ВВЕДЕНИЕ

Одной из вероятных причин камнеобразования при мочекаменной болезни (МКБ) могут быть тубулопатии – патологические изменения в строении и функционировании почечных канальцев нефрона. Считают, что, несмотря на наличие большого количества описанных этиологических факторов риска развития МКБ, все они приводят к сравнительно одинаковым физико-химическим нарушениям коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи. Один из выдающихся отечественных урологов – О.Л. Тиктинский также полагал, что основой генеза МКБ являются канальцевые поражения почек или тубулопатии [1]. Наиболее хорошо изученной в настоящее время тубулопатией, способной инициировать процессы литогенеза, является почечный канальцевый ацидоз (ПКА) [2, 3].

У пациентов с МКБ, помимо формирования мочевых камней, могут наблюдаться и другие проявления сопутствующей тубулопатии, например, нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Кислотнощелочное равновесие крови – это способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды с помощью буферных систем [4, 5].

Одним из интегральных показателей, влияющих на литогенез у пациентов с МКБ, является уровень рН мочи. Известно, что различные цифры pH мочи могут модулировать образование мочевых камней различного химического состава [6-8]. При ацидификации мочи повышается вероятность мочекислого и кальций-оксалатного камнеобразования, а при повышении уровня рН мочи в щелочную сторону снижается растворимость фосфатных солей кальция [7].

В поддержании постоянства кислотно-щелочного равновесия организма участвуют в основном легкие и почки [4, 5]. При нарушении КЩС последовательно включаются механизмы респираторной и почечной компенсации. При этом респираторная компенсация активируется через несколько минут после нагрузки, а почечная компенсация развивается через 6-8 часов после изменения pH крови [9, 10]. Почечные механизмы устранения или уменьшения сдвигов кислотно-основного состояния осуществляются путем экскреции ионов H⁺ и восстановления резерва гидрокарбонатной буферной системы в жидких средах организма [10].

Нарушения КЩС крови могут наблюдаться при многих патологических процессах, протекающих в организме: заболеваниях легких, почек, печени и других органов, при шоке и сепсисе, при травмах и ожогах, отравлениях, нарушении проведения эндотрахеального наркоза и т.д. [4].

Принимая во внимание важную роль почек в поддержании кислотно-щелочного равновесия, следует учесть, что при возникновении нарушений в работе почек происходят изменения КЩС крови. Иными словами, фактически любые расстройства функции нефрона могут приводить к патологическим сдвигам КЩС [9]. Таким образом, анализ КЩС крови у пациентов с уролитиазом может выявлять наличие тубулопатий и степени их выраженности.

Анализ данных отечественной и мировой литературы показал, что проблеме оценки КЩС крови у пациентов с уролитиазом уделяется, на наш взгляд, недостаточное внимание. Так, Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) в рекомендациях по МКБ от 2022 и 2023 гг. указывает, что пониженный уровень бикарбонатов крови (одного из основных показателей КЩС) наряду со стойким повышением уровня pH мочи >5,8 у пациентов с МКБ является основным маркером наличия у пациента полной формы дистального ПКА (дПКА) [11]. При этом ЕАУ не рекомендует рутинно определять уровень бикарбонатов крови у всех пациентов, а указывает на необходимость исследовать уровень бикарбонатов только у пациентов со стойким повышением pH мочи >5,8 [11].

Исследование КЩС крови не указано в качестве необходимого анализа в рекомендациях Российского общества урологов и в рекомендациях Американской ассоциации урологов по диагностике и лечению пациентов с МКБ [12, 13].

Классически считается, что основными нарушениями, диагностируемыми с помощью метода оценки КЩС, являются метаболический алкалоз, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз и респираторный ацидоз [4]. При этом необходимо помнить, что многие нарушения могут носить смешанный характер [4].

Нарушения функции почек в основном приводят к метаболическому ацидозу, проявляющемуся в виде снижения уровня бикарбонатов сыворотки крови (HCO_3^–), показателя BE (base excess) и нормального, либо сниженного парциального давления кислорода (pO₂) [14-18].

К метаболическому ацидозу могут приводить неспособность почек экскретировать метаболические кислоты («почечная недостаточность»), образование избыточного количества кислот в организме (лактат ацидоз, кетоацидоз).

Не исключено, что изучение КЩС крови у пациентов с МКБ может предоставить клиницисту дополнительную информацию о состоянии пациента и позволить вносить коррективы в проводимое лечение, в том числе в схемы метафилактики уролитиаза.

Целью первого этапа настоящей работы было определить наличие и выраженность изменений одного из основных показателей КЩС – уровня бикарбоната сыворотки крови у пациентов с МКБ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включена группа пациентов с диагнозом «мочекаменная болезнь», проходивших лечение в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Все пациенты отбирались случайным образом.

Исследование проводилось проспективно. Проанализированы данные обследования 83 пациентов: 39 мужчин и 44 женщин в возрасте от 18 до 74 лет. Средний возраст пациентов составил 49,6 года. У 40 пациентов диагностировали односторонние мочевые конкременты, у 41 – двусторонние, у 2 пациентов были выявлены камни единственной почки.

Всем пациентам выполняли биохимический анализ крови с определением сывороточных уровней общего кальция, натрия, магния, неорганических фосфатов, хлора, мочевины, креатинина, мочевой кислоты; биохимический анализ суточной мочи с определением уровней экскреции общего кальция, натрия, магния, неорганических фосфатов, хлора, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, оксалатов, цитратов. Изучали кислотно-щелочное состояние крови по 12 показателям: pH крови, парциальное давление кислорода (pO₂), парциальное давление углекислого газа (pСO₂), гематокрит, сывороточные концентрации калия, натрия, ионизированного кальция, лактата, глюкозы, истинного бикарбоната (act HCO_{3 ^–}), стандартного бикарбоната (std HCO_3^–), показатель дефицита либо избытка оснований (base excess – BE).

Истинный бикарбонат [act HCO_{3 ^–}] вычислялся по уравнению Гендерсона-Гассельбаха:

lg [HCO_{3 ^–}] = pH + lg (pCO₂ x 0,0397) – 6,105 [19].

Стандартный бикарбонат [std HCO₃ –] высчитывался по формуле, предложенной Ван Слайком:

[HCO₃ –] = 24,5 + 0,9 + (А – 2,9)2(2,65 + 0,31 [tHb]*) / 1000, где

А = BE – 0,2 [tHb]* [100 – O₂SAT) / 100 [20].

* tHb – концентрация общего гемоглобина.

Проведен анализ данных по исследованию сывороточных концентраций истинного бикарбоната (act HCO₃ –) и стандартного бикарбоната (std HCO₃ –) у пациентов с МКБ, а также других параметров КЩС, состояние обмена камнеобразующих веществ в зависимости от различных уровней вышеназванных 2-х показателей КЩС крови.

Химический состав мочевых конкрементов определяли у всех пациентов методом инфракрасной спектроскопии на ИК-Фурье спектрометре Nicolet iS10 (Thermo Scientific, США) с использованием библиотеки спектров мочевых камней известного состава. В случае наличия компонента, составляющего более 50% от всего состава конкремента, химический состав камня относили к группе конкрементов по преобладающему элементу.

У всех пациентов определяли pH утренней мочи.

Исследование ряда биохимических показателей крови и суточной экскреции мочи проводили на автоанализаторе ADVIA 1200 (Bayer-Siemens) по стандартным методикам с помощью диагностических наборов реагентов фирмы Siemens (Германия).

Анализ газов и электролитов венозной крови (КЩС) выполняли сразу после сбора биологического материала на анализаторе газов крови GemPremier 3500 (Испания) по стандартным методикам.

