Стресс и синдром системного воспалительного ответа

Стресс - это понятие, под которым канадский ученый Г.Селье понимал состояние чрезвычайного напряжения в ответ на воздействие экстремальных факторов различной природы, нарушающих постоянство внутренней среды живого организма. Стресс является термином патофизиологическим и характеризует нейроэндокринную активацию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы и возникающие при этом биохимические и структурные последствия. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) также обозначает состояние повышенного напряжения организма, когда ответ на повреждение становится системным и представляет собой содружественную деятельность центральной нервной системы, эндокринной системы, внутренних органов, направленную на сохранение гомеостаза. ССВО - термин лабораторно-клинический. Он описывает состояние стресса, но с клинической точки зрения, с позиции симптомов и синдромов.

ССВО считается состоявшимся, если наблюдается два или более признаков, а именно: температура тела более 38°С или менее 36°С, частота сердечных сокращений больше 90 в 1 минуту, частота дыхательных движений более 20 в 1 минуту, PaCO2 в крови менее 32 мм рт. ст., лейкоциты крови более 12х109/л или меньше 4х109/л, незрелых форм гранулоцитов в формуле крови более 10 % [1].

Как и стресс, ССВО-реакция неспецифическая. Она возникает в ответ на раздражители различной природы: травма, операция, иммунное воспаление, коагулопатии, инфекция и т.д. ССВО представляет собой лабораторно-клиническую картину выживания больного человека в критической ситуации и, также как и стресс, при затяжном течении превращается из характеристики звена защитной реакции в отражение клинико-лабораторной картины различных осложнений.

Представляется актуальной разработка профилактических и лечебных мер, направленных на регуляцию системных реакций организма срочного приспособления к действию сверхпо- роговых раздражителей среды, нарушающих гомеостаз [2]. К таким мерам можно отнести методы моделирования детоксицирующих систем организма - гемосорбция, плазмаферез, диализ, электрохимическое окисление крови [3], другие методы трансфузиологического пособия, которые за счет улучшения функции внутренних органов должны способствовать восстановлению оптимального состояния внутренней среды организма [4]. Примером комплексного лечения, направленного на устранение этиологического фактора и моделирование функции органов и систем детоксикации, является лечение сепсиса, когда кроме массивной антибактериальной терапии активно используются технологии заместительной терапии [1].

Изучению действия непрямого электрохимического окисления крови на динамику уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у больных с урологической инфекцией и ССВО посвящено настоящее исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на 10 больных с мочекаменной болезнью и с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у которых в раннем послеоперационном периоде диагностировали активную фазу хронического пиелонефрита. Все больные имели признаки ССВО: температура тела более 38°С, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, количество палочкоядерных нейтрофилов более 10% в лейкоцитарной формуле крови. Больных разделили на 2 равные группы: контрольную и исследуемую (по 5 больных в каждой). Все пациенты получали антибактериальную и инфузионную терапию. Больным контрольной группы (1) - внутривенно (в/в), капельно, однократно вводили физиологический раствор в объеме 150 мл в периферическую вену, больным исследуемой группы (2) - в/в, капельно, однократно через катетер в подключичной вене вводили 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГН) в объеме 60 - 110 мл в дозе 0,6 - 0,7 мг/кг.

Изучали концентрацию в крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, альдостерона, адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина. Кровь на исследование брали до внутривенного введения физиологического раствора или 0,06% раствора ГН, через 20 минут внутривенной инфузии, сразу после окончания сеанса, через 2 часа, через 1 сутки и на 4- е сутки наблюдения. Статистическую обработку данных производили, используя программу «Статистика 6», с расчетом достоверности по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Уровень АКТГ и гормонов коры надпочечников во время парентерального введения физиологического раствора и 0,06 % раствора ГН существенно не изменялся (табл. 1). Уровень альдостерона в обеих группах исходно превышал интервал нормальных значений в 3-4 раза. Величины других гормонов оставались в пределах допустимых значений. Обнаружили достоверное снижение уровня норадреналина сразу после завершения сеанса непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови 0,06 % раствором ГН в группе 2 по сравнению с исходными данными, при этом обратили внимание на высокую однородность исследуемой группы. В группе 1 достоверных изменений в динамике изучаемых величин не наблюдали.

