Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире, ее ежегодным ростом во многих странах и поражением наиболее трудоспособной части населения [1].
В Российской Федерации в 2012 году заболеваемость МКБ составила 550,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за период с 2002 по 2012 год превысил 25% [2]. Распространенность мочекислых камней во всем мире варьирует от 5 до 40% и меняется географически, так в Северной Америке она колеблется от 5 до 10%, а в Израиле составляет 40% [3-5].
В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза до 20-30%, что может быть обусловлено ростом продолжительности жизни людей, гиподинамией, ведущей к нарушению пуринового обмена, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя.
Соотношение мочекислых конкрементов по результатам исследования состава уролитов за последние годы составило 11,9-30,5% [7-10].
Многочисленные исследования говорят о высокой эффективности литолиза мочекислых конкрементов при помощи цитратных смесей (Блемарен и другие) [11-17].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методом выбора неинвазивного хирургического лечения конкрементов до 2 см может служить дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) [11,18].
Большинство авторов указывает на то, что эффективность данной процедуры зависит от величины и плотности конкремента [6,14,17,19] наряду с отдельными негативными оценками такой корреляции [21].
В последние годы все большее внимание уделяется влиянию цитратных препаратов на плотность конкрементов и результаты последующего курса дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В большинстве работ отмечено повышение эффективности и сокращение сроков проведения курса ДЛТ в результате применения цитратов [14,16,19, 21].
Цель исследования заключается в изучении эффективности литолиза и динамики плотности мочекислых и смешанных конкрементов при проведении терапии с применением цитратных смесей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено исследование группы, состоящей из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте 27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Размеры конкрементов колебались от 8 мм до 22 мм, отсутствовали признаки обструктивной уропатии. Выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек на аппаратах Siemens Somatom Difinition AS 64 и AS 40 всем пациентам до начала терапии, через 3 месяца и после окончания 6-месячного курса лечения (при наличии конкремента через 3 месяца по данным МСКТ).
Диагноз мочекислого (уратного) нефролитиаза устанавливался при наличии у пациента низкой плотности камня (138-600 НU) при МСКТ почек; рентгеннегативных конкрементов на обзорной урографии или при выполнении топографического снимка перед проведением МСКТ почек, результатам рентгенофазового анализа (РФА) мочевых камней, которые отошли ранее или были получены в результате литотрипсии, литоэкстракции или оперативного лечения до настоящего курса лечения, наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии. Все больные получали цитратную смесь Блемарен 3 раза в день, в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1,5 – 2 таблеток 3 раза в день в течение курса литолиза (3-6 мес.).
При наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии в течение курса литолиза назначался также аллопуринол 100 – 200 мг в день, как правило, в один прием. Некоторым больным рекомендовался двукратный прием аллопуринола при наличии жалоб на дискомфорт в области желудка при однократном приеме препарата. При этом суточная доза аллопуринола зависела от степени гиперурикемии и/или гиперурикурии и была минимально необходимой для нормализации уровня мочевой кислоты в крови и/или моче.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента (табл. 1). Из них у трех больных камни уменьшились в размерах и отошли естественным путем. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена большая эффективность растворения конкремента при размерах последнего менее 1 см.
Таблица 1. Результаты литолиза мочекислых конкрементов с применением Блемарена
| Результат | n | % |
|---|---|---|
| Полное растворение | 22 | 73,3 |
| Частичное растворение | 6 | 20 |
| Отсутствие растворения | 2 | 6,7 |
| Всего | 30 | 100 |
Что касается двух случаев отсутствия эффекта от проводимого курса литолиза, то в одном случае успешно проведена ДЛТ. Плотность данного конкремента после курса литолиза незначительно снизилась (на 6 ед. НU). Анализ фрагментов камня показал сочетание дигидрата мочевой кислоты и апатита в соотношении 70% и 30%. Второму пациенту выполнена лазерная нефролитотрипсия. РФА этого конкремента выявил наличие урицита и нерастворимого урата натрия в соотношении 60%:40%. Плотность камня в данном случае также снизилась незначительно – на 3 ед. НU.