По результатам биохимического анализа сыворотки крови и суточной мочи рассчитывали:

• анионную разницу (anion gap (AG)) крови по формуле: [натрий крови] + [калий крови] – ([хлор крови] + [бикарбонаты крови]) = Na⁺ + K⁺ - (Cl^- + HCO₃ –);
• анионную разницу мочи (АG мочи) по формуле: натрий суточной мочи + калий суточной мочи – хлор суточной мочи = Na⁺ + K⁺ - Cl^- .

Статистический анализ выполняли при помощи метода описательной статистики, метода сравнительного статистического анализа, вычисления t-критерия для независимых групп, корреляционного анализа для двух переменных с расчетом коэффициентов корреляции Спирмена (Spearman) посредством компьютерной программы Statistica 10.0 (StatSoft USA). Результат считался достоверным при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ химического состава мочевых камней показал, что у 30 (36,1%) пациентов были обнаружены мочевые камни, состоящие из вевеллита (кальция оксалат моногидрат), у 25 больных (30,1%) конкременты состояли из карбонатапатита. У 13 (15,7%) пациентов диагностированы камни, состоящие из мочевой кислоты, 3 пациента (3,6%) имели камни из цистина и струвита. У 2 больных (2,4%) обнаружены аммоний уратные конкременты, у 1 пациента (1,2%) – конкременты, состоящие из брушита. Смешанные мочевые камни были выявлены у 6 больных (7,3%) (табл. 1). 

Таблица 1. Химический состав мочевых камней исследуемых пациентов
Table 1. Urinary stones chemical composition in the studied patients

Результаты проведенного исследования показали, что у 6 из 83 пациентов (7,2%) диагностирован пониженный уровень истинного бикарбоната сыворотки крови ([act HCO₃ –] <21,0 ммоль/л), у 55 больных (66,3%) уровень истинного бикарбоната крови был выше референсных значений ([act HCO₃ –] >28,0 ммоль/л) (табл. 2). У 22 больных (26,5%) указанный показатель был в пределах нормы. У пациентов с двусторонними мочевыми камнями уровень истинного бикарбоната крови [act HCO₃ –] оказался ниже референсных значений у 4 пациентов (8,7%).

В группе пациентов с низким уровнем истинного бикарбоната крови ([act HCO₃ –] <21,0 ммоль/л) у 4-х пациентов (4,82±4,31%) pH утренней мочи находился на цифрах >5,8, у 2 больных pH мочи был <5,8 (табл. 2).

Таблица 2. Показатели крови, суточной мочи, КЩС крови у пациентов с МКБ при различных уровнях истинного бикарбоната крови [act HCO₃-].
Table 2. Indicators of blood, daily urine, blood acid-base balance in urolithiasis patients at various levels of actual blood bicarbonate [act HCO₃-]

По данным проведенного статистического анализа с помощью расчета t-критерия Стьюдента у пациентов с [act HCO₃ –] крови <21,0 ммоль/л и pH мочи >5,8 (4 пациента) отмечался более низкий сывороточный уровень общего кальция (p<0,05), более высокая сывороточная концентрация [Cl-] (p<0,05), более высокая сывороточная концентрация креатинина (p<0,05) и мочевины (p<0,05), чем у больных с [act HCO₃ –] крови >28,0 ммоль/л (табл. 2).

Также в группе пациентов с [act HCO₃ –] крови <21,0 ммоль/л и pH мочи >5,8 выявлены более низкие показатели pH крови (p<0,05), pCO₂ крови (p<0,05), сывороточная концентрация лактата (p<0,05), более низкий показатель BE (p<0,05), чем у больных с [act HCO₃ –] крови >28,0 ммоль/л (табл. 2).

При этом в группе с [act HCO₃ –] крови <21,0 ммоль/л и pH мочи >5,8 отмечается статистически достоверный более высокий уровень pH мочи по сравнению с группой пациентов с [act HCO₃ –] крови >28,0 ммоль/л (p<0,05).

Также был проведен корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена для определения силы и направления взаимосвязи между уровнем истинного бикарбоната крови [act HCO₃ –] и другими показателями крови и мочи.

