Эмболизация вен простатического сплетения в лечении веногенной эректильной дисфункции (клинические случаи)

ВЕНОГЕННАЯ ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Нарушение эрекции является весьма важным заболеванием, значительно снижающим качество жизни и приводящим к сексуальной и социальной дезадаптации мужчины. В структуре причин эректильной дисфункции превалирует венозная недостаточность полового члена, которая составляет 20–60 % случаев. Как правило, данная патология чаще развивается у молодых пациентов [1]. В 1873 г. F. Parona выдвинул гипотезу о том, что варикозное расширение дорзальной вены полового члена может быть причиной эректильной дисфункции [2]. В 1902 г. J.S. Wooten впервые перевязывал глубокую дорсальную вену полового члена в попытке улучшить качество эрекции [3]. В 1985 г. E. Wespes и C.C. Schulman [4], а в 1986 г. R.W. Lewis и F.A. Puyau [5] описали методику перевязки глубокой дорсальной вены около основания полового члена. Вместе с тем, по мнению большинства исследователей, эффективность лигирования и резекции дорзальной вены полового члена для коррекции веногенной эректильной дисфункции является низкой. В 1999 г. G. Popken и соавт. отметили, что перевязка глубокой дорзальной вены полового члена для улучшения эрекции малоэффективна и поэтому относится к симптоматическому лечению эректильной дисфункции. Перевязка и резекция поверхностных и глубоких вен полового члена были выполнены авторами у 122 пациентов с веногенной эректильной дисфункцией. После 70-месячного наблюдения только в 14% случаев прооперированные пациенты смогли достичь адекватной спонтанной эрекции [6]. В настоящее время веногенная эректильная дисфункция не рассматривается как самостоятельное заболевание и, тем более, как следствие варикозного расширения дорзальной вены полового члена. Чаще всего она является следствием варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин. В свою очередь варикозная болезнь органов малого таза является синдромом, который встречается при различных заболеваниях. К ним относятся: дисплазия соединительной ткани, портальная гипертензия, артериовенозные конфликты (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome, May Thurner syndrome), опухолевые заболевания (венозная обструкция, артериовенозные фистулы) [7]. Варикозная болезнь вен органов малого таза у мужчин или синдром тазовой флебопатии включает в себя следующие основные клинические проявления: 1) варикоцеле; 2) варикоз вен кожи мошонки, полового члена и нижних конечностей; 3) простатопатии (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы); 4) венозная недостаточность полового члена с развитием веногенной эректильной дисфункции; 5) геморрой; 6) хронический болевой синдром; 7) дизурия в форме обструктивной и/или ирритативной симптоматики [8].

РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВЕН ПРОСТАТИЧЕСКОГО СПЛЕТЕНИЯ

Первые попытки эмболизации вен простатического сплетения с целью улучшения эрекции были предприняты D. Maiza и соавт. в 1984 г. [9,10]. и в 1985 г. [11]. С 1985 г. появились отчеты о сериях эмболизаций вен простатического сплетения с целью улучшения эрекции. Мы провели анализ представленных публикаций по хирургическому доступу, количеству пациентов, техническому успеху и по клиническому эффекту проведенных операций (табл. 1).

Таблица 1. Хронологический анализ публикаций, посвященных эмболизаций и вен простатического сплетения с целью улучшения эрекции

В России первая антеградная рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения с последующим лигированием глубокой дорзальной вены полового члена была выполнена Д.Г. Курбатовым и соавт. и внедрена в клиническую практику отделения андрологии и урологии ФГБУ Эндокринологического научного центра Минздрава России (Москва) