Отрыв мочеточника на двух уровнях (ампутация мочеточника) является наиболее грозным осложнением контактной уретеролитотрипсии и по мнению отечественных и зарубежных урологов встречается в 0,1 -0,2% случаев [1-4].
К настоящему времени выбор оперативно-пластической коррекции таких осложнений, как ампутация или отрыв мочеточника, связан с рядом сложностей. Объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации и протяженности повреждения, состояния парауретеральной клетчатки. При отрыве мочеточника в его нижней трети выполняют уретероцистоанастамоз, тогда как при повреждении в верхней трети мочеточника наиболее часто выполняют уретеропиело- или уретерокалико-анастомоз. При ампутации мочеточника применяют аутотрансплантацию почки или заместительную кишечную пластику. Каждый из этих методов имеет свои плюсы и минусы. Существует ряд осложнений, характерных для уретеро-илео-цистопластики (несостоятельность межкишечного анастомоза, перитонит, спаечная кишечная непроходимость) и аутотрансплантации почки (тромбоз артерии, несостоятельность анастомоза) [4-6].
До сих пор дискутируется вопрос о возможности выполнения первичной реконструкции мочеточника при диагностированном отрыве. По мнению ведущих отечественных и зарубежных урологов первичная реконструктивно-пластическая операция при отрыве и ампутации мочеточника наиболее эффективна [3-6].
С 2008 по 2015 гг в урологической клинике МОНИКИ было проведено 545 рентгенэндоскопических операций, выполненных 506 пациентам с уретеролитиазом. В нашем исследовании ампутация мочеточника отмечена в одном наблюдении (0,2%).
Клиническое наблюдение
Больной А., 34 года, поступил в клинику с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень средней трети правого мочеточника. Жалобы на момент поступления на умеренные, периодические ноющие боли в правой поясничной области.
Anamnesis morbi: первый приступ почечной колики справа отметил за 1 месяц до госпитализации в стационар.
Statuspraesens: состояние относительно удовлетворительное, нормостенического телосложения. Сознание ясное. Положение активное. Видимые кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура тела - 36,6 °С, АД - 120/80 мм рт. ст., пульс - 80 уд./мин. Пальпация и поколачивание поясничной области умеренно болезненные справа. Диурез адекватный, нарушения мочеиспускания нет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, эритроциты - 4,80х1012/л, лейкоциты - 6,0х109/л, СОЭ - 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1030, реакция кислая (pH - 5,0), белок - 0,03 г/л, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты - 2-6 в поле зрения, эритроциты - неизмененные 2-8 в поле зрения.
Биохимическии анализ крови: билирубин - 12 мкмоль/л, белок -78 г/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин - 102 мкмоль/л, глюкоза крови - 5,3 ммоль/л, калии - 4,3 ммоль/л, натрии - 146 ммоль/л, кальции -2,24 ммоль/л, фосфор неорганическии - 1,15 ммоль/л.
Посев мочи: Escherichia coli, 103 КОЕ/мл.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыводящих путей: обе почки расположены типично, подвижны при дыхании, паренхима сохранна, контуры ровные и четкие, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) слева не расширена, справа отмечена пиелоэктазия. Мочевой пузырь с ровными и четкими контурами, без включений. Объем предстательной железы 16 см3.
Решено выполнить контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ).
Протокол операции №1: ретроградная КУЛТ справа.