Результаты исследования показали, что коэффициент корреляции Спирмена между уровнем [act HCO₃ –] и концентрацией общего кальция крови составил 0,35 (p<0,05), что говорит о наличии слабой положительной зависимости между признаками. Коэффициент корреляции Спирмена между уровнем [act HCO₃ –] и креатинина крови был равен -0,54 (p<0,05) – показывает наличие отрицательной корреляционной зависимости средней силы. Коэффициент корреляции между [act HCO₃ –] и мочевиной крови равен -0,39 (p<0,05), также говорит о существовании между признаками отрицательной корреляционной связи слабой силы.

Между концентрацией [act HCO₃ –] и хлора сыворотки крови коэффициент корреляции составил -0,73 (p<0,05), выявлено наличие сильной отрицательной связи между признаками (рис.1) (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции между уровнем [act HCO₃ -] и показателями крови и суточной мочи.
Table 3. Correlation coefficients between [act HCO₃ -] levels and blood and daily urine values.

Рис. 1. Диаграммы рассеивания между уровнями: А. [act HCO₃–] сыворотки крови и Cl крови; В. [actHCO₃- ] сыворотки крови и Cre крови; С. [act HCO₃–] сыворотки крови и Ur крови.
​Fig. 1. Scatterplots between levels: A. Blood [actHCO₃–] and blood Cl; B. Blood [act HCO₃–] and blood Cre; C. Blood [act HCO₃–] and blood Ur.

Корреляционный анализ явил слабую связь между уровнем [act HCO₃ –] и концентрацией кальция в суточной моче 0,27 (p<0,05) а также между [act HCO₃ –] и уровнем магния в суточной моче 0,25 (p<0,05) (табл. 3).

Учитывая тот факт, что группа с [act HCO₃ –] крови <21,0 ммоль/л и pH мочи >5,8 малочисленна (4 пациента), необходимо продолжить исследование увеличив размер выборки данных.

Определение химического состава мочевого камня у пациентов с низким уровнем истинного бикарбоната крови ([act HCO₃ –] крови <21,0 ммоль/л) и pH мочи >5,8 показало, что у всех 4 пациентов конкремент состоял из карбонатапатита (80-90%) и струвита (10-20%).

Вторым этапом настоящего исследования стала оценка концентрации стандартного бикарбоната крови [std HCO₃ –] у пациентов с МКБ. Согласно полученным данным, концентрация стандартного бикарбоната крови [std HCO₃ –] была понижена ([std HCO₃ –] крови <23,0 ммоль/л) у 17 пациентов (20,5%), находилась в пределах нормальных значений (23,0 ммоль/л < [std HCO₃ –] крови <27,0 ммоль/л) у 49 пациентов (59,0%). У 17 больных (20,5%) уровень стандартного бикарбоната крови находился на уровне [std HCO₃ –] >27,0 ммоль/л.

В группе пациентов с низкой концентрацией стандартного бикарбоната крови ([std HCO₃ –] крови <23,0 ммоль/л) были оценены показатели pH мочи. У 10 больных МКБ (12,0%) с [std HCO₃ –] крови <23,0 ммоль/л pH мочи находился на уровне >5,8. Соответственно, у 7 пациентов с низкой концентрацией стандартного бикарбоната крови pH мочи <5,8.

Проведение статистического анализа с помощью расчета t-критерия Стьюдента показало, что в группе пациентов с [std HCO₃ –] крови <23,0 ммоль/л и pH >5,8 отмечается более высокие показатели pH мочи и более низкий уровень сывороточного [std HCO₃ –], чем в группе с нормальными значениями [std HCO₃ –], что является логичным и соответствует первично заданным параметрам (табл. 4).

Таблица 4. Показатели крови, суточной мочи, КЩС крови у пациентов с МКБ при различных уровнях стандартного бикарбоната крови [std HCO₃ -]
Table 4. Indicators of blood, daily urine, acid-base balance in urolithiasis patients at various levels of standard blood bicarbonate [std HCO₃ -]

Проведение корреляционного анализа показало, что статистически подтвержденной взаимосвязи между уровнем стандартного бикарбоната крови и концентрацией других показателей крови и суточной мочи выявлено не было.

