ВВЕДЕНИЕ

Поскольку среди бесплодных мужчин, обращающихся в лечебные учреждения, в 20-40% обнаруживается варикоцеле и несмотря на то, что в ряде исследований было показано минимальное влияние его на сперматогенез, одним из показаний к оперативному лечению варикоцеле является профилактика бесплодия [1]. Многочисленные исследования, выполненные за последние тридцать лет, показывают неоднозначные результаты оперативного лечения варикоцеле в плане восстановления плодовитости мужчин при наличии патологии сперматогенеза [2,3].

Механизм нарушения сперматогенеза при варикоцеле до сих пор не ясен, хотя предложено множество версий его нарушения – от влияния температурного фактора, до гипоксии и аутоиммунных нарушений [4-6], а угнетающее воздействие варикоцеле на сперматогенез и развитие бесплодия считаются настолько несомненными, что варикоцелектомию рекомендуют проводить без предварительного исследования эякулята [7-10].

Накопленный опыт результатов хирургического лечения бесплодия при варикоцеле не обнадеживает даже в случаях незначительного нарушения сперматогенеза. Так, проведенное контролируемое исследование эффективности перевязки верхнеяичковой вены у 127 больных с числом сперматозоидов больше 20 млн/мл, показало, что фертильность восстанавливается только в 10% случаев [11].

Помимо низкой результативности хирургического лечения бесплодия при варикоцеле, нередко требующего дополнительной консервативной терапии, отмечается еще и негативное влияние варикоцельэктомии на сперматогенез в среднем у 28% оперированных пациентов [12-16]. В то же время, динамическое наблюдение за пациентами с варикоцеле и бесплодием при отсутствии какого-либо лечения варикоцеле свидетельствует, что 50% из них оказываются плодовитыми [17].

Таким образом, неопределенность в понимании механизмов угнетения сперматогенеза при варикоцеле, неоднозначность результатов его улучшения после хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика, отсутствие информации о влиянии варикоцелэктомии при реносперматическом типе на состояние гемодинамики почек, диктует необходимость изменения подхода к хирургическому лечению варикоцеле и тактике ведения бесплодия у этих пациентов.

Цель исследования. Оценить на протяжении длительного времени динамику репродуктивной функции больных с варикоцеле в зависимости от наличия хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 198 мужчин в возрасте 19-24 лет, у которых варикозное расширение вен семенного канатика слева было выявлено при пальпаторном исследовании в процессе профилактического осмотра, или при их активном обращении к урологу по поводу варикоцеле. Анализы эякулята оценивали лабораторно, согласно рекомендациям ВОЗ 1987 года, результаты которых обрабатывали статистически с помощью программ «MicrosoftЕхсеl 7.0» и «StatisticaforWindows 6.0». В зависимости от степени варикозного расширения вен пациенты поделены на три группы, которые сравнивали между собой для оценки влияния выраженности варикоцеле на показатели спермограммы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки влияния варикоцеле на репродуктивную функцию было проведено лабораторное исследование морфо-функциональных характеристик спермограмм, которое предусматривало изучение общепринятых показателей (числа сперматозоидов, процента жизнеспособных и подвижных форм и их морфологии) на светооптическом уровне. Результаты лабораторного исследования трехкратно полученного с интервалом в две недели эякулята пациентов с варикоцеле после статистической обработки сопоставили с результатами анализов эякулята здоровых плодовитых мужчин, принятыми за норму [18]. При этом в эякуляте больных варикоцеле отмечено достоверное уменьшение процента активно двигающихся сперматозоидов и параллельный прирост количества неподвижных и морфологически измененных клеток. Кроме того, выявлено снижение скорости движения сперматозоидов в первые четыре часа после разжижения спермы. В то же время концентрация сперматозоидов в эякуляте у больных варикоцеле мало отличалась от показателей здоровых мужчин сопоставимой возрастной группы. В целом, снижение показателей до субфертильных значений отмечено лишь у 43 человек, шестеро из которых состояли в бесплодном браке менее 12 месяцев. Во всех остальных случаях показатели эякулята были в пределах, определяемых как фертильные.

Исследование характеристик спермограмм пациентов с варикоцеле в группах, разделенных по степени варикозного расширения вен семенного канатика, не выявили какого-либо заметного различия в показателях эякулята (табл.1).

Поскольку у пациентов с первой степенью варикоцеле статистически достоверного отличия основных показателей спермограммы от нормы не получено, дальнейшему наблюдению подвергались только мужчины с первой, второй и третьей степенью варикоцеле.