Наиболее интересные результаты получили через 2 часа после завершения сеанса НЭХО крови раствором ГН (табл.2)

В исследуемой группе больных обнаружили достоверное снижение уровня АКТГ, кортизола и адреналина по сравнению с данными до в/в инфузии раствора ГН. Величина кортизола в крови оставалась достоверно ниже исходной на 1-е и 4-е сутки наблюдения у больных 2 группы. На 4 сутки наблюдения в группе 2 констатировали достоверное снижение концентрации в крови адреналина и альдостерона по сравнению с исходными данными.

Ни один из изучаемых показателей в контрольной группе не изменялся достоверно по сравнению с исходными данными во все сроки наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей статье мы хотели сделать акцент на близость понятий «стресс» и «синдром системного воспалительного ответа», которые отражают одну и ту же суть вещей, облаченную в разную форму ее проявлений. Также мы с помощью использования 0,06 % раствора ГН пытались повлиять на течение защитно-приспособительной реакции организма у пациентов с бактериальным пиелонефритом и признаками ССВО.

Состояние стресса при инфекции обеспечивает важную задачу выживания организма в условиях критической ситуации посредством качественного изменения обмена веществ и повышенного обеспечения внутренних органов энергетическими субстратами - глюкозой и липидами. Подобные изменения метаболизма происходят под контролем центральной нервной системы и зависят от активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы. Часть эффектов глюкокортикоидов и катехоламинов являются своеобразной «платой» за спасение.

Таблица 1. Уровень в крови гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов до сеанса, через 20 минут и после окончания в/в инфузии физиологичесого раствора (группа 1) и 0,06 % раствора ГН (группа 2) (M=m±σ).

* статистически-значимое различие по сравнению с исходными данными в той же группе наблюдения (p<0,05).

Таблица 2. Уровень в крови гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов через 2 часа, на 1 и 4 сутки после окончания в/в инфузии физиологического раствора (группа 1) и 0,06 % раствора ГН (группа 2) (M=m±σ).

* статистически-значимое различие по сравнению с исходными данными в той же группе наблюдения (p<0.05).

Гипергликемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, катаболизм белков мышечной и лимфоидной тканей, торможение заживления ран, снижение уровня тестостерона, гиперкальциурия - все это результаты так называемой срочной адаптации в рамках стресс реакции или общего адаптационного синдрома. При этом наблюдается иммуносупрессия, торможение образования Т- и В-лимфоцитов в лимфоидной ткани, разрушение части лимфоидной ткани и тимуса, снижение интенсивности фагоцитоза, снижение активности Т-киллеров и продукции антител, торможение реакции антиген-антитело и т. д. По-видимому, положительной стороной высоких концентраций глюко- кортикоидов и катехоламинов является активация гранулоцитопоэза и стимуляция выхода в кровь резервных гранулоцитов из костного мозга [5].

Однако, в сочетании с провоспалительным действием минералокортикоидов - альдостерона, который повышает проницаемость стенки сосудов, увеличивая экссудацию [6], повышенная инфильтрация тканей полиморфноядерными нейтрофилами сопровождается их дегрануляцией и повреждением внутренних органов [1]. Кроме того, альдостерон, стимулируя фибробласты и образование основного вещества соединительной ткани, ускоряет окончательное формирование зоны тканевого морфологического ущерба. Статистически достоверной является положительная сильная корреляция абсолютного числа сегментоядерных нейтро- фильных гранулоцитов и кортизола в крови. В тоже время и динамика содержания лейкоцитов, и палочкоядерных нейтрофилов достоверно отражает изменение содержания глюкокортикои- дов в крови. Другими словами информацию о содержании кортизола в крови можно получить при изучении лейкоцитарной формулы крови. Чем выше уровень лейкоцитов крови и чем больше сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону незрелых гранулоцитов, тем выше уровень кортизола в крови, тем тяжелее стресс-реакция, которую переживает больной, тем более выражен ССВО [7]. Чем выше уровень кортизола в крови, тем сильнее проявляется его минералокортикоидный эффект. Чем выше уровень катехоламинов в крови, тем сильнее секретируется ренин, ангиотензин 1, ангиотензин 2 и альдостерон [5].