Определение уровня AG крови продемонстрировало, что эти показатели у всех пациентов с МКБ варьировали в диапазоне от 4,1 до 21,8 мэкв/л. Известно, что нормальными значениями AG считаются цифры в пределах от 8 до 16 мэкв/л [16].

Проведенное исследование показало, что у 4-х (5,3%) больных показатель AG находился на цифрах до 8 мэкв/л, у 3 (4,8%) пациентов AG была зафиксирована на цифрах выше 16 мэкв/л. Таким образом, у большей части пациентов (89,9%) показатель AG находился в пределах нормальных значений.

Расчет АG мочи показал, что АG мочи у пациентов с МКБ колебалась от -22 до 239. При этом у 3-х (3,6%) пациентов пациентов АG мочи была отрицательной, у 48 (57,8%) больных АG мочи находилась на уровне >50.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, у 4,82±4,31% пациентов с МКБ определялся низкий уровень истинных бикарбонатов крови ([act HCO₃ –] <21,0 ммоль/л) одновременно с pH мочи >5,8. При этом у 12,0% больных была выявлена низкая концентрация стандартных бикарбонатов крови ([std HCO₃ –] крови <23,0 ммоль/л) в сочетании с pH мочи >5,8.

Как уже было сказано выше, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, у пациентов с низкой концентрацией бикарбонатов в крови и pH мочи постоянно >5,8 диагностируется полная форма ПКА дистального типа, при этом нет необходимости проведения пробы с кислотной нагрузкой [11].

В рекомендациях не указывают, на уровень какого бикарбоната нужно ориентироваться: истинного [act HCO₃ –] или стандартного [std HCO₃ –].

Как уже было сказано выше, истинный бикарбонат [act HCO₃ –] вычисляется по уравнению Гендерсона-Гассельбаха. Расчет на основе этого выражения был рекомендован Международной Федерацией Клинической Химии (IFCC) [21].

Стандартный бикарбонат [std HCO₃ –] является концентрацией всех форм бикарбоната в плазме, уравновешенной при pCO2 равной 40 мм. Hg, при 100% насыщении кислородом. Утверждается, что такой подход позволяет определить концентрацию бикарбоната, зависящего только от метаболизма, и полностью исключает влияние дыхания на этот показатель [22]. Для расчета стандартного бикарбоната [std HCO₃ –] используют уравнение, предложенное Ван Слайком.

Необходимо подчеркнуть, что уравнения Гендерсона-Гассельбаха и Ван Слайка не связаны между собой, соответственно, рассчитанные истинный и стандартный бикарбонаты не могут быть связаны никакими перерасчетными коэффициентами [23].

В связи с этим возникает вопрос: на уровень какого бикарбоната ориентироваться клиницисту при установлении диагноза почечный канальцевый ацидоз?

По нашим данным, в группе больных с низким уровнем истинного бикарбоната [act HCO₃ –] было обнаружено наличие сопутствующих метаболических нарушений, а именно более высокий сывороточный уровень хлора [Cl-] (p<0,05), креатинина (p<0,05) и мочевины (p<0,05), а также более низкий уровень сывороточного кальция (p<0,05), показателей pH крови (p<0,05) и BE (p<0,05), чем у пациентов с нормальными показателями [act HCO₃ –]. Были обнаружены также и другие отклонения (табл. 2, 3). При этом у пациентов с низким уровнем стандартного бикарбоната [std HCO₃ –] подобных зависимостей выявлено не было (табл. 4).

Таким образом, можно предположить, что для диагностики ПКА у пациентов с уролитиазом необходимо прибегать к определению истинного бикарбоната крови [act HCO₃ –] и не акцентировать внимание на уровне стандартного бикарбоната [std HCO₃ –].

