Стадии рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Злокачественные новообразования предстательной железы - актуальная проблема современной онкологии. Регистрируемый во всем мире рост числа больных переводит данную проблему в число социально значимых, требующих, наряду с разработкой профилактических мероприятий, применения современных методов диагностики и лечения. Радикаль­ная хирургия рака предстательной железы (РПЖ) остается сегодня наиболее эффективным методом лечения, позволяющим добиться высоких показателей качества и продолжительности жизни пациентов [1]. Кроме того, радикальная простатэктомия (РПЭ) - оперативное вмешательство, позволяющее точно установить стадию заболевания, что имеет прямое отношение к прогнозу и выбору метода дальнейшего лечения пациента [2].

Цель работы - изучить роль РПЭ в уточнении стадии заболевания, определить возможные факторы, повлиявшие на изменение предоперационной стадии распространенности опухоли, а так же адекватность объема предоперационного обследования применяемого в практике онкоурологического отделения ККОД № 1 г. Краснодара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки онкоэпидемиологии рака простаты в Краснодарском крае использованы статистические медицинские данные по Краснодарскому краю, материалы Краевого популяционного канцер-регистра. Результаты радикального лечения и изменения стадии заболевания изучены у больных, оперированных в урологическом - онкологическом отделении ГУЗ КОД № 1 ДЗКК с 1999 по 2010 гг. Результаты дальнейшего наблюдения прослежены по данным амбулаторного наблюдения в условиях ДПО ККОД № 1 г. Краснодара.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 10 лет число больных раком предстательной железы, регистрируемых ежегодно в Краснодарском крае, увеличилось на 121,5% (более чем в 2 раза) и составило 1028 человек в 2009 г. Прирост заболеваемости с 1999 г. составил 126,7%, показатель заболеваемости при этом в 2009 г. составил 44,9%. Количество больных, состоящих на учете по данному заболеванию, с 1757 человек в 1999 г. увеличилось до 4818 в 2009 г. (прирост контингентов - 174,2%). В структуре заболеваемости доля рака предстательной железы увеличилась с 5,7% в 1999 г. до 10,9% - в 2009 г. РПЖ в регионе в 2009 г. занял третье место, уступая раку легкого (16,5%) и кожи (15,5%). Рак предстательной железы в стадиях 1 и 2 выявлен в 1999 г. у 42%, а в 2009 - у 37,3% пациентов (по России - 37,3%). Смертность при данном заболевании в 2009 г. составила 16,3%, что почти в 2 раза выше аналогичного показателя 1999 г. (9,8%). В структуре смертности РПЖ (2,4%) вырос с 2,4 до 4,4%.

Одногодичная летальность снизилась с 15,3 до 10,6 [3]. Динамика эпидемиологических показателей рака предстательной железы по Краснодарскому краю во многом соответствует Российским показателям (таблица 1) [4, 5].

Таблица 1. Эпидемиологические аспекты рака предстательной железы в Краснодарском крае

Таблица 2. Этапы отбора больных для РПЭ

Таблица 3. Прогнозируемые и полученные результаты распространенности опухолей

Количество больных, получивших различное лечение по поводу РПЖ в урологическом отделении Краевого онкологического диспансера, увеличилось с 26 пациентов в 1999 г. до 361 - в 2009 г. Радикальная простатэктомия, как метод лечения, внедрена в отделении онкоурологии с 2004 г. В 2004-2009 гг. выполнено 316 оперативных вмешательств в указанном объеме. Из них нами отобраны 302 наблюдения, по которым имеются достоверные данные для анализа.

Критерии отбора пациентов для выполнения радикальной простат- эктомии не отличались от обще-принятых, рекомендованных Ев-ропейской ассоциацией урологов, Национальной всеобщей онкологи-ческой сетью США, Национальным институтом рака США и Российским обществом урологов [6-9]. По-казаниями к оперативному лечению явились локализованные формы рака предстательной железы без вовлечения капсулы и окружающих тканей, отсутствие поражения регионарного лимфоколлектора, отсутствие отдаленных метастатических очагов, морфологическая верификация диагноза на предоперационном этапе. Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет, информированное согласие на оперативное вмешательство, допу-стимые сопутствующие заболевания, осознание возможных осложнений - эти сведения учитывались при определении показаний к операции.

Все 302 пациента по данным предоперационного обследования имели локализованную форму заболевания (стадии не более T2N0M0) и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет. С целью реализации предъявляемых требований к отбору пациентов для радикальной простатэктомии был использован алгоритм обследования, который включал следующие этапы:

• анамнез, определение уровня ПСА, пальцевое ректальное иссле-дование на этапе общеклинического обследования;
• выполнение мультифокальной биопсии предстательной железы в сочетании с ТРУЗИ (не менее 12биоптатов) на этапе морфологи-ческой оценки характера опухоли;
• после получения морфологи-ческой оценки выполнялась ком-пьютерная томография органов таза для оценки регионарного лимфоколлектора и местной распространенности опухоли.