Из исследования так же исключены 22 пациента, имевших помимо варикозного расширения вен семенного канатика другую явную патологию, способную оказать негативное влияние на репродуктивную систему: синдром Клейнфельтера у 2 пациентов; паховая герниотомия в детском возрасте – у 5 человек; 4 пациента перенесли в возрасте 7-9 лет эпидемический паротит; операция низведения правого яичка по поводу крипторхизма была в анамнезе у 3 пациентов; посттравматический орхоэпидидимит перенесли 4 пациента, причем у одного из них с последующим образованием гидроцеле справа; 4 мужчин регулярно лечились по поводу различных инфекций полового тракта.

Таким образом, дальнейшему наблюдению подвергнуты 137 мужчин, имеющих варикозное расширение вен семенного канатика, подавляющее большинство из которых (83 человека) имели третью степень варикозного расширения вен семенного канатика, а у 54 пациентов выявлена вторая степень.

Из 43 пациентов с варикоцеле, у которых отмечено снижение фертильности эякулята, 18 человек имели вторую степень варикоцеле, а у 25 человек выявлена третья степень варикоцеле.

Поскольку обследуемые пациенты не предъявляли никаких жалоб, за исключением 6 человек, состоявших в бесплодном браке, оперативному лечению подвергали только тех мужчин, кто настоятельно этого требовал. При этом по методу Иванисевича были оперированы 71 человек, причем 8 пациентов из них были оперированы спустя 3-5 лет после начала наблюдения при трудоустройстве в военизированные организации. Не оперированы 66 мужчин, которые наблюдались нами на протяжении 5-15 лет.

Выраженность варикозного расширения вен семенного канатика у пациентов обеих групп была сопоставимой, как и исходные показатели спермограмм (табл. 2,3).

Таблица 1. Показатели спермограммы мужчин с различной степенью варикоцеле
Table 1. Indicators of spermogram in men with varying degrees of varicocele

* p<0,05, ** <0,01< p<0,2 при сравнении показателей с исходным значением в каждой группе * p <0.05, ** <0.01

Таблица 2. Распределение оперированных и не оперированных пациентов по степени варикоцеле
Table 2. Distribution of surgical and non-surgical patients according to the degree of varicocele

Контрольные анализы эякулята пациенты обеих групп сдавали в первый год каждые шесть месяцев, затем через год, а после пятилетнего наблюдения – 1 раз в пять лет. Из группы оперированных мужчин в первые пять лет активно обратились по поводу бесплодия и лабораторно зарегистрированным ухудшением показателей спермограммы 6 человек, в последующие годы – еще 11 пациентов, всего 17 (23,9%) пациентов. В группе не оперированных больных таких пациентов было 7 (9,1%).

У пациентов с варикоцеле, которым выполнена операция Иванисевича, на протяжении всего срока наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,001) снижение основных показателей спермограммы, характеризующих фертильность (рис. 1).

Рис. 1. Динамика основных показателей спермограммы у пациентов с варикоцеле после оперативного лечения
Figure: 1. Dynamics of the main indicators of spermogram in patients with varicocele after surgical treatment

Следует отметить, что рецидив варикозного расширения вен семенного канатика выявлен у 3 пациентов с достоверным ухудшением показателей эякулята, в то время как из всех оперированных больных рецидив варикоцеле выявлен в первые полгода у 9 человек (12,7%). Четверо из них оперированы повторно, остальные пациенты (5 человек) от операции воздержались (у 4 из них были беременны супруги).

Во второй группе пациентов с варикоцеле, которым оперативное лечение не выполнялось, также в динамике отмечалось снижение основных показателей спермограммы (рис. 2), однако эти изменения были менее значительными. Кроме того, в группе не оперированных мужчин, лабораторно зафиксированное ухудшение параметров спермограммы до инфертильных показателей было зарегистрировано за все время наблюдения лишь у 7 человек, двое из них пожелали пройти хирургическое лечение, поэтому были в последующем переведены в группу оперированных пациентов.

Рис. 2. Динамика основных показателей спермограммы у пациентов с варикоцеле без оперативного лечения
Fig. 2. Dynamics of the main indicators of spermogram in patients with varicocele without surgical treatment

Таблица 3. Исходные показатели эякулята пациентов у оперированных и не оперированных больных с варикоцеле
Table 3. Initially parameters of ejaculate of surgical and non-surgical patients with varicocele

Таблица 4. Репродуктивная функция у больных варикоцеле
Table 4. Reproductive function in patients with varicocele

За весь период наблюдения, в группе оперированных мужчин вступили в брак, или уже состояли в браке к моменту операции, 63 человека (88,7%), при этом беременности с рождением ребенка зарегистрированы только у 18 супружеских пар (28,6%) и находились на разных сроках беременности супруги еще у 13 пар (20,6%). В то же время, в группе не оперированных мужчин с варикоцеле, состояли в браке 51 человек (77,3%) (табл. 4). За время наблюдения у них родились дети в 35 парах (68,6%) и супруги 11 мужчин были к моменту последнего визита беременны (21,6%) . Следует отметить, что в случаях ухудшения показателей спермограммы в процессе наблюдения все пациенты получали консервативную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и трофики яичек.