Исходя из вышеизложенного, настоящее исследование показало, что распространенность полной формы ПКА у больных МКБ составила 4,82±4,31%. Тем не менее, учитывая наличие малого количества пациентов, необходимо проведение дополнительных исследований.

Принято считать, что гиперкальциурия является одним из основных факторов риска литогенеза у пациентов с полной формой ПКА и МКБ наравне с гипоцитратурией [24, 25]. Проведенная работа показала, что, напротив, у больных с [act HCO₃ –] крови <21 ммоль/л и pH мочи >5,8 средние показатели кальциурии были ниже, чем у других пациентов с МКБ (табл. 2). В то же время статистически достоверной разницы между уровнем кальция и цитрата в суточной моче в различных группах выявлено не было. Однако, чтобы правильно интерпретировать полученные данные, целесообразно продолжить проводимое исследование и увеличить объем выборки.

Также необходимо обратить внимание на более низкую концентрацию кальция крови у больных с [act HCO₃ –] крови <21 ммоль/л и pH мочи >5,8 относительно группы сравнения. Не исключено, что данный факт может быть связан с особенностями функционирования бикарбонатной буферной системы крови у данной категории пациентов. Классически считается, что при низкой концентрации [act HCO₃ –] крови включается компенсаторный механизм, инициирующий выход бикарбоната из депо в кровяное русло. При этом основным депо [act HCO₃ –] крови является костная ткань, где содержится большое количество угольной кислоты в виде карбоната кальция, карбоната натрия и др. [10]. При хронической нагрузке кислыми соединениями костная ткань способна обеспечить до 50% буферной емкости, то есть происходит высвобождение карбоната кальция в плазму крови, что теоретически должно приводить к гиперкальциемии и гиперкальциурии. Напротив, у больных с [act HCO₃ –] крови <21 ммоль/л мы наблюдаем снижение концентрации кальция в крови, что может свидетельствовать о неспособности буферной системы компенсировать потери бикарбоната и фактически говорит о наступлении стадии декомпенсации.

Увеличение концентрации хлора крови у больных с [act HCO₃ –] крови <21 ммоль/л также связано с особенностями функционирования бикарбонатного буфера и поддержанием гомеостаза организма. Гиперхлоремия возникает вследствие проявления закона электронейтральности, согласно которому сумма всех катионов (положительных зарядов) в плазме равна сумме всех анионов (отрицательных зарядов). Учитывая тот факт, что основными анионами крови являются [HCO₃ –] и [Cl–], при снижении количества одного из них компенсаторно возрастает концентрация другого иона. Соответственно, гиперхлоремия у данной категории больных является компенсаторной и препятствует росту анионной разницы.

Также в настоящем исследовании было подтверждено, что у пациентов с [act HCO₃ –] крови <21 ммоль/л и pH мочи >5,8 (больные с полной формой ПКА дистального типа) уровень pH мочи достоверно выше, чем у пациентов с [act HCO₃ –] >28 ммоль/л. Известно, что высокие показатели pH мочи являются основным диагностическим критерием наличия ПКА у пациента [26]. Полученные в процессе работы результаты подтверждают правильность сформулированных умозаключений.

Интересной выглядит обратная корреляция [act HCO₃ –] и показателей рН мочи (r= -0,250803), которая имеет тенденцию к достоверности (р=0,057571) (табл. 3). Таким образом, можно предположить, что защелачивание мочи и риск развития кальций-фосфатных камней связан с падением уровня бикарбонатов крови.

Анализ анионной разницы крови и мочи также имеет принципиальное значение при определении нарушений в работе почки. Классически считается, что АG мочи служит индикатором почечной секреции аммония [27]. Например, при ПКА возникает дефект секреции аммония, и вследствие этого наблюдается положительная анионная разница.

Несмотря на наличие значимой диагностической ценности данных показателей, измерение значений AG крови и AG мочи не находит должного отражения в научных работах и в клинических рекомендациях, посвященных МКБ. Считаем, что необходимо продолжить изучение возможности применения показателей анионной разницы крови и анионной разницы мочи при изучении патогенеза уролитиаза.