Сканирование костей скелета проводилось у пациентов, имеющих ПСА более 20 нг/мл (таблица 2).

Выбранные больные в дальнейшем получили оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии. По итогам патоги-стологического исследования после-операционного материала, полученного у 302 пациентов, у 256 (I группа) стадия опухоли не изменилась, т.е. соответствовала дооперационному определению. У 46 пациентов (15,2%) (II группа) после выполнения ра-дикальной простатэктомии стадии опухоли были расценены как более распространенные.

Литературные данные также свидетельствуют о частоте утяжеления стадии распространенности опухоли предстательной железы, определяемой после радикальной простатэктомии до 33% [10, 11]. В таблице 3 приведены данные об изменении стадии заболевания у наших больных после операции и по номограмме (Partin Tables) [12]. Согласно прогностической таблице Партина, 27% пациентов в нашем случае могли бы иметь более распространенную стадию опухоли, при этом стадия ТЗа прогнозировалась у 22% больных, ТЗЬ - у 3%, N1 - у 1% V5 15,2%, 13,2%, 0,9% и 0,9%, определенных у больных после операции.

Следовательно, примененный нами алгоритм отбора пациентов позволил получить более низкий, чем ожидался, процент ошибок ста- дирования опухолей предстательной железы на дооперационном этапе.

Был проведен анализ различий показателей, наиболее часто учиты-ваемых как факторов прогноза ошибок выставления стадии опухоли на предоперационном этапе и прогноза заболевания, такие как: уровень ПСА в крови и степень дифференцировки опухоли - показатель Глисона (ПГ).

Таблица 4. Показатель уровня ПСА (нг/мл) у пациентов

Таблица 5. Дифференцировка новообразований (показатель Глисона)

Таблица 6. Риск изменения стадии РПЖ при ПСА от 15 нг/мл и выше

Таблица 7. Риск изменения стадии РПЖ при ПГ от 5 и выше

Уровень ПСА в крови пациентов в общей группе колебался от 0,1 до 65 нг/мл. При этом в группе больных, стадия опухоли которых после опе-ративного лечения осталась прежней (I группа), показатель ПСА колебался от 0,1 до 63,4 (нг/мл), и в среднем составил 11,7 ± 6,5 нг/мл. У пациентов, стадия заболевания которых была изменена в большую сторону (II группа), уровень ПСА оказался в целом достоверно выше и составил в среднем 16,6 ± 9,6 нг/мл (таблица 4).

Показатель степени дифференцировки опухоли также имел различия в группах. У пациентов I группы ПГ колебался от 2 до 9 и в среднем составил 3,8 ± 1,6, что указывает на высокую степень дифференцировки опухоли. Пациенты группы II имели критерий Глисона от 3 до 9 (в среднем 6,4 ± 1,3), что указывает на умеренную дифференцировку новообразований. При этом различия средних показателей в группах имеют достоверную разницу (таблица 5).

Полученные данные позволяют сделать предположения о возможности выделения групп риска получения более распространенной опухоли по учитываемым признакам. С этой целью были определены показатели рисков в группах, выделенных для анализа с учетом выявленных особенностей распределения уровня ПСА и дифференцировки новообразований согласно критерию Глисона. В нашем исследовании критерием риска принята величина моды показателей для обеих групп, а именно уровень ПСА > 15 и по дифференцировки опухоли ПГ > 5 (т.е. обязательное присутствие ПГ = 3 как фактора ошибки в нашем исследовании в сумме). Расчет показателей произво-дился по стандартным методикам с учетом поправки Йэйтса.

Таблица 8. Результаты диспансерного наблюдения

Таблица 9. Показатели ПСА и ПГ у больных с прогрессированием локального рака предстательной железы

Показатели риска получения более распространенной стадии опухоли по результатам оперативного лечения при уровне ПСА от 15 и выше приведены в таблице 6.

Согласно полученным данным, у пациентов, имеющих на этапе об-следования уровень ПСА > 15 в крови, повышен относительный риск получения после операции более распространенной стадии опухоли, также у больных РПЖ при уровне ПСА > 15 повышен и относительный шанс выявления более распространенной опухоли. Тем не менее, данный показатель не имеет достоверной значимости, что отражает наличие более значимых условий или требует коррекции уровня учи-тываемого показателя.

Показатели риска получения более распространенной стадии опухоли по результатам хирургического лечения пациентов с учетом критерия ПГ > 5 приведены в таблице 7.