Под спинальной анестезией и рентгенологическим контролем тубус цистоскопа №22 Ch свободно проведен в просвет мочевого пузыря. Слизистая его обычной окраски, чистая. Устья мочеточников открываются в типичном месте, щелевидной формы. В устье правого мочеточника введена струна - проводник; на 12-13 см от устья выявлено непреодолимое препятствие в виде камня. Помимо струны-проводника в правый мочеточник проведен ригидный уретеропиелоскоп 9,5 Ch. В средней трети правого мочеточника выявлен камень размерами до 7-8 мм в диаметре (рис. 1 а-в). Произведена контактная литотрипсия конкремента гольмиевым лазером «Medilas H 20» ирмы «Dornier Med Tech»: совокупная энергия литотрипсии - 916,6 Дж, число импульсов - 1145, время дробления камня - 3 мин 49 сек, частота -5 Гц, энергия импульса - 800 мДж. Конкремент дезинтегрирован, относительно крупные фрагменты извлечены наружу при помощи петли «Дормиа». Уретеропиелоскоп свободно проведен до лоханки. При контрольной рентгеноскопии и визуальном контроле достоверных признаков конкрементов ЧЛС почки не выявлено. При ретроградной пиелографии контрастируются резко расширенные лоханка правой почки и верхняя треть мочеточника. Достоверных затеков контрастного вещества за переделы ЧЛС не определяется (рис. 1 г-е). В правую почку установлена струна-проводник. При удалении уретероскопа под оптическим контролем на струне-проводнике обнаружена стенка мочеточника, вывернутая внутрь полость мочевого пузыря. Данное состояние расценено, как интраоперационный отрыв мочеточника. При контрольной урографии выявлен затек контрастного препарата в парауретеральное пространство в средней трети правого мочеточника. Уретероскоп удален, струны-проводники (n=2) оставлены. Принято решение о конверсии оперативного вмешательства в объеме люмботомии, ревизии забрюшинного пространства и выборе способа пластики мочеточника.
Рис.1. Больной А. Этапы КУЛТ. Объяснения в тексте
Протокол операции №2. Ревизия забрюшинного пространства справа. Пластика дефекта правого мочеточника по Боари.
Ввиду изменившегося объема вмешательства анестезиологическое обеспечение осуществлялось под эндотрахеальным наркозом. Произведен левосторонний доступ по Бергману - Израэлю. При ревизии забрюшинного пространства выявлена гематома в фасциальном влагалище правого мочеточника. С ориентированием на струну-проводник, введенную в мочеточник во время этапа литотрипсии, выделен и взят на держалки проксимальный отрезок правого мочеточника длиной до 15 см. При перемещении толкателя по струне из мочевого пузыря к почке в ране показался ампутированный отрезок мочеточника длиной 16 см (рис. 2). Последний отсечен. Принято решение о возможности выполнения реконструктивно-пластической операции на мочеточнике по Боари. Мочеточниковый катетерстент № 26 Сh установлен в проксимальную часть мочеточника. Произведена классическая пластика мочеточника по Боари с наложениемпрямого пузырно-мочеточникового анастомоза (рис. 3).Установлены два дренажа к зоне уретероцистонеостомии, выведенные через контрапертуру, послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка. В полость мочевого пузыря установлен катетер Фолея N18 Ch.
Рис. 2. Больной А. Ампутированный фрагмент мочеточника
Рис. 3. Пластика дефекта нижней трети правого мочеточника по Боари
Течение послеоперационного периода гладкое. Отводящие дренажы удалены на третьи сутки, а уретральный катетер удален на 13-е сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты в срок. Мочеточниковый катетер-стент удален через 3 месяца под рентгенологическим и визуальным контролем. При исследовании через 6 месяцев нарушения уродинамики из верхних мочевыводящих путей не выявлено (рис. 4).
Рис. 4. Контрольный снимок после пластики де- фекта нижней трети правого мочеточника по Боари (через 6 месяцев)
ОБСУЖДЕНИЕ
Данное клиническое наблюдение наглядно проиллюстрировало адекватность и эффективность экстренной ревизии забрюшинного пространства и реконструктивнопластической операции при ампутации мочеточника.
Можно предположить, что одним из возможных механизмов двухуровневого отрыва мочеточника может стать инвагинация его стенки. Как правило, в зоне нахождения камня имеется отек слизистой (рис. 5 а.), который сужает его просвет. При проведении уретероскопа выше диаметр последнего не соответствовал диаметру мочеточника, что и привело к инвагинации стенки (рис. 5 б). При этом в момент инвагинации сначала происходит отрыв дистального отдела мочеточника в зоне устья (рис 5 б), а при извлечении инструмента происходит отрыв в зоне инвагинации (рис. 5 в), что на наш взгляд целесообразно называть ампутацией мочеточника (рис. 5 г). В зарубежной литературе при описании механизма ампутации мочеточника используют термин «scabbard avulsions», что можно дословно перевести как отрыв типа “ножен”. На наш взгляд, более употребим термин «эффект инвагинации» в данной ситуации.