Полученные результаты показали, что изучение уровня бикарбоната крови у больных с рецидивирующей формой МКБ дает возможность получить новые данные о состоянии пациента, идентифицировать функциональные нарушения работы почек.

Метаболический гиперхлоремический ацидоз на фоне низкой концентрации истинных бикарбонатов крови (пациенты с полной формой ПКА дистального типа) может быть одной из причин литогенеза при МКБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определение уровня бикарбонатов крови необходимо для уточнения метаболического состояния у пациентов с МКБ. Правильная интерпретация полученных результатов у данной категории больных способна помочь специалистам не только выявить новые аспекты литогенеза, но и в дальнейшем разработать новые методы противорецидивной терапии при уролитиазе. У пациентов с МКБ необходимо в первую очередь определять концентрацию истинного бикарбоната крови (act HCO₃ –).

Необходимо проведение дополнительных исследований по данному направлению. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный уролитиаз. М.: Медицина, 1995. 176 с. [Pytel Yu.A., Zolotarev I.I. Urate urolithiasis. M.: Medicine, 1995. 176 p. (In Russian)].

2. Brenner RJ, Spring DB, Sebastian A, McSherry EM, Genant HK, Palubinskas AJ et al. Incidence ofradiographically evident bone disease, nephrocalcinosis, and nephrolithiasis in various types of renal tubular acidosis. New Engl J 1982;307(4):217-21. https://doi.org/10.1056/NEJM198207223070403.

3. Caruana R J, Buckalew VM Jr. The syndrome of distal (type I) renal tubular acidosis. Clinical and laboratory findings in 58 cases. Medicine 1988;67(2):84-99. https://doi.org/10.1097/00005792-198803000-00002.

4. Костюченко С.С. Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии. Минск: Изд-во House-print, 2009. 268 с. [Kostyuchenko S.S. Acid-base balance in intensive care. Minsk: House-print Publishing House, 2009. 268 p. (In Russian)].

5. Торшин В. А. Контроль и коррекция нарушений кислотно-основного состояния в практике интенсивной терапии. Медицинский алфавит 2015;2(9):30‒2. [Torshin V.A. Control and correction of acid-base disorders in critical care practice. Meditsinskiy alfavit = Medical alphabet 2015;2(9):30‒2. (In Russian)].

6. Просянников М.Ю., Анохин Н.В., Голованов С.А., Сивков А.В., Аполихин О.И. Влияние рН мочи на процессы камнеобразования при уролитиазе. Экспериментальная и клиническая урология 2020;11(3):72-8. [Prosyannikov M.Yu., Anokhin N.V., Golovanov S.A., Sivkov A.V., Apolikhin O.I. Influence of urine pH on stone formation processes in urolithiasis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2020;11(3):72-8. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-72-78

7. Голованов С.А., А.В. Сивков, А.М. Поликарпова, В.В. Дрожжева, М.И. Андрюхин, М.Ю. Просянников Голованов, СА. Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней. Исследование III: влияние рН мочи. Экспериментальная и клиническая урология 2018;9(1):84-91. [Golovanov S.A., Sivkov A.V., Polikarpov A.M., Drozhzheva V.V., Andryukhin M.I., Prosyannikov M.Yu. Metabolic risk factors and formation of urinary stones. Study III: Effect of urine pH. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2018;9(1):84-91. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2018-9-1-84-90

8. Shrimanker I, Bhattarai S. Electrolytes. 2023. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. [Electronic resource]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541123/

9. Багров Я.Ю., Манусова Н.Б. Роль почек в поддержании кислотно-щелочного равновесия организма. Нефрология и диализ 2016;18(2):165-71. [Bagrov Y.Y., Manusova N.B. Kidneys in maintaining of acid-base balance. Nefrologiya i Dializ = Nephrology and Dialysis 2016;18(2):165-71. (In Russian)].

