien и D. Dindo и адаптированными F.A. Akilov и соавт. для перкутанной хирургии нефролитиаза (табл. 1) [12-14].

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.2» (StatSo Inc., США), используя аналитические методы непараметрической статистики. Качественные данные представляли как абсолютные величины (значения) и относительные частоты (проценты). Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), в тексте представлено как Ме [LQ; UQ]. Количественное сравнение независимых переменных в группах проводили с помощью U-критерия Манн-Уитни. Для оценки статистической взаимосвязи двух признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверным уровнем различий между исследуемыми признаками считали р<0,05 [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Преаналитическая характеристика пациентов обеих групп:

1. Распределение пациентов по полу: в подгруппе 1А соотношение мужчины/женщины составило 33,3%/ 66,6%, в подгруппе 1Б количество мужчин и женщин определено по 50%; в подгруппе 2А более чем двукратно преобладали представители женского пола, пропорция между мужчинами/женщинами составила 32,3%/67,7%: в подгруппе 2Б – отношение мужчины/женщины распределилось на уровне 45%/55% соответственно;
2. Средний возраст пациентов подгруппы 1А несколько выше, чем подгруппы 1Б 61,0 [59,0; 65,00] против 55,50 [48,5; 61,5] лет, соответственно. В подгруппах 2А и 2Б не было существенных различий в возрастных показателях 59,0 [51,0; 63,0] против 60,0 [56,5; 63,5] лет;
3. Длительность течения нефролитиаза: показатели продолжительности заболевания в подгруппах 1А и 1Б несколько выше, чем в подгруппах 2А и 2Б 5,0 [1,0;12,0] и 5,0 [1,5; 9,5] лет против 3,0 [1,0; 8,0] и 4,0 [1,5; 9,0] лет, соответственно;
4. Исходные жалобы (боль, примесь крови в моче, тошнота, учащенное мочеиспускание, частые позывы к мочеиспусканию, повышение артериального давления) в группе 1 предъявляли 51,1% пациентов (13,3% случаев для подгруппы 1А и 86,7% для подгруппы 1Б). В группе 2 о жалобах сообщили 43,1% пациентов – 59,1 и 40,9% пациентов для 2А и 2Б подгрупп, соответственно;
5. Гипертермия: исходные показатели температуры тела у пациентов в обеих группах при поступлении не превышали 37,1ОС и не имели статистически значимых отличий;
6. Индекс массы тела (ИМТ): превышение нормативных показателей ИМТ отмечены в подгруппах 1А, 1Б, 2А и 2Б в 77,8%, 80,6%, 83,9% и 80,0% случаев, соответственно, при этом подгрупповые рассчитанные значения квартилей составили 28,7 [26,7; 32,3], 28,7 [26,3; 33,7], 28,5 [25,8; 32,3], 31,3 [26,4; 35,0] кг/м2, соответственно.
7. Гидронефроз: в подгруппах 1А и 2А дилятация полостной системы почки определена у 88,9 и 71,0% пациентов, соответственно, в подгруппах 1Б и 2Б частота этого показателя была идентична и составила 75,0%.

Оценка значимости ИМТ, как одного из показателей, влияющих на хирургические риски, ассоциированные со сложностью перкутанного доступа и развитие как интра-, так и послеоперационных осложнений вследствие возможного наличия различных метаболических нарушений, показала, что в подгруппах 1А и 2А квартильные показатели были сопоставимы (p>0,05), но в подгруппах 1Б и 2Б имели статистически значимые отличия (p<0,05).

Физические характеристики конкрементов ожидаемо различались между подгруппами одиночных (1А и 2А) и коралловидных (1Б и 2Б) камней (p>0,05). В то же время статистически значимые различия размерности конкрементов определены между подгруппами 1А и 2А (р<0,05). В подгруппах 1Б и 2Б их величины были сопоставимы (p>0,05). Для всех подгрупп установлены статистически значимые корреляционные зависимости между плотностью конкрементов и продолжительностью оперативного вмешательства [0,754 < r < 0,922, p<0,05]). Кроме того, для подгруппы 1Б выявлена коррелятивная связь между размерами камней и частотой послеоперационных осложнений [r = 0,403, p<0,05], для подгруппы 2А между размерами камней и ИМТ [r = 0,417, р<0,05].