Таким образом, наблюдая тесную связь у больных с острым пиелонефритом и ССВО с высоким уровнем глюко- кортикоидов и катехоламинов, считаем целесообразным применить новый термин для обозначения сущности происходящих процессов, а именно: называть подобное состояние «ССВО- стресс реакцией». Термин «ССВО- стресс реакция» становится клиникопатофизиологическим и, по нашему мнению, более полно отражает характер защитно-приспособительных процессов, происходящих в организме больного.

В конечном итоге ССВО-стресс реакция обеспечивает течение воспалительного процесса на системном уровне. А усиление миграции в ткани грануло- цитов, наряду с повышением минерало- кортикоидной активности, усиливает альтерацию, экссудацию и пролиферацию в жизненно важных органах организма: легкие, печень, желудок и т.д. И.И. Мечников писал: «Целительная сила природы, главный элемент которой составляет воспалительная реакция, вовсе не есть еще приспособление, достигшее совершенства» [6].

Мы считаем, что в борьбе с бактериальной инфекцией, осложнившейся ССВО-стресс реакцией, основными направлениями в лечебной тактике должны быть: антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов и уменьшение интенсивности реализации стрессорных повреждений внутренних органов, приводящих к полиорганной недостаточности и фатальному нарушению гомеостаза.

В этом аспекте эффект НЭХО крови 0,06 % раствором ГН является многообещающим, т.к. его действие сопровождается регуляторной деактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с достоверным снижением АКТГ, кортизола, адреналина уже через 2 часа после окончания сеанса. Эффект блокировки ССВО- стресс реакции сохраняется на 1-е и 4-е сутки после однократного воздействия. При этом снижается лейкоцитоз, уменьшается лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличивается абсолютное число лимфоцитов, улучшается общее состояние больных. Достоверно эти изменения происходят на 1-е, 3-е и 7-е сутки наблюдения после проведения НЭХО крови у больных с острым пиелонефритом [8].

ВЫВОДЫ

ССВО-стресс реакция - клиникопатофизиологический термин, который достаточно полно отражает суть защитно-приспособительных процессов в начальную фазу острой осложненной инфекции у больных с острым пиелонефритом в урологии. При длительном затяжном течении ССВО- стресс реакция сопровождается деградацией иммунной системы, истощением энергетических запасов, повреждением внутренних органов и развитием полиорганной недостаточности. Блокировка ССВО-стресс реакции - важная задача современной лечебной тактики наряду с рациональной фармакотерапией. НЭХО крови раствором ГН - это одно из эффективных средств борьбы с ССВО-стресс реакцией, механизм действия которого требует дальнейшего исследования.

Ключевые слова: гипохлорит натрия, стресс, синдром системного воспалительного ответа, инфекция, непрямое электрохимическое окисление крови.

Кey words: sodium hypochlorite, stress, systemic inflammatory response syndrome, infection, indirect electrochemical blood oxidation.

Литература

1. Сепсис в начале XXI века / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. М.: Издательство «Литтерра», 2006. 172 с.
2. Меерсон Ф.З. Патогенез стрессовых повреждений сердечной мышцы. / в кн.:Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.М.: Медицина, 1984. С. 11-81.
3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Структурно-функциональная организация защитных и детоксицирующих систем организма и пути их искусственного моделирования./ в кн.: Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. С. 6-25.
4. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. 235 с.
5. Верин В.К., Иванов В.В. Гормоны и их эффекты: справочник. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2011. 136 с.
6. Зайко Н.Н. Воспаление. / в кн.: Патологическая физиология. Киев.: Вища
   школа, 1985. С. 192-211.
7. Терещенко О.А., Боташев А.А., Помещик Ю.В. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9. С. 149-152.
8. Иващенко В.В. Непрямое электрохимическое окисление крови раствором гипохлорита натрия в комплексе консервативной терапии острого пиелонефрита: Дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 121 с.