ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменной болезнью (МКБ) страдает до 13% населения [1]. Уретеролитиаз является распространенной формой МКБ и выявляется примерно в 50% случаев данного заболевания [2]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при камнях средней и нижней трети мочеточника показана контактная уретеролитотрипсия (КЛТ). Данное вмешательство, как правило, выполняется под рентгеновским контролем (РК). Во время КЛТ под рентгеноскопией лучевая нагрузка на пациента составляет около 2,5-100 мЗв [3]. Более того, во время операции облучению также подвергается и медицинский персонал, для которого безопасный годовой лимит облучения составляет 50 мЗв.

Международная комиссия по радиологической защите утверждает, что «линейная – беспороговая модель» определяет риск развития рака от низких доз ионизирующего излучения. Согласно ей, радиационное облучение, полученное во время диагностики камней, лечения и последующего наблюдения, является кумулятивным, что особенно актуально в связи с рецидивирующим характером МКБ [4]. Данная настороженность послужила причиной поиска специалистами способов не только снизить, но и исключить лучевую нагрузку на пациентов и персонал во время эндоурологических вмешательств.

Целью данной работы являлось обоснование осуществимости, безопасности и эффективности трансуретральной хирургии камней мочеточников без РК, а также определение основных факторов риска безуспешного ее выполнения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно с января 2018 по октябрь 2021 год были отобраны и включены в исследование данные 240 пациентов, которым выполнена КЛТ без РК по поводу симптоматических камней мочеточников. Критериями включения были: возраст старше 18 лет, выполненная рентгенография и/или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в дооперационном периоде, единичный камень мочеточника, отсутствие иной патологии верхних мочевых путей (новообразование, камень почки, аномалии развития). Все МСКТ исследования выполнялись на 64-срезовом КТ аппарате Somatom Definition AS с шагом 0,5 мм.

Посредством программного обеспечения SPSS Statistics 22.0 оценивалось распределение непрерывных данных согласно тесту Колмогорова-Смирнова. В зависимости от нормализованного и ненормализованного распределения они характеризовались с помощью среднего значения и стандартного отклонения или медианы и квартилей соответственно. Также была определена общая частота осложнений и повреждения мочеточника. Помимо описательной статистики был выполнен многофакторный анализ для выявления факторов риска неэффективности уретероскопического лечения камней мочеточников, ассоциированных осложнений и, в частности, перфорации мочеточника, а также длительности операции. Более того, определялись основные факторы увеличения общей продолжительности операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические, клинико-лабораторные данные пациентов, характеристики камня указаны в таблице 1. Средний размер и плотность камня составили 6,7±2,4 мм и 785,8±293,0 HU соответственно. Длительность операции и частота успеха составили 39,5±14,6 мин и 84,6%. Осложнения, в частности повреждение мочеточника, встречались в 17,0% и 6,7% случаях. Примечательно, что значение креатинина на следующие сутки после операции значимо снизилось (114,2±53,1 против 100,7±36,4 мкмоль/л, р<0,05), что говорит о незамедлительном положительном эффекте своевременно выполненной КЛТ.

Таблица 1. Характеристика пациентов
Table 1. Patients features

Согласно результатам многофакторного анализа, на исход КЛТ при симптоматических камнях влияют следующие показатели: плотность, размер и локализация конкремента, а также наличие престентирования мочеточника (р<0,05). При определении независимой диагностической ценности плотности камня выявлено, что неполное его удаление более вероятно при значениях >885 HU. Чувствительность и специфичность данного порогового показателя составило 77,3% и 78,4% при значении площади под характеристической кривой (ROC) – 0,805. В свою очередь, полное освобождение от камней при выполнении КЛТ также маловероятно при размере конкремента >7,5 мм; чувствительность и специфичность – 78,3% и 64,9%, соответственно; ROC=0,791 (рис. 1).

Рис. 1. Характеристическая кривая диагностической ценности определения плотности и размера камня на исход КЛТ
Fig. 1. ROC curve of diagnostic value of stone density and size measurement on ureterolithotripsy outcomes

Полное удаление конкремента было возможно в 59,7%, 84,4% и 95,9% случаях при его расположении в верхней, средней и нижней трети соответственно (p<0,00001), что подтверждает негативное влияние проксимального расположения камня на возможность его полного удаления. Наконец, КЛТ при интактном и престентированном мочеточнике была успешна в 80,8% и 97,9%, соответственно (р<0,05).

На частоту риска возможных осложнений КЛТ значимо влияли следующие показатели: плотность и локализация конкремента, наличие престентирования, а также длительность операции (р<0,05). В связи с ретроспективным анализом подробная стратификация осложнений в соответствии с номенклатурой ClavienDindo была затруднена, что не позволило определить пограничные значения вышеперечисленных параметров для лучшего прогнозирования осложнений. Однако данные о повреждении мочеточника были во всех историях болезни, что при мультивариантном анализе позволило определить следующие прогностические факторы: наличие престентирования (р=0,031) и размер камня (р=0,042). При уретероскопии интактного мочеточника частота его повреждения составила 8,3%, а в подгруппе с престентированием данное осложнение не наблюдалось. Размер камня >7,5 мм являлся фактором риска (чувствительность и специфичность 50,0% и 73,2% соответственно). Данные показатели являются относительно низкими для использования наибольшего размера конкремента в определении риска повреждения мочеточника.

Наконец, общая длительность КЛТ значимо определялась плотностью камня (r=0,413) и его локализацией. Так, при субстратификации данных общая продолжительность операции составила 35,1±20,3, 30,8±11,7 и 26,9±11,4 мин соответственно расположению конкремента в верхней, средней и нижней трети мочеточника (p<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении КЛТ рентгеновский контроль применяется практически во всех ее этапах: проведение проводника, установка мочеточникового стента, а также при ретроградной пиелографии. Учитывая незначимую частоту интраоперационных осложнений, получаемые преимущества его использования не всегда оправданы [5]. W. Brisbane и соавт. описывают сравнение результатов ретроградного стентирования без и с рентгеноскопией. Частота успешного расположения стента была идентична в обеих группах, а время операции значимо ниже в группе без РК (62 мин против 100 мин, р=0,01) [6]. В своей работе S. Seklehner и соавт. показывают низкую эффективность ретроградной пиелографии при лечении камней мочеточника как для выявления его перфораций, что устраняется путем расположения стента в конце вмешательства, так и для полного удаления конкремента. Успех литоэкстракции составил 73% при использовании ретроградной пиелографии и 86,8% – без нее. Авторы предполагают, что во время введения контрастного вещества некоторые фрагменты способны мигрировать вверх вплоть до полостной системы почки, что подтверждается полученными ими результатами [7].

Международная комиссия по радиологической защите рекомендует специалистам придерживаться следующих принципов радиационной защиты, в том числе при выполнения уретероскопии: оправданность, не превышение и оптимизация [4]. Знакомая многим эндоурологам аббревиатура ALARA рекомендует использовать рентгенологическое пособие «на разумно достижимом низком уровне» исходя из предположения о соотношении радиационной дозы и риска связанных с ней осложнений. Учитывая вышеперечисленные принципы, в ряде публикаций приведены различные тактики снижения итогового облучения. Так A. Danilovic и соавт. показали результаты выполнения КЛТ при камнях мочеточников при снижении качества изображения в результате мануального снижения дозы облучения до 1/4 от стандартных показателей путем снижения mAs (миллиампер в секунду) параметра. Данная тактика не привела к увеличению времени рентгеноскопии без ущерба успеху вмешательства. Примечательно, что ни один из включенных в работу специалистов не жаловался на качество рентгенологического изображения во время операции [8].

Другим подходом в соответствии принципу ALARA является снижение времени рентгеноскопии, что было показано в работе K. Clark и соавт. Использование флюороскопии ограничивалось несколькими снимками в конце вмешательства для оценки расположения мочеточникового стента. Общее время рентгенографии снизилось с 33,7 до 2,8 секунд (р<0,05). Несмотря на значимые снижения времени облучения, авторы склоняются к достаточности тактильных ощущений при введении стента и использования рентгеноскопии лишь при технических сложностях или подозрениях на значимое повреждение мочеточника. Правильность установки проксимального конца стента интраоперационно можно определить с помощью ультразвукового исследования, а дистальной части – под контролем эндоскопа [9].

В современной литературе имеются доказательства успешного выполнения более сложных эндоурологических вмешательств без рентгенологического ассистирования, таких как гибкая уретеропиелоскопия, перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым наведением и эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия камней почек, что делает оправданным попытки выполнения КЛТ также без РК [10-13]. В рандомизированном сравнении L.A. Deters и соавт. сравнили результаты эндоскопического лечения симптоматических камней мочеточников до 8 мм у пациентов с престентированием. В зависимости от использования РК 50 пациентов были разделены на две группы. Согласно результатам, полное отсутствие облучения не приводило к снижению частоты успеха процедуры [14]. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, следует учесть тот факт, что престентирование облегчает выполнение всех этапов уретероскопии, что могло послужить систематической ошибкой исследования. Аналогичные результаты получены в работе G. Olgin и соавт. Частота успеха уретероскопии по поводу симптоматических камней мочеточника и частота осложнений была идентична в группах с и без использования РК (92% против 92%, 4% против 4% соответственно), однако, в группе без рентгенологической визуализации чаще наблюдалась необходимость повторных вмешательств (4% против 8%) и наличие престентирования (26% против 36%), хоть и без статистически значимой разницы [15].

В нашей работе представлены результаты уретероскопического лечения симптоматических камней мочеточника 240 больных, что значимо больше, чем описано в имеющейся литературе. Несмотря на то, что в приведенных исследованиях учитываются результаты данного вмешательства и в случаях престентирования, результаты подчеркивают оправданность исключения рентгенологической навигации без ущерба качеству оказания медицинской помощи. В нашем исследовании в 84,6% случаев удалось полностью удалить камень без дополнительных процедур и прекращения операции, что соответствует мировым данным. Тем не менее, вопрос уточнения факторов, достоверно определяющих успех вмешательства, оставался открытым. Среди включенных в работу параметров плотность, максимальный размер и локализация камня, а также престентирование независимо друг от друга влияли на результат КЛТ, что позволяет в дальнейшем сформировать прогностическую номограмму для определения наиболее подходящей когорты больных.