Таким образом, беременности наступили и, в ряде случаев закончились срочными родами, в семьях 25 (39,7%) пациентов после оперативного лечения варикоцеле и в семьях 46 (90,1%) не оперированных мужчин с варикоцеле.

ОБСУЖДЕНИЕ

У больных варикоцеле, несмотря на отсутствие грубых нарушений показателей спермограммы и их гетерогенность, отмечаются характерные изменения в виде снижения двигательной активности сперматозоидов за счет уменьшения числа активноподвижных сперматозоидов и увеличения количества медленно и прерывисто перемещающихся сперматозоидов. Сравнительная оценка показателей морфо-функциональных особенностей сперматозоидов при варикоцеле не выявила какой-либо зависимости от выраженности венозной гипертензии (степень варикоцеле), а изменения в спермограмме были идентичны. Наблюдаемые сдвиги показателей спермограмм чрезвычайно индивидуальны и трудно объяснимы флебогенной природой патологического процесса. Это подкрепляется и практически одинаковым количеством больных с третьей степенью варикоцеле среди пациентов с нарушенным и нормальным сперматогенезом и, вероятно, указывает на наличие дополнительных факторов угнетения сперматогенеза помимо нарушения венозной гемодинамики.

Динамическое наблюдение за состоянием репродуктивной функции у пациентов с варикоцеле на протяжении более 15 лет выявило постепенное снижение основных показателей фертильности спермы у всех пациентов с варикоцеле, однако у мужчин в группе оперированных больных эти изменения наступали значительно раньше и были достоверно более выражены, чем в группе не оперированных пациентов. Частота беременностей, закончившаяся срочными родами за период наблюдения в группе не оперированных пациентов с варикоцеле отмечена у 35 (68,8%) из 51 супружеской пары, в то время как в группе оперированных пациентов из 63 образовавшихся супружеских пар рождение ребенка зафиксировано в 18 случаях (28,8%).