Во всех подгруппах преобладали конкременты плотностью <1000 HU. При этом установленные соотношения по частоте верификации нефролитов плотностью <1000 HU/>1000 HU в подгруппах были сопоставимы. Так, в подгруппах 1А и 2А пропорциональное отношение камней <1000 HU/>1000 HU составило 88,9%/11,1% и 87,1%/ 12,9%, соответственно. Следует отметить, что доля пациентов с коралловидными конкрементами плотностью больше1000 НU в подгруппах 2А и 2Б значительно возросла и соотношение нефролитов с плотностью <1000 HU/>1000 HU составило 61,1%/38,9% и 65,0%/35,0%, соответственно. Медианный анализ показал, что плотность камня была наивысшей в подгруппах с коралловидными конкрементами, 1Б и 2Б, по отношению к таковому показателю в подгруппах пациентов с одиночными конкрементами, 1А и 2А. 908,0 [640,0;1170,0] и 892,5 [681,5; 1147,0] HU против 670,0 [530,0; 860,0] и 679,0 [540,0; 793,0] HU, соответственно. В то же время статистической значимости эти данные не имели.

Фрагментация камней любого типа осуществлялась быстрее при использовании эндоскопов большего диаметра: 47,0 [31,0; 65,0] мин (для подгруппы 1А) против 70,0 [52,5; 87,5] мин (для подгруппы 2А), где p<0,05; 60,0 [47,0; 70,0] мин (для подгруппы 1Б) против 77,5 [60,0; 100,0] мин (для подгруппы 2Б), где p<0,05.

Таблица 2. Основные исходные показатели пациентов
Table 2. The main baseline сharacteristics of patients

Примечание: Me – медиана; LQ – нижний квартиль; UQ – верхний квартиль; ИМТ – индекс массы тела; HU – Единицы Хаунсфилда; р – статистическая значимость U-критерия Манн-Уитни между группами: 1 - p1A-p2А, 2 - p1Б-p2Б
Note: Me is the median; LQ is the lower quartile; UQ is the upper quartile; BMI - body mass index; HU - Hounsfield Units; p is the statistical significance of the Mann-Whitney U-test between groups: 1 - p1A-p2A, 2 - p1B-p2B

Эффективность лечения составила 66,7% и 96,8% для крупных одиночных и коралловидных камней при использовании эндоскопа 26 Ch. В случае мини-ПНЛ эффективность лечения достигла 86,1% и 95,0% для крупных одиночных и коралловидных камней соответственно.

Сопоставление сроков стационарного лечения в абсолютных значениях показало, что в кластере 1А-2А продолжительность госпитализации имела статистически значимые различия и составила 8,0 [7,0; 10,0] и 7,0 [6,0; 8,0] койко-дней; для кластера 1Б-2Б различия также имели статистическую значимость и составили 9,0 [8,0; 9,5] и 8,0 [7,0; 9,0] койко-дней, соответственно. Таким образом, продолжительность госпитального пребывания у пациентов после ПНЛ была выше, чем у больных, перенесших мини-ПНЛ. При этом, доля пациентов, выписанных в течение недели из стационара после проведения мини-ПНЛ была наибольшей и составила 67,7% и 45,0%, соответственно в подгруппах 2А и 2Б, в то время как после выполнения ПНЛ эндоскопом стандартного размера (группа 1) большая часть пациентов (44,4% для 1А и 77,8% для 1Б подгрупп) находились в стационаре от 8 до 10 суток. Совокупность вышеописанных параметров и показателей представлена в таблице 2.

Анализ частоты осложнений показал, что в группе пациентов, подвергшихся ПНЛ (группа 1), совокупная доля пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода была ниже, чем в когорте больных, перенесших мини-ПНЛ (группа 2).

Наибольшая безопасность литотрипсии отмечена в подгруппе 2А, где 45,2% пациентов не имели каких-либо осложнений. Наиболее часто осложнялась литотрипсия одиночных камней эндоскопом стандартного размера, где неосложненное течение послеоперационного периода зафиксировано только у 11,1% пациентов. Безопасность фрагментации коралловидных камней была наилучшей в случае применения эндоскопа малого размера в сравнении со стандартным, 27,8 против 20,0% случаев неосложненного течения послеоперационного периода. Структура осложнений нефролитотрипсии в нашем исследовании представлена следующим образом:

• осложнения наименьшей степени тяжести составили большую часть от остальных во всех подгруппах и варьировали от 50,0 до 70,6%;
• частота осложнений II степени была наибольшей в случае литотрипсии эндоскопом стандартного размера и составила для одиночных камней 50,0%, для коралловидных – 38,5%. Уменьшение размеров рабочего инструмента (2 группа) привело к снижению частоты осложнений на 26,5% при лечении одиночных камней и на 7,2% при хирургии коралловидных, в сравнении с таковыми показателями 1 группы;
• из более значимых нами зафиксированы только осложнения IIIa степени. При этом в 2А, 1Б и 2 Б подгруппах частота этих осложнений не имела значимых отличий и не превысила 5,9 – 7,2%., в подгруппе 1А таковых не было вовсе (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в подгруппах по степени осложнений в соответствии с адаптированной шкалой Clavien-Dindo
Table 3. The distribution of patients in subgroups according to the degree of complications in the adapted Clavien-Dindo scale

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя полученные в ходе исследования данные, необходимо выделить наиболее важные результаты.

Чрескожная контактная литотрипсия является эффективным хирургическим методом лечения нефролитиаза, позволяя полностью удалить камень у 88,5% пациентов в совокупности. В то же время виды, размеры и плотность камней, а также диаметр перкутанного доступа в почку играют важную роль и оказывают непосредственное влияние на эффективность лечения.

Так, использование минископа ведет к повышению эффективности лечения крупных одиночных камней на 19,4% случаев. Казалось бы, низкая эффективность стандартной ПНЛ, 66,7% случаев против 86,1% для мининефролитотрипсии, является противоречием, так как известно, что большим размером рабочего инструмента элиминация камня осуществляется быстрее, нежели эндоскопом малого диаметра. Объяснить полученные нами данные можно следующим: использование ультразвуковой энергии при ПНЛ в сравнении с лазерной при мини-ПНЛ чаще приводит к крупной первоначальной фрагментации камня. Учитывая более высокую исходную частоту гидронефроза в 1А подгруппе в сравнении с 2А (+ 17,9%) следует считать риски интраоперационной миграции фрагментов камня в чашки почки при стандартной ПНЛ более высокими. Именно у таковых пациентов 1А подгруппы в 33,3% случаев резидуальные камни были удалены вторым этапом хирургического лечения. В этой связи можно предположить, что применение лазерной энергии литотрипсии в случае крупных одиночных камней почки при стандартной ПНЛ повысило бы ее эффективность, однако процедуры данного исследования это не подразумевали. Еще одним аргументом может являться малая величина исследуемой выборки, но оценить его значимость возможно только последующими изысканиями.

Следует отметить, что уменьшение размера эндоскопа при чрескожной литотрипсии коралловидных камней не дает значимого преимущества в эффективности лечения, разница не превышает 1,8% случаев в пользу стандартной ПНЛ. Однако, если в наблюдении оставить только пациентов, не имеющих ожирения, то эффективность литотрипсии миниэндоскопом достигнет абсолютного максимума 100% случаев.

Физические параметры почечных камней достоверно определяют продолжительность хирургического вмешательства, наиболее значимым параметром при этом является плотность камня. В то же время использование миниэндоскопа определяет существенное снижение послеоперационного пребывания пациента на лечебной койке, поскольку основная доля пациентов этой когорты выписывается из стационара в первую неделю после операции, тогда как преимущественное количество пациентов после стандартной ПНЛ продолжает занимать хирургическую койку до 10 дней.

Основным достижением применения эндоскопа малого диаметра в сравнении со стандартным размером инструмента при чрескожной литотрипсии следует считать снижение частоты послеоперационных осложнений.

Казалось бы, существенные различия по этому показателю установлены только при лечении крупных одиночных почечных камней. Однако следует учитывать, что пациенты подгруппы 2Б, отличаясь по частоте развития осложнений всего лишь на 7,8%, характеризовались статистически значимо более высоким ИМТ и наибольшей продолжительностью операции в сравнении с другими пациентами, особенно с подгруппой 1Б. Доказательством значимости ИМТ в частоте послеоперационных осложнений при литотрипсии коралловидных камней служит следующий факт: у пациентов без ожирения при совокупной частоте осложнений в градации Clavien-Dindo 63,2 и 77,8% для подгрупп 1Б и 2 Б, соответственно, значимость осложнений более существенна в случае применения эндоскопа большего диаметра (1Б подгруппа). Так, осложнения I, II и IIIа степеней тяжести для подгруппы 1Б регистрировались в 33,3%, 50,0 и 16,7% случаев, соответственно. Для подгруппы 2Б отмечены осложнения только I (57,1%) и II (42,9%) степеней тяжести. Соответственно этому, ожирение должно определяться в качестве критерия исключения при отборе пациентов для выполнения мини-ПНЛ при коралловидном нефролитиазе.