10. Литвицкий П.Ф. Нарушения кислотно-основного состояния. Вопросы современной педиатрии 2011;10(1):83-92. [Litvitskiy P.F. Disorders of acid-base state. Voprosy sovremennoj pediatrii = Current Pediatrics 2011;10(1):83-92. (In Russian)].

11. Skolarikos A, Jung H, Neisius A, Petřík A, Somani B, Tailly T, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2023, 120 p. [Eletronic resource]. URL: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2023.pdf

12. Мартов А.Г., Харчилава Р.Р. Акопян Г.Н., Гаджиев Н.К. Мазуренко Д.А., Малхасян В.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2020. 53 с. [Martov A.G., Kharchilava R.R. Akopyan G.N., Gadzhiev N.K. Mazurenko D.A., Malkhasyan V.A. Urolithiasis disease. Clinical recommendations. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2020. 53 p. (In Russian)].

13. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol 2014;192(2):316-24. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.05.006.

14. Kraut JA, Madias NE. Kraut JA, Madias NE. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nat Rev Nephrol 2010;(5):274–85. https://doi.org/10.1038/nrneph.2010.33

15. Lim S. Metabolic acidosis. Acta Med Indones 2007;39(3):145-50.

16. Hatherill M, Waggie Z, Purves L, Reynolds L, Argent A. Mortality and the nature of metabolic acidosis in children with shock. Intensive Care Med 2003;29(2):286-91. https://doi.org/10.1007/s00134-002-1585-y.

17. Raphael KL. Metabolic acidosis and subclinical metabolic acidosis in CKD. J Am Soc Nephrol 2018;29(2):376-82. https://doi.org/10.1681/ASN.2017040422.

18. Palmer BF, Clegg DJ. Hyperchloremic normal gap metabolic acidosis. Minerva Endocrinol 2019;44(4):363-77. https://doi.org/10.23736/S0391-1977.19.03059-1.

19. Hasselbalch KA. Die Berechnung der Wasserstoffzahl des Blutes aus der freien und gebundenen Kohlensäure desselben, und die Sauerstoffbindung des Blutes als Funktion der Wasserstoffzahl. Biochemische Zeitschrift 1917;78:112–44. (In German).

20. Siggaard-Andersen O. The van Slyke equation. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1977:146:15-20. https://doi.org/10.3109/00365517709098927.

21. IFCC. Reference measurement procedure for substance concentration determination for total carbon dioxide in blood, plasma or serum (IFCC 2001/3). Clin Chem Lab Med 2001;39(3):283-8. https://doi.org/10.1515/cclm.2001.39.3.283.

22. Шауцукова Л.З. О роли бикарбоната плазмы крови в сохранении кислотно-основного равновесия крови. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки 2003;(4):111-2. [Shautsukova L.Z. On the role of blood plasma bicarbonate in maintaining the acid-base balance of the blood. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Severo-Kavkazskiy region. Seriya: Yestestvennyye nauki = Bulletin of Higher Education Institutes North Caucasus Region Natural Sciences 2003;(4):111-2. (In Russian)].

23. Achanti A, Szerlip HM. Acid-base disorders in the critically ill patient. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18(1):102-12. https://doi.org/10.2215/CJN.04500422

24. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis. J Urol 1989;141(3 Pt 2):731-7. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)40997-9

25. Buckalew, VM Jr, Caruana RJ. The pathophysiology of distal (type 1) renal tubular acidosis. In: Renal tubular disorders: pathophysiology, diagnosis and management. Ed. by Gonick H.C., Buckalew V. M. Jr. New York: Marcel Dekker, 1985. P. 357-386.

26. Chafe L, Gault MH. First morning urine pH in the diagnosis of renal tubular acidosis with nephrolithiasis. Clin Nephrol 1994;41(3):159-62.

27. Uribarri J, Goldfarb DS, Raphael KL, Rein JL, Asplin JR. Beyond the urine anion gap: in support of the direct measurement of urinary ammonium. Am J Kidney Dis 2022;80(5):667-76. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.05.009