Первые результаты целевой программы диагностики рака предстательной Железы в Калужской области

Чернов Н.А., Верещагин И.И., Галкин В.В., Исмаилов А.М., Сивков А.В.

Проблема раннего выявления онкоурологических заболеваний является актуальной и практически значимой. В последние годы наблюдается последовательный рост числа больных со злокачественными новообразованиями органов мочеполовой системы [1]. Столь значительный рост онкоурологической заболеваемости ставит вопрос о необходимости скрининга злокачественных новообразований органов мочеполовой системы.

На протяжении ряда лет в специальной литературе не утихает дискуссия по проблеме ранней диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Скрининг РПЖ как метод выявления заболевания на начальных стадиях имеет как своих убежденных сторонников, так и ярых противников. Это связано с тем, что РПЖ является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. В некоторых развитых странах смертность от РПЖ занимает второе место среди всех причин смертности от рака. Рост заболеваемости и в определенной степени увеличение смертности от РПЖ происходят значительно быстрее увеличения продолжительности жизни населения. Не случайно, вопросы скрининга онкологических заболеваний нашли отражение в Национальном проекте «Здоровье».

Рак предстательной железы широко распространен в России и характеризуется высокими темпами роста заболеваемости и показателями смертности, которая обусловлена поздней диагностикой и большим числом наблюдаемых пациентов с местнораспространенными и диссеминированными формами. Частота выявления РПЖ зависит от возраста: 75% всех случаев заболевания обнаруживается у мужчин старше 65 лет. Если в структуре онкозаболеваемости в 2002 г. РПЖ составлял 6,1%, то в 2008 г. уже 9,7%. За последнее десятилетие произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных, и в стандартизированных показателях на 100 000 мужского населения: с 15,28 до 33,69 (+ 120,5%). Число пациентов в РФ с впервые в жизни выявленным РПЖ в 2008 г. достигло показателя 20 887 человек [1-2].

Несмотря на наметившееся увеличение частоты рака, выявленного на I-II стадиях (34% в 2003 г. и 44,0% в 2008 г.), все же число пациентов с IV стадией заболевания на протяжении последних 6 лет остается практически неизменным: 19,3% в 2003 г. и 19,0% в 2008 г. [2]. Несложные расчеты позволяют предположить, что сегодня в России наблюдается не менее 30 000 мужчин с распространенным и/или метастатическим РПЖ, лечение которых требует больших медицинских ресурсов и экономических затрат в отличие от развитых стран Запада, где 5 лет и более наблюдается лишь около трети пациентов. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику программ ранней диагностики РПЖ является не только важной медицинской, но большой социальной и экономической задачей государственного значения [3].

Абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы в последние годы также прогрессивно возрастало, увеличившись с 717 890 человек в 2002 г. до 1 124 417 в 2008 году (увеличение на 56,6%). Показатель числа зарегистрированных больных на 100 000 взрослого мужского населения в РФ за эти годы увеличился с 1408,5 до 2154,1, или на 52,9% [2].

Аналогичная ситуация до недавнего времени была характерна и для Калужской области. В последние годы отмечен последовательный рост заболеваний предстательной железы, включая злокачественные новообразования. В 2004-2006 гг. зарегистрировано увеличение числа случаев РПЖ: 130, 135 и 148 соответственно. В то же время это заболевание преимущественно выявлялось на III-IV стадиях, и радикальное лечение в большинстве случаев было невозможно.

Положение усугублялось отсутствием современных лабораторных и инструментальных средств диагностики РПЖ. Все эти факты стали определяющими при принятии в региональном законодательном порядке областной целевой программы «Мужское здоровье» (далее Программа).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Реализация программы «Мужское здоровье» в Калужском регионе была начата в 2007 г. В ходе Программы осуществлен комплекс мероприятий, направленный на раннее выявление онкоурологических заболеваний на начальных стадиях, в том числе РПЖ. Ключевым пунктом Программы стало создание сети кабинетов «Мужское здоровье», в частности, в поликлиниках ГУЗ «Калужская областная больница» и «Калужский областной онкологический диспансер».

Для стандартизации последовательности и объема необходимых обследований был разработан алгоритм, учитывающий неукомплектованность медицинских учреждений врачами-урологами амбулаторного звена, недостаточность материально-технической базы поликлиник и стационаров города.

Были решены вопросы технического дооснащения указанных медицинских учреждений ультразвуковыми аппаратами, лабораторным, эндоскопическим и лапароскопическим оборудованием, урофлуометрами, инструментами для прицельной биопсии предстательной железы. Немаловажное значение придавалось санитарно-просветительной работе.

В основу ранней диагностики заболеваний предстательной железы, включая РПЖ, легло определение общего ПСА у мужчин старше 50 лет, обратившихся в поликлиники города к врачам-урологам и врачам общей практики. Пациентам с наличием симптомов нарушения функции мочевых путей (СНМП) амбулаторно проведено комплексное обследование: определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, при необходимости трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ), урофлоуметрия. Лицам с уровнем ПСА более 4 нг/мл, наличием пальпируемых образований в предстательной железе и характерных изменений при ТРУЗИ была выполнена полифокальная биопсия простаты под трансректальным ультразвуковым контролем. В ГУЗ «Калужская областная больница» биопсия производилась трансперинеальным, а в ГУЗ «Калужский областной онкологический диспансер» трансректальным доступами из 18 и 16 точек соответственно.

По результатам обследования была определена группа риска в отношении РПЖ, в которую включались лица с уровнем ПСА более 4 нг/ мл, у которых проведенная биопсия не выявила наличия злокачественного новообразования. Эти пациенты подлежали повторному обследованию через 6 месяцев в объеме: ПРИ, анализ крови на общий и свободный ПСА, ТРУЗИ. При росте уровня ПСА и/или наличии отклонений по результатам хотя бы одного из проведенных исследований пациентам выполнялась повторная биопсия предстательной железы по расширенной методике. Некоторые из них для повторной биопсии были направлены в Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН (г. Обнинск).

Методическая работа по реализации Программы проходила под патронажем ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий». Совместно была разработана методика обследования пациентов с целью раннего выявления РПЖ, а также единые территориальные алгоритмы диагностики и лечения на всех этапах оказания специализированной урологической помощи. В рамках Программы создана компьютерная программа «Регистр урологических больных» с организацией автоматизированных рабочих мест урологов, подготовлены диагностические анкеты-опросники и определены следующие целевые показатели:

  1. число мужчин, прошедших комплексное урологическое обследование;
  2. число проведенных лабораторных исследований крови на ПСА;
  3. уровень охвата комплексным урологическим обследованием мужчин в возрасте от 50 до 70 лет;
  4. число выявленных случаев онкоурологических и урологических заболеваний, включая РПЖ;
  5. число случаев онкоурологических заболеваний, включая РПЖ, диагностированных на I-II стадиях;
  6. число радикальных оперативных вмешательств (курсов радикальной терапии), выполненных по поводу онкоурологических заболеваний, включая РПЖ;
  7. в перспективе увеличение выживаемости (снижение показателя смертности) больных онкоурологическими заболеваниями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Кабинеты «Мужское здоровье» были открыты в январе 2008 года. В рамках Программы в течение двух лет было обследовано 4977 мужчин, в том числе в кабинете «Мужское здоровье» поликлиники ГУЗ «Калужская областная больница» 2823 пациента. Средний возраст обследованных составил 61 год.

В результате проведенного статистического анализа, частота впервые выявленных урологических заболеваний составила:

  • злокачественные новообразования предстательной железы 4,6%;
  • онкоурологические заболевания другой локализации 4,0%;
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы 64,1%;
  • воспалительные заболевания предстательной железы 12,4%;
  • мочекаменная болезнь 1,8%;
  • эректильная дисфункция 1,5% и прочие заболевания.

Анализ крови на ПСА был взят у 3443 пациентов, из которых повышение его общего уровня > 4 нг/мл было зарегистрировано у 249 мужчин (7,2%). При дальнейшем обследовании, включая пункционную биопсию предстательной железы в условиях стационара, РПЖ был верифицирован у 207 пациентов, или у 83,1% мужчин с повышенным уровнем ПСА. Причем выполнение повторной биопсии было необходимо лишь 3% больных, что существенно ниже, чем по данным большинства авторов.

Таким образом, для выявления одного случая РПЖ в рамках проведенной работы было необходимо обследовать 16-17 мужчин. Если первичное выявление РПЖ на осмотрах в поликлиниках г. Калуги в 20042007 гг. колебалось в пределах 1,58,5% всех случаев впервые диагностированного рака, то в ходе Программы в 2008-2009 гг. частота диагностики заболевания в кабинетах «Мужское здоровье» составила уже 52,7 и 47,6% соответственно. Только в 2008 г. первом году реализации мероприятий целевой программы в полном объеме отмечено увеличение общего числа выявленных случаев РПЖ на 40 по сравнению с предыдущим годом (+ 27%). Основная доля выявленных случаев РПЖ в 2008-2009 гг. приходится именно на вновь созданные диагностические кабинеты (таблица 1).

Таблица 1. Число случаев РПЖ, выявленных в поликлиниках г. Калуги (2004-2007 гг.) и кабинетах «Мужское здоровье» (2008-2009 гг.)

Рак предстательной железы

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Впервые взято на диспансерный учет

130

135

148

188

208

227

В т.ч. выявлено в поликлиниках (2004-2007 гг.) и кабинетах «Мужское здоровье» (2008-2009 гг)

11 8,5%

2

1,5%

5

3,4%

7

3,7%

99 52,7%

108 47,6%

Таблица 2. Динамика выявления РПЖ по стадиям в 2005-2009 гг.

Рак предстательной железы

2005

2006

2007

2008

2009

I-II стадии

25,9%

30,9%

30,3%

40,4%

44,4%

III стадия

37,8%

33,8%

35,6%

26,0%

33,5%

IV стадия

36,3%

35,3%

34,1%

33,6%

22,1%

Активные мероприятия по выявлению РПЖ не могли не привести к изменению структуры диагностируемых новообразований. Одновременно с увеличением общего числа случаев в 2008-2009 гг. зарегистрировано увеличение числа пациентов с I и II стадиями опухоли при относительно неизменном суммарном числе пациентов с местнораспространенным и метастатическим раком (рисунок 2).

Если в 2007 г. больных с локализованным РПЖ, когда возможно радикальное лечение, было 30,3%, то в 2008 г. уже 40,4%, а в 2009г. 44,4%. В 2009 г. впервые за 5 лет отмечено уменьшение более чем на 10% числа пациентов с IV стадией заболевания (таблица 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы были опубликованы материалы нескольких программ ранней диагностики РПЖ, осуществленных в различных регионах России. Наиболее крупные из них были реализованы в г. Москве и Свердловской области. При сравнении полученных нами данных с результатами этих исследований отмечены различия в достигнутых показателях.

Динамика числа случаевРПЖ, выявленных в поликлиниках и кабинетах «Мужское здоровье» (2004-2009 гг.)
Рис.1 Динамика числа случаевРПЖ, выявленных в поликлиниках и кабинетах «Мужское здоровье (2004-2009 гг.)

Число больных с различными стадиями РПЖ, впервые поставленных на учет в Калужской области в 2004-2009 гг.

Рисунок 2. Число больных с различными стадиями РПЖ, впервые поставленных на учет в Калужской области в 2004-2009 гг.

Программа, утвержденная Правительством Москвы 24.06.2001 г., предусматривала обязательное обследование мужчин старше 50 лет (в среднем 250 тыс. в год) с применением теста на уровень ПСА в сыворотке крови, УЗИ и биопсии предстательной железы [4-6]. В рамках программы за 4 года (2002-2005 гг.) обследовано более 850 тыс. мужчин, из которых повышение концентрации ПСА крови было выявлено у 82 тыс. (9,6%). Биопсия простаты выполнена 23 тыс. пациентам, что составило 2,7% от всего числа обследованных мужчин и 28,1% от имевших повышение ПСА. РПЖ был диагностирован в 31,6% случаях всех выполненных биопсий (более 7250 случаев). Процент активного выявления рака простаты вырос до 78%. S

Развитие программы в 20022007 гг. охватило почти 1,5 млн мужчин старше 50 лет, из которых РПЖ впервые был выявлен у 0,86% [7]. Отмечено увеличение начальных стадий РПЖ до 62,0% и снижение местнораспространных и метастатических форм до 16,6%.

Еще один крупный проект ранней диагностики РПЖ был реализован в рамках целевой губернаторской программы Свердловской области «Урологическое здоровье мужчины» [8]. Обследован 45921 мужчина старше 45 лет, РПЖ диагностирован в 2207 случаях (5,7%) с преобладанием ранних стадий болезни.

По мнению зарубежных экспертов задачами скрининга являются: снижение смертности от РПЖ и продление жизни при сохранении ее высокого качества. Основные аргументы против реализации программ скрининга РПЖ на основе ПСА-теста экономические: высокая стоимость диагностики одного клиническизначимого случая заболевания; гипердиагностика и гиперлечение РПЖ. Кроме того, предметом дискуссии остается роль скринига в снижении смертности от РПЖ. В последней версии рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) проведение широкомасштабного первичного скрининга РПЖ с использованием ПСА-теста у практически здоровых мужчин признано неоправданным, тогда как организация «оппортунистического скрининга» по обращаемости может иметь место [9].