ВЫВОДЫ

Мини-ПНЛ может являться методом выбора в лечении не только мелких чашечковых камней почки, что уже установлено результатами множества проведенных научных исследований, но и быть использована в лечении крупных одиночных почечных конкрементов. Обоснованием этому является еe большая эффективность при минимизации частоты послеоперационных осложнений в сравнении со стандартной ПНЛ.

При коралловидном нефролитиазе использование эндоскопа 15 Ch может быть рассмотрено в случае, когда пациент не имеет ожирения, а плотность камня не превышает 1000 HU. При сравнимой эффективности чрескожной нефролитотрипсии эндоскопами различного диаметра преимуществами мини-ПНЛ будут определяться меньшая степень тяжести послеоперационных осложнений и более короткие сроки госпитализации.

В заключении необходимо добавить, что использование мини-ПНЛ у пациентов с крупными одиночными и коралловидными камнями почки не является стандартной хирургией, а только изучаемой опцией. Для выработки более обоснованного мнения необходимо проведение крупных когортных исследований с последующим метаанализом данных.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline. J Urol 2016; 196(4): 1153-60. doi: 10.1016/j.juro.2016.05.090
2. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005; 173;(6):1991–2000. doi: 10.1097/01.ju.0000161171.67806.2a
3. Türk C, Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Seitz C, omas K. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology. European Association of Urology, 2019 [internet publication]. URL: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis
4. Fernström I, Johansson B. Percutaneous Pyelolithotomy. Scandinav J Urol Nephrol 1976;10(3): 257–259. doi: 10.1080/21681805.1976.11882084
5. Hajiha M, Baldwin DD. New Technologies to aid in percutaneous access. Urol Clin North Am2019;46(2):225-243. doi: 10.1016/j.ucl.2019.01.001
6. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW. The ‘‘mini-perc’’ technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 1998;16(6):371–374.
7. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE. e Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 1997;11(3):171–172. doi: 10.1089/end.1997.11.171
8. Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, MacLennan S, Petřík A, Sarica K, Knoll T. Tract sizes in miniaturized percutaneous nephrolithotomy: a systematic review from the european association of urology urolithiasis guidelines panel. Eur Urol 2017;72(2):220-235. doi: 10.1016/j.eururo.2017.01.046.
9. Heinze A, Gozen AS, Rassweiler J. Tract sizes in percutaneous nephrolithotomy: does miniaturization improve outcome? Curr Opin Urol 2019;29(2):118-123. doi: 10.1097/MOU.0000000000000574.
10. Helsinki Declaration of the World Medical Association. Ethical principles of medical research involving human and animals as a subject. Adopted at the 18th General Assembly of the Military Medical Academy, Helsinki, Finland, June 1964, recent changes made at the 64th General Assembly of the Military Medical Academy, Fortaleza, Brazil, October 2013. [internet publication]. Available from: http://rostgmu.ru/wp-content/uploads/2014/12/WMA_Helsinki.pdf.
11. ГОСТ Р 52379-2005 Надлежащая клиническая практика (GCP). 2. Принципы надлежащей клинической практики (GCP). Утвержден: Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005 года N 232-ст. [GOST 52379-2005 Good Clinical Practice (GCP). 2. Principles of Good Clinical Practice (GCP). Approved: Order of the Federal Agency for Technical Regulation and Metrology of September 27, 2005, N 232-st. (In Russian)]
12. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992; 111(5): 518-526.
13. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009; 250(2): 187-96. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.
14. Akilov F.A., Giyasov S.I., Mukhtarov S.T., Nasirov F.R., Alidjanov J.F. Applicability of the ClavienDindo grading system for assessing the postoperative complications of endoscopic surgery for nephrolithiasis: a critical review. Turk J Urol 2013;9(3):153–160. doi: 10.5152/tud.2013.032.
15. Трухачёва Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [15. Trukhacheva N.V. Mathematical statistics in biomedical research using the Statistica package. M .: GEOTAR-Media, 2013. (In Russian)]