ВЫВОДЫ

Варикозное расширение вен семенного канатика не является определяющим фактором нарушения сперматогенеза и не является абсолютным показанием к оперативному лечению в качестве профилактики нарушений сперматогенеза, поскольку прогрессивное ухудшение показателей спермограммы у больных варикоцеле без операции на протяжении более 5 лет отмечено у только 10,6% человек, в то время как в группе оперированных, эти нарушения выявлены у 23,9% пациентов. Кроме того, у не оперированных пациентов отмечена более высокая частота рождения детей за весь период наблюдения по сравнению с пациентами группы оперированных больных (68,8%) против 28,6%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Biagiotti G., Cavallini G., Modenini F., Vitali G., Gianaroli L. Spermatogenesis and spectral echo-colour Doppler traces from the main testicular artery. BJU int 2002;90 (9):903–908. doi: 10.1046/j.1464-410x.2002.03033.x.
2. Жайтлеуов Г.Х. Варикоцеле, как одна из причин мужского бесплодия. Вестник хирургии Казахстана 2011;(2):100-101. [Zhaitleuov G.Kh. Varicocele as one of the causes of male infertility. Vestnik khirurgii Kazakhstana = Bulletin of surgery in Kazakhstan 2011;(2):100-101. (In Russian)]
3. Бердников М.А., Антипов Н.В. Варикоцеле: современная проблема. Журнал фундаментальной медицины и биологии 2016;(3):42-50. [Berdnikov M.A., Antipov N.V. Varicocele: the modern problem. Zhurnal fundamental'noy meditsiny i biologii = Journal of Fundamental Medicine and Biology 2016;(3):42-50. (In Russian)]
4. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д. Состояние репродуктивной функции у мужчин с варикоцеле. Советская медицина 1989;(5):111–3. [Artifeksov S.B., Ryzhakov Yu.D. Reproductive status in men with varicocele. Sovetskaya meditsina = Soviet medicine 1989;(5):111–3. (In Russian)]
5. Cui D, Han G, Shang Y, Liu C, Xia L, Li L, Yi S. Antisperm antibodies in infertile men and their effect on semen parameters: a systematic review and meta-analysis. Clin Chim Acta 2015;444:(29–36). doi: 10.1016/j.cca.2015.01.033.
6. Яцык С.П., Тарзян А.О., Семикина Е.Л., Жамынчиев Э.К., Русаков А.А., Абрамов К.С., и др. Состояние гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле. Репродуктивное здоровье детей и подростков 2016;(6):53-67. [Yatsyk S.P., Tarzyan A.O., Semikina E.L., Zhamynchiev E.K., Rusakov A.A., Abramov K.S., et al. Condition of blood-testis barier in children with varicocele. Reproduktivnoye zdorov'ye detey i podrostkov = Reproductive health of children and adolescents 2016;(6):53-67.(In Russian)].
7. Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия. Киев, 2002. 256 с. [Pershukov A.I. Varicocele and some issues of male infertility. Kiev, 2002.256 p. (In Russian)]
8. Zucchi A, Mearini L, Mearini E, Fioretti F, Bini V, Porena M. Varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatment. J Androl 2006;27(4):548-51. doi: 10.2164/jandrol.05200.
9. Wu AK, Walsh TJ, Phonsombat S, Croughan MS, Turek PJ. Bilateral but not unilateral testicular hypotrophy predicts for severe impairment of semen quality in men with varicocele undergoing infertility evaluation. Urology 2008;71(6):1114—8. doi: 10.1016/j.urology.2007.12.074
10. Байчоров Э. Х., Панченко И. А., Панченко Р. И., Шипилов А.И. Влияние хирургического лечения варикоцеле на показатели сперматогенеза в подростковом возрасте. Андрология и генитальная хирургия 2018;19(1):34–8. [Baichorov E. Kh., Panchenko I.A., Panchenko R.I, Shipilov A.I. Summary influence of surgical treatment of varicocele on the indicators of spermatogenesis in adolescent age. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and genital surgery 2018;19(1):34–8.
11. Свердлофф Р., Бхасин Ш. Нарушения половой функции у мужчин. В кн. Эндокринология [под ред. Н. Лавина]. М.: «Практика», 1999. С. 231-256. [Sverdloff R., Bhasin Sh. Sexual dysfunction in men. In the book. Endocrinology [ed. N. Lavin]. M .: "Practice", 1999.- p. 231-256. (In Russian)]
12. Бавильский В.Ф., Суворов А.В., Кандалов А.М., Иванов А.В., Матыгин А.С. Нарушение сперматогенеза у больных варикоцеле до и после операции. Андрология и генитальная хирургия 2000;(1):42-43. [Bavilskiy V.F., Suvorov A.V., Kandalov A.M., Ivanov A.V., Matygin A.S. Violation of spermatogenesis in patients with varicocele before and after surgery. Andrologiya i genital'naya khirurgiya =Andrology and Genital Surgery 2000;(1):42-43. (In Russian)]
13. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар, 2000. 104 с. [Kondakov V.T., Pykov M.I. Varicocele. M.: Vidar, 2000, 104 p. (In Russian)
14. Кондаков В. Т., Щитинин В. Е., Годлевский Д.Н. Андрологические аспекты варикоцеле у детей и подростков. Детская хирургия 2000;(3):27-31. [Kondakov V. T., Shchitinin V. E., Godlevsky D. N. Andrological aspects of varicocele in children and adolescents. Detskaya khirurgiya = Russian Journal of pediatric surgery 2000; (3): 27-31. (In Russian)]
15. Жуков О.Б., Уколов В.А., Жуков А.А. Комплексная терапия патоспермии у больных после рентгенэндоваскулярной склеротерапии тестикулярных вен. Андрология и генитальная хирургия 2012;13(4):70-77. [Zhukov O.B., Ukolov V.A., Zhukov A.A. Combined therapy pathospermia patients after endovascular sclerotherapy of testicular veins. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2012;13(4):70-77. doi: 10.17650/2070-9781-2012-4-70-77 (In Russian)]
16. Повелица Э.А., Леанович В.Е., Доста Н.И., Пархоменко О.В., Шестерня А.М. Послеоперационное применение комплекса «Сперотон» в комбинированном лечении олигоастеноспермии на фоне варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия 2020;21(2):64-69. [Povelitsa E.A., Leanovich V.E., Dosta N.I., Parhomenko O.V., Shesternya A.M. Combined treatment of oligoasthenospermia by postoperative Speroton therapy in patients with varicocele. Andrology and Genital Surgery 2020;21(2):64-69. (In Russian) doi: 10.17650/2070-9781-2020-21-2-64-69
17. Cockett ATK, Urry RL, Dougherty KA. The varicocele and semen characteristics. J Urol 1979; 121(4): 435-436. doi: 10.1016/s0022-5347(17)56814-7.
18. Шахов Е.В., Крупин В.Н. Клинико-статистическая характеристика генеративной функции семенников при мужской субфертильности после эпидемического паротита. Урология и нефрология 1990;(2):46-49. [Shakhov E.V., Krupin V.N. Clinical and statistical characteristics of the generative function of the testes in male subfertility after mumps. Urologiya i nefrologiya = Urology and nephrology 1990;(2): 46-49. (In Russian)]