В ходе нашей программы РПЖ был диагностирован у 4,6% обследованных, что сопоставимо с данными, полученными в Свердловской области 5,7%. В то же время результаты этих двух программ существенно превышают показатель, достигнутый в г. Москве 0,86%. Иными словами, чтобы диагностировать один случай РПЖ, потребовалось обследовать в Калужской и Свердловской областях в среднем от 16 до 18 мужчин, а в Москве 116! Такое различие показателей, вероятно, обусловлено не столько разницей в истинной заболеваемости РПЖ в Москве и регионах, сколько существованием в регионах большой группы пациентов с недиагностированным (латентным) раком. Показательно, что частота выявления РПЖ в аналогичной возрастной группе без применения теста на ПСА в три раза ниже, чем по данным Московской программы, и составляет 0,25% [10]. С другой стороны, организация ранней диагностики РПЖ в Калужской и Свердловской областях больше соответствует скринингу по обращаемости, тогда как в Москве классическому скринигу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема раннего выявления РПЖ остается актуальной и практически значимой. В программы скрининга РПЖ в ряде регионов РФ включены большие группы населения.

Несмотря на то что озвучиваются разные мнения о снижении смертности от РПЖ при проведении подобных программ, это вовсе не означает, что целесообразность скрининга не будет доказана при долгосрочном наблюдении за пациентами. Эффективный скрининг должен быть экономически целесообразен и, в первую очередь, направлен на пациентов с потенциально локализованными опухолями, подлежащими радикальному лечению. В качестве основного результата подобных программ ожидается уменьшение смертности населения от РПЖ и улучшение качества жизни. В ряде исследований в результате планомерного осуществления скрининга отмечено увеличение частоты диагностики ранних стадий РПЖ, уменьшение частоты выявления местнораспространенного и метастатического рака, снижение смертности. Выявление даже относительно небольшого числа случаев заболевания на ранней стадии при обследовании мужчин старших возрастных групп «по обращению» может рассматриваться как успех программы и является экономически оправданным. Таким образом, областная Программа:

  1. является высокоэффективным инструментом раннего выявления РПЖ;
  2. ее первые результаты указывают на рост выявления случаев РПЖ за счет увеличения числа пациентов с начальными стадиями заболевания;
  3. повысила качество поликлинической и стационарной помощи пациентам с урологическими заболеваниями, привлекла внимание населения региона к этой проблеме, стала важным направлением Национального проекта «Здоровье».

Ключевые слова: рак предстательной железы, ранняя диагностика, кабинеты «Мужское здоровье». Keywords: рrostate cancer, early diagnosis, cabinets «Men's health».

ЛИТЕРАТУРА

  1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность). М., МНИОИ им. П.А. Герцена, 2010. 256 с.
  2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. №1, С. 4-11.
  3. Сивков А.В., Чернышев И.В., Перепанова Т.С., Ощепков В.Н., Кешишев Н.Г. / Скрининг рака предстательной железы. Методические рекомендации. М. 2006.
  4. Максимов В.А., Давыдова Е.Н., Камалов А.А. Некоторые аспекты организации ранней диагностики рака предстательной железы в городе Москве // III Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции. М. 2006. С. 148.
  5. Максимов В.А., Давыдова Е.Н., Камалов А.А. Особенности организации диспансеризации по раннему выявлению заболеваний предстательной железы в городе Москве //III Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции. М. 2006. С.149-150.
  6. Максимов В.А., Дзеранов Н.К., Казаченко А.В., Давыдова Е.Н., Тотров К.И. Итоги московской программы «Диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» // XI Съезд урологов России. Материалы. М. 2007. С.183-184.
  7. Лопаткин Н.А., Максимов В.А., Ходырева Л.А., Давыдова Е.Н. Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы в условиях мегаполиса // Урология. 2009. № 5. С. 50-54.
  8. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Борзунов И.В., Журавлев О.В. Организация ранней диагностики онкоурологических заболеваний в Свердловской области //Онкоурология. 2009. № 1. С. 72-75.
  9. EAU Guidelines. Prostate Cancer. Edition 2010, http://www.uroweb. org/?id=218&gid=3
  10. Сивков А.В. Значение ультразвуковых исследований органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах. Дисс. „.к.м.н., М., 1998. 279 с.