Следует подчеркнуть недостатки нашего исследования. Во-первых, ретроспективный характер не позволяет учесть все факторы и возможные нюансы каждого конкретного случая. Во-вторых, не была сформирована контрольная группа для сравнения полученных результатов с аналогами при РК. В-третьих, не проводилось определение влияния опыта уролога, что также может привести к отклонениям результатов при их дальнейшей стратификации. При следующих исследованиях эти недостатки будут учтены, однако они не привели к трудностям при проведении мультивариантного анализа для уточнения прогностически значимых факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уретероскопия с контактной литотрипсией остается основным высокоэффективным методом лечения камней мочеточника. КЛТ без РК при данной патологии устраняет возможные осложнения от облучения без ущерба эффективности самой операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol 2017;35(9):1301–20. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2008-6.

2. Гусейнов М.А., Мартов А.Г., Андронов А.С. Уретероскопические методы лечения больных с уретеролитиазом. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(1):58–65. [Guseĭnov M.A., Martov A.G., Andronov A.S. Urethroscopic methods of treatment of patients with ureterolithiasis. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and clinical urology 2020;(1):58–65. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-1-58-65.

3. Violette PD, Szymanski KM, Anidjar M, Andonian S. Factors determining fluoroscopy time during ureteroscopy. J Endourol 2011;25(12):1837–40. https://doi.org/10.1089/end.2011.0204.

4. Galonnier F, Traxer O, Rosec M, Terrasa JB, Gouezel P, Celier D, et al. Surgical staff radiation protection during fluoroscopy-guided urologic interventions. J Endourol 2016;30(6):638–43. https://doi.org/10.1089/end.2016.0022.

5. Mandhani A, Chaudhury H, Gupta N, Singh HK, Kapoor R, Kumar A. Is fluoroscopy essential for retrieval of lower ureteric stones? Urol Int 2007;78(1):70–72. https://doi.org/10.1159/000096938.

6. Brisbane W, Smith D, Schlaifer A, Anderson K, Baldwin DD. Fluoroless ureteral stent placement following uncomplicated ureteroscopic stone removal: a feasibility study. Urology 2012;80(4):766–70. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.06.041.

7. Seklehner S, Heißler O, Engelhardt PF, Riedl C. Does a retrograde pyelography prior to ureteroscopy influence stone-free rates and complication rates in ureteral calculi? Urol Int 2015;94(2):166–72. https://doi.org/10.1159/000365521.

8. Danilovic A, Nunes E, Lipkin ME, Ferreira T, Torricelli FC, Marchini GS, et al. Low dose fluoroscopy during ureteroscopy does not compromise surgical outcomes. J Endourol 2019;33(7):527–32. https://doi.org/10.1089/end.2018.0722.

9. Clark K, King S, Patel A, Hill S, Deem S, Hale NE. Reducing radiation exposure to patients and staff during routine ureteroscopic stone surgery: adopting a fluoroless technique. Cureus 2021;13(7):e16279. https://doi.org/10.7759/cureus.16279.

10. Manzo BO, Lozada E, Manzo G, Sánchez HM, Gomez F. Radiation-free flexible ureteroscopy for kidney stone treatment. Arab J Urol 2019;17(3):200–5. https://doi.org/10.1080/2090598X.2019.1606381.

11. Çimen Hİ, Halis F, Sağlam HS, Gökçe A. Flouroscopy-free technique is safe and feasible in retrograde intrarenal surgery for renal stones. Turk J Urol 2017;43(3):309– 12. https://doi.org/10.5152/tud.2017.24638.

12. Гулиев Б.Г., Стецик Е.О. Чреcкожное удаление камней почки под ультразвуковым контролем. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета 2017;9(3):74–79. [Guliev B.G., Stetsik E.O. Percutaneous removal of kidney stones under ultrasound control. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta = Bulletin of the Northwestern State Medical University 2017;9(3):74–79. (In Russian)].

13. Birowo P, Raharja PA, Atmoko W, Rasyid N. X-ray-free endoscopic combined intrarenal surgery for complex proximal ureteral stone: a case report. Res Rep Urol 2021;(13):121–5. https://doi.org/10.2147/RRU.S299707.

14. Deters LA, Dagrosa LM, Herrick BW, Silas A, Pais VM. Ultrasound guided ureteroscopy for the definitive management of ureteral stones: a randomized, controlled trial. J Urol 2014;192(6):1710–3. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.06.073.

15. Olgin G, Smith D, Alsyouf M, Arenas JL, Engebretsen S, Huang G, et al. Ureteroscopy without fluoroscopy: a feasibility study and comparison with conventional ureteroscopy. J Endourol 2015;29(6):625–9. https://doi.org/10.1089/ end.2014.0237.