По результатам вычислений установлено, что у пациентов, имеющих в сумме показатель Глисона 5и выше, имеется риск установить более распространенную опухоль, чем предполагается на стадии пре-доперационного обследования и подготовки пациента к операции. При этом риск достоверно повышен почти в 2 раза (1,78 раза).

Обобщая, отметим, что если сум-марный показатель Глисона > 3, то достоверно повышается риск получить в итоге более распространенную стадию опухоли. В свою очередь, показатель уровня ПСА > 15 не может быть достоверным критерием, хотя и оказывает влияние на повышение риска рестадирования опухоли в более распространенную. В литературных источниках указывается на большую значимость низкой дифференциров- ки опухоли как фактора неблагоприятного прогноза [13].

Учитывая разнородность групп и недостаточную репрезентативность для анализа достоверности различий, мы приводим результаты диспансерного наблюдения без их детального анализа (таблица 8). При этом у 33% пациентов II группы отмечено прогрессирование заболевания. Этим пациентам потребовалось системное лечение. У пациентов I группы лишь в 4,7% случаев отмечено прогрессирование. Процент осложнений оказался практически одинаков в обеих группах.

Особый интерес вызывает группа пациентов, имевших локальные формы рака предстательной железы, у которых в дальнейшем констатировано прогрессирование опухоли. В таблице 9 приведены показатели уровня ПСА этих пациентов и морфологические варианты опухолей.

Можно отметить, что в среднем у пациентов данной группы уровень ПСА не имел критического для риска прогрессирования значения. Показатель морфологической оценки опухоли характеризовался как умеренно-дифференцированная опухоль и соответствовал выявленным нами особенностям для пациентов II группы.

ВЫВОДЫ

За период с 1999 по 2009 гг. в Крас-нодарском крае отмечен рост заболе-ваемости раком предстательной железы и поздняя его диагностика.

При тщательном отборе пациентов для радикальной простатэк- томии имеется риск получения более распространенной опухоли по результатам гистопатологического анализа операционного материала.

Применяемый алгоритм обсле-дования позволяет получить меньший процент ошибок стадирования опухоли на предоперационном этапе по сравнению с послеоперационным диагнозом.

Риск рестадирования опухоли в более распространенную достоверно выше при показателе Глисона > 5. Так же отмечается отрицательное влияние уровня ПСА более 15 нг/мл на течение РПЖ.

Изменение стадии в более рас-пространенную сопровождается худшим прогнозом, и чаще требует в последующем проведения системного лечения.

Ключевые слова: рак предстательной железы, эпидемиология, стадирование, алгоритм обследования, ПСА, показатель Глисона.

Keywords: prostate cancer, epidemiology, staging, diagnostic algorithm, PSA, Gleason score.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радикальная простатэктомия / Под ред. Кирби Р., Монторси Ф., Гонтеро П., Смитт Дж.А., Пушкарь Д.Ю. М. ГЭОТАР-Медиа. 2011. С. 5.
2. Радикальная хирургия рака предстательной железы / Коган М.И., Лоран С.Б., Петров С.Б. М. ГЭОТАР-Медиа. 2006. С. 251-261.
3. Казацева М.В., Тесленко Л.Г., Цокур И.В., Бондарева И.С. Распространенность злокачественных новообразований в Краснодарском крае 2006-2010 годы // Информационно-аналитические материалы. Краснодар. 2011. Издание № 11. С. 147-161.
4. Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году. М. 2011. С. 50-74.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М. 2010. С. 112-116.
6. Лопаткин Н.А. Клинические рекомендации. Урология. М. ГОЭТАР-Медиа. 2007. С. 243-269.
7. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов. ООО «АБВ-пресс». 2010. С. 47-57.
8. AUA Prostate cancer clinical guidelines panel. Report on the management of clinically localized prostate cancer. 1995.
9. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer version 2. 2005.
10. Медведев В.Л., Дмитриенко Г.Д., Медведев А.В., Косенко В.А. Анализ зависимости стадии рака предстательной железы и суммы баллов Глисона по результатам радикальной простатэктомии // Материалы 5 конгресса российского общества онкоурологов. Москва. 2010. С. 82-83.
11. Велиев Е.И., Охриц В.Е., Обейд А.Х. Прогностические факторы рака предстательной железы до и после радикальной простатэктомии // Онкоурология.2011.№ 2. С. 52-55.
12. Partin A.W., Mangold L.A., Lamm D.M., Walsh P.C., Epstein J.I., Pearson J.D. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. 2001. Vol. 58. № 6. P. 843-848.
13. Freedland S.J., Csathy G.S., Dorey F., Aronson W.J. Persent prostate needle biopsy tissue with cancer is more predictive of biochemical failure or adverse pathology after radical prostatectomy then prostate specific antigen or Gleason score // J Urol. 2002. Vol. 167. № 2, Pt.1. P. 516-520.