Рис. 5. Механизм ампутации мочеточника
Для профилактики ампутации и отрыва мочеточника, по нашему мнению , следует придерживаться ряда мер. Недопустима насильственная тракция конкремента размером более 5 мм в диаметре, особенно в зоне длительно (более одного месяца) находящегося т.н. «инклавированного» камня. Также недопустимо проведение уретероскопа по мочеточнику без визуального и рентгенологического контроля, в особенности его форсированное и агрессивное применение.
Лечебная тактика при ампутации и отрыве мочеточника имеет отличия. Ампутация мочеточника требует конверсии в открытую операцию в экстренном порядке, с интраоперационным решением вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства. При мобильности мочеточника в случае его повреждения в нижней трети допустимо выполнение уретероцистонеостомии, тогда как при протяженном дефекте показана аутотрансплантация почки. Отсутствие организационно-технических возможностей, диктует необходимость двухэтапного лечения. Первым этапом выполняется уретерокутнеостомия и нефростомия с последующей реконструктивно-пластической операцией (кишечная пластика) через 3-4 месяца (второй этап). Наложение уретерокутаностомы, по нашему мнению, предпочтительнее, чем простая перевязка т.н. «потерянного» мочеточника. Это является принципиально важным моментом первого этапа операции поскольку изначально гарантирует сохранность проксимального отдела мочеточника и позволяет определить необходимую протяженность отрезка тонкой кишки при планировании второго этапа оперативного лечения. Данное утверждение основывается на ретроспективном анализе наших результатов лечения пациентов с отрывом и ампутацией мочеточника. В случаях, когда первым этапом лечения выполнялась перевязка моче точника в отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях было отмечено формирование протяженной стриктуры или облитерации. Поэтому мы предлагаем первым этапом лечения именно уретерокутанеостомию, так как данный метод с большей степенью вероятности гарантирует сохранность просвета мочеточника.
При отрыве мочеточника операция должна заканчиваться чрескожной пункционной нефросто-мией с конверсией в открытую или лапароскопическую операцию в экстренном порядке. При небольшом дефекте (от 3 до 5 см) показано выполнение межмочеточникового анастомоза на стенте. При протяженном дефекте (>6 см) с локализацией в нижней трети мочеточника считаем обоснованным выполнение уретероцистостомии. Наибольшие трудности могут возникнуть при протяженном дефекте, локализующемся в верхней трети мочеточника. Для сохранения функциональной способности почки по элективным показаниям может быть предпринята широкая мобилизация и низведение почки с последующим уретерокаликоанастомо-зом. В эксквизитных случаях допустимо выполнение расширенной кишечной пластики в объеме калико-илео-цистопластики [6].
В этой связи в обязательном порядке при планировании рентгенэн-доскопических операций, на наш взгляд, должна быть предусмотрена техническая готовность к выполнению открытой или лапароскопической ревизии с выполнением различных вариантов заместительной пластики дефекта мочеточника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Grasso M, Bagley D. Small diameter, actively deflectable, flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1998;160(5):1648-53.
2. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS. Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located above and below the pelvic brim. J Urol 2001;58(3): 351-355.
3. Georgescu D, Mulţescu R, Geavlete B, Geavlete P. Intraoperative complications after 8150 semirigid ureteroscopies for ureteral lithiasis: risk analysis and management. J Chirurgia 2014;109 (3): 369-74.
4. Базаев В.В., Уренков С.Б., Мамедов Э.А. Оперативно-пластическая коррекция осложнений контактной уретеролитотрипсии. Учебное пособие 2016; с. 18-23.
5. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е., Довлатов З.А., Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждениймочевыводящих путей. Урология 2012; (2):20-24.
6. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г. Оперативное лечение больных с отрывом мочеточника. Урология 2015;(3):14-18.
