Дивертикул уретры у женщины

Первое сообщение об оперативном лечении дивертикула уретры было опубликовано в работе английского хирурга W. Hey в 1805 г. [1]. Им было выполнено трансвагинальное рассечение дивертикула уретры и его тампонирование. В течение последующих 130 лет, вплоть до 1935 г., в литературе имелись лишь единичные сообщения о выявлении и лечении дивертикулов уретры у женщин [2]. В 1958 г. Davis и Te Linde, изучив и обобщив данные за предшествующие 60 лет, сообщили о 121 наблюдении дивертикула уретры [3]. С внедрением в клиническую практику новых диагностических методов обследования частота выявления этого заболевания значительно возросла. Дивертикулы уретры у женщин встречаются в 1-6%, преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет, редко - у новорожденных и детей [4-6]. Распространенность заболевания выше у рожавших женщин и женщин негроидной расы [7]. Убедительно говорить об истинной частоте встречаемости не представляется возможным, вследствие того, что дивертикулы уретры могут протекать бессимптомно и оставаться не диагностированными.

Клинические симптомы, такие как дизурия, диспареуния и постмикционный дриблинг (выделение мочи по каплям после мочеиспускания), социально дезадаптируют пациентов и значительно снижают их качество жизни [8]. Наличие дивертикула уретры является фактором поддержания воспалительного процесса у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Из вышесказанного следует необходимость своевременной диагностики и лечения этого заболевания. В отечественной литературе вопросы диагностики и лечения дивертикулов уретры освещены недостаточно, поэтому мы сочли необходимым поделиться нашим наблюдением.

Пациентка З.Б., 67 лет поступила в НИИ урологии с жалобами на выраженные боли при мочеиспускании, поллакиурию до 12-15 раз в сутки, эпизоды макрогематурии, подтекание мочи после мочеиспускания, ургентное недержание мочи. Боли купировались только приемом наркотических анальгетиков: транс- дермальным пластырем Дюрогесик (рисунок 1).

Рисунок 1. Трансдермальный пластырь Дюрогесик для купирования болей

Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят больную в течение 10 лет. Неоднократно проходила обследования и курсы лечения в связи с обострением хронического цистита. Выполнялась диагностическая цистоскопия, заключение - явления тригонита.

В институте проведено обследование, включавшее в себя:

1. общий анализ мочи;
2. общий анализ крови;
3. биохимическое исследование крови;
4. бактериологическое исследование мочи;
5. УЗИ органов мочевыводящей системы;
6. уретроцистография;
7. уретроцистоскопия;
8. урофлоуметрия;
9. гинекологический осмотр (бимануальная пальпация).

При осмотре: живот мягкий, при глубокой пальпации безболезненный. Наружные половые органы не изменены, наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. При осмотре через переднюю стенку влагалища периуретрально пальпируется болезненное плотноэластическое образование округлой формы до 4,5 см. При надавливании на это образование из наружного отверстия уретры выделяется моча.

В анализе мочи: лейкоциты 30­40 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения, pH - 5,8. При посеве мочи высеялась E. coli 10⁶ .

На экскреторной урограмме - анатомо-функциональных изменений со стороны почек, мочеточников и мочевого пузыря не выявлено. Выполнена восходящая уретроцистография, при которой визуализируется дивертикул уретры неправильной округлой формы диаметром до 4,5-5,0 см, дефектов контрастирования в проекции этого образования не обнаружено (рисунок 2).

Рисунок 2. Восходящая уретроцистография, при которой визализируется дивертикул уретры

Рисунок 3. Контрастирование дивертикула после микции

После мочеиспускания определяется скопление контрастного вещества в дивертикуле уретры (рисунок 3).

16.07.2007 г. выполнена уретроцистоскопия, при которой в средней трети уретры определяется дивертикул с устьем 0,5 см (рисунок 4).

Рисунок 4. Уретроцистоскопия. 1 – ход уретры. 2 – устье дивертикула.

Инструмент с техническими сложностями проведен в полость дивертикула. Слизистая дивертикула гиперемирована с единичными петехиальными кровоизлияниями. При осмотре мочевого пузыря: емкость - около 400 мл, устья мочеточников расположены в типичном месте, смыкаются, перистальтируют, умеренная гиперемия слизистой в области треугольника Льето. В полости мочевого пузыря конкрементов, объемных образований не выявлено.

По данным урофлоуметрии обструктивный тип мочеиспускания, с максимальной скоростью 6 мл/с. Объем остаточной мочи - 160 мл (рисунок 5).

Рисунок 5. Урофлоуметрия до лечения – обструктивный тип мочеиспускания

Рисунок 6. Урофлоуметрия после лечения – необструктивный тип мочеиспускания

На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: дивертикул уретры, расположенный ниже шейки мочевого пузыря, одиночный, размером 5,0 х 4,5 см, однокамерный, соустье со средней третью уретры, ургентное недержание мочи.

Пациентке проф. А.Ю. Павловым выполнена операция: трансвагинальная дивертикулэктомия с биопсией. Гладкое послеоперационное течение. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Швы сняты на 11 сутки. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Гистологическое заключение: фрагменты фиброзной ткани и слизистой оболочки уретры, со слабой диффузной круглоклеточной инфильтрацией.

При контрольной урофлоуметрии на 12 сутки после операции определяется необструктивный тип мочеиспускания с максимальной скоростью 15 мл/с., остаточной мочи 46 мл (рисунок 6).

Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состояние на 13 сутки. Жалобы на боли и поллакиурию регрессировали.

При контрольном общении с больной через 1, 5 года после операции жалоб на боли при мочеиспускании, поллакиурию и дизурию не было. Больная полностью отказалась от применения наркотических аналгетиков. Отдаленный результат операции хороший.

Ключевые слова: дивертикул уретры у женщин, диагностика, лечение, трансвагинальная дивертикулэктомия.

Keywords: female urethral diverticulum, diagnosis, treatment, transvaginal diverticulectomy.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hey W. Practical Observations in Surgery. Philadelphia: James Humphreys, 1805. Р 303-305.
2. MoNally A. Diverticula of the female urethra // Am J Surg, 1935. Vol. 28. P. 177.
3. Davis H.J., Telinde R.W. Urethral diverticula: an assay of 121 cases // J. Urol. 1958. Vol. 80. P. 34-39.
4. Andersen M.J. The Incidence of diverticula in the female urethra //J Urol. 1967. Vol. 98. P. 96­98.
5. Aspera A.M., Rackley R.R., Vasavada S.P. Contemporary evaluation and management of the female urethral diverticulum //Urol Clin North Am. 2002. Vol. 29. P. 617-624.
6. Gomez-Lanza E. Female urethral diverticulum - a case report // Eu Urol Today. 2007. P. 16.
7. Davis B.L., Robinson D.G. Diverticula of the female urethra: Assay of 120 cases // J Urol. 1970. Vol. 104. P. 850-853.
8. Hurt G. Urethral abnormalities in Urogynecologic surgery. 2000. P. 167-175.