В исследуемой группе нами была изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности камня в зависимости от состава конкрементов по данным рентгенофазового анализа. Плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 месяца, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Исходные плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 мес.
| № | пациент № | Плотность конкрементов | Состав конкрементов (РФА) |
|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 296 | |
| 2 | 2 | 370 | 80–90% урицит (безводная мочевая кислота) и 10–20% дигидрат мочевой кислоты |
| 3 | 4 | 382 | примерно в равных количествах содержатся урицит и дигидрат мочевой кислоты |
| 4 | 6 | 138 | |
| 5 | 7 | 218 | |
| 6 | 10 | 290 | 60% дигидрат мочевой кислоты и 40% урицит |
| 7 | 12 | 390 | 80% урицит и 20% дигидрат мочевой кислоты |
| 8 | 13 | 196 | |
| 9 | 18 | 384 | 90% урицит и 10% дигидрат мочевой кислоты |
| 10 | 25 | 210 | |
| 11 | 30 | 282 | |
| Средняя плотность конкрементов НU | 286,9 | ||
Исходный состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 месяцев, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 мес.
| № п/п | пациент № | Плотность конкрементов | Плотность конкрементов после лечения | Степень снижения плотности конкрементов | Состав конкрементов (РФА) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 420 | 300 | 120 | дигидрат мочевой кислоты, около 90%, немного урицита, около 10%; урицит 90% и урат аммония 10%, возможна примесь дигидрата мочевой кислоты |
| 2 | 5 | 484 | 320 | 164 | |
| 3 | 9 | 388 | 240 | 148 | урицит и немного дигидрата мочевой кислоты, возможны следы урата кальция |
| 4 | 14 | 226 | 136 | 90 | урицит |
| 5 | 15 | 290 | 150 | 140 | |
| 6 | 16 | 328 | 180 | 148 | 80% урицит и 20% дигидрат мочевой кислоты |
| 7 | 21 | 324 | 220 | 104 | |
| 8 | 22 | 388 | 234 | 154 | |
| 9 | 23 | 412 | 303 | 109 | |
| 10 | 28 | 340 | 310 | 30 | |
| 11 | 29 | 360 | 308 | 52 | |
| Средняя плотность конкрементов НU | 360 | 245,5 | |||
| Средняя степень снижения плотности конкрементов | 114,5 | ||||
Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов, представлены в таблице 4.
Таблица 4. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов
| № п/п | пациент № | Плотность конкрементов | Плотность конкрементов после лечения | Степень снижения плотности конкрементов | Состав конкрементов (РФА) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 11 | 510 | 450 | 60 | дигидрат мочевой кислоты 85-90% и 10-15% апатита |
| 2 | 17 | 524 | 518 | 6 | дигидрат мочевой кислоты 50% и апатит 50% |
| 3 | 19 | 530 | 450 | 80 | урицит и 5-10% вевеллита (моногидрата оксалата кальция); после 800 °С – остаток около 5–10%, оксид кальция |
| 4 | 20 | 580 | 510 | 70 | урицит и 10% вевеллит (моногидрат оксалата кальция)+урат кальция5% |
| 5 | 24 | 580 | 510 | 70 | 85% урицит+и 15% вевеллит (моногидрат оксалата кальция) |
| 6 | 26 | 536 | 477 | 59 | дигидрат мочевой кислоты 85% + ведделит 5% +апатит 10% |
| Средняя плотность конкрементов НU | 543,3 | 485,8 | |||
| Средняя степень снижения плотности конкрементов | 52,5 | ||||
Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворения конкрементов, представлены в таблице 5. Для данных пациентов характерна относительно высокая плотность конкрементов и низкая степень снижения плотности конкрементов.
Таблица 5. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворение конкрементов
| № п/п | пациент № | Плотность конкрементов | Плотность конкрементов после лечения | Степень снижения плотности конкрементов | Состав конкрементов (РФА)* |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 8 | 524 | 518 | 6 | дигидрат мочевой кислоты 50% и апатит 50% |
| 2 | 27 | 390 | 387 | 3 | 60% урицит и 40% урат натрия |
| Средняя плотность конкрементов НU | 457 | 452,5 | |||
| Средняя степень снижения плотности конкрементов | 4,5 | ||||
Как видно из таблиц 2-5, наилучшие результаты отмечены при литолизе монофазных мочекислых конкрементов. С возрастанием плотности конкрементов снижается доля пациентов с успешным литолизом и удлиняются сроки процесса растворения.
В таблице 6 представлена динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратную смесь Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения).
Таблица 6. Динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратный препарат Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения)
| № п/п | пациент № | Плотность конкрементов до лечения (HU) | Плотность конкрементов после 6 мес. лечения (HU) | Степень снижения плотности конкрементов(HU) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 420 | 300 | 120 |
| 2 | 5 | 484 | 320 | 164 |
| 3 | 8 | 524 | 518 | 46 |
| 4 | 9 | 388 | 240 | 148 |
| 5 | 11 | 510 | 450 | 60 |
| 6 | 14 | 226 | 136 | 90 |
| 7 | 15 | 290 | 150 | 140 |
| 8 | 16 | 328 | 180 | 148 |
| 9 | 17 | 524 | 518 | 6 |
| 10 | 19 | 530 | 450 | 80 |
| 11 | 20 | 580 | 510 | 70 |
| 12 | 21 | 324 | 220 | 104 |
| 13 | 22 | 388 | 234 | 154 |
| 14 | 23 | 412 | 303 | 109 |
| 15 | 24 | 580 | 510 | 70 |
| 16 | 26 | 536 | 477 | 59 |
| 17 | 27 | 390 | 387 | 3 |
| 18 | 28 | 340 | 310 | 30 |
| 19 | 29 | 360 | 308 | 52 |
| Средняя плотность конкрементов НU | 432 | 343,2 | ||
| Средняя степень снижения плотности конкрементов | 87 (31,6%) | |||
Как видно из таблицы, в процессе лечения плотность конкрементов существенно снижалась, в среднем на 89 ед. НU (31,6%).
При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов при проведении терапии цитратным препаратом Блемарен у всех пациентов, при этом плотность камней по данным МСКТ у всех пациентов с успешным литолизом составляла менее 500 НU.
На рисунке 1 представлена зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза (степень и сроки растворения конкрементов).
Рис. 1. Зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза
Наше исследование также выявило прямо пропорциональную зависимость между средней степенью снижения плотности конкрементов в процессе лечения и результатами литолиза, то есть степенью и сроками растворения конкрементов (рис. 2).
Рис. 2. Средняя степень снижения плотности к онкрементов в процессе литолиза
ВЫВОДЫ
Литолиз мочекислых конкрементов с применением цитратной смеси (Блемарен) является высокоэффективным нетравматичным методом лечения пациентов.
В процессе лечения отмечено существенное снижение плотности мочекислых и смешанных конкрементов
Отмеченное снижение плотности оказалось более выраженным при проведении литолиза монофазных (однокомпонентных) мочекислых конкрементов.
Кроме того, нами отмечено, что данный вид лечения оказался высокоэффективным при плотности камня по данным МСКТ менее Р 500 НU.
ЛИТЕРАТУРА
- Yasui T, Ando R, Okada A. Et al. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, (12):697-701.
- Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014; (2):2-12
- Gutman A B, Yu TF. Uric acid nephrolithiasis. Am J Med 1968; 45: 756.
- Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Uric acid dihydrate as urinary calculus component. Invest Urol 1975; 12: 405.
- Scholz D, Schwille PO, Ulbrich D. et al. Composition of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res 1979; 7: 161.
- Grenabo L, Hedelin H, Pettersson S. The severity of infection stones compared to other stones in the upper urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1985; 19: 285.
- Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(1): 11-14
- Скнар В.А., Абоян И.А., Шукаев И.Л., Павлов С.В., Золотухин Д.А. Исследование состава 2200 мочевых конкрементов с использованием усовершенствованного рентгенофазового анализа: наш опыт. Материалы 1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы урологии», С-Пб. 2015.с. 111
- SpivacowFR, Del Valle EE, Lores E. et al. Kidney stones:Composition, frequency and relation to metabolic diagnosis., Medicina 2016;76(6):343-346
- D’Alessandro M., Gennaro G., Tralongo P.et al. Fourier Transform Infrared Analysis of Urinary Calculi and Metabolic Studiesin a Group of Sicilian Children, Iranian J Kid Dis. 2017;(3)209-216
- Пытель Ю. А. Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз, Москва, Медицина, 1995. 90 с.
- С. Х. Аль-Шукри, М. Н. Слесаревская, И. В. Кузьмин. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза, Урология. 2016;(2): 23-27
- Слесаревская М. Н., И. В. Кузьмин, Аль-Шукри С. Х. Литолитическая терапия мочекаменной болезни. Урологические ведомости 2015;(1):112-11319.
- Руденко В. И., Рапопорт Л. М.,Кузьмичева Г. М.Современные аспектыцитратного литолиза. Эффективная фармакотерапия, 2017; 24,С. 10-12.
- Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004;4. С.. 20-24.
- Чистик Т. Цитратная терапия в амбулаторной практике мочекаменной болезни: фокус на Блемарен® . Почки 2015; 4 (14): 71-74.
- Глыбочко П. В, Блюмберг Б. И., Основин О. В., Солдатенко М. В., Россоловский А. Н., Максимова А. В, Влияние плотности и размера конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии на аппаратах Дорнье компакт Дельта и Сонолит. Саратовский научно-медицинский журнал, 2011;7,(S2):208.
- Neisius A, et al. Shock wave lithotripsy: the new phoenix? World J Urol 2015 Feb; 33 (2): 213-221.
- Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М.. Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология 2002;(4):20-23
- Чехонацкая М. Л., Россоловский А. Н., Бобылев Д. А. Взаимосвязь показателей плотности и размеров конкрементов у больных нефролитиазом с эффективностью лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, Саратовский научно-медицинский журнал, 2017;13(1):77-81
- Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. — Урология 2002;(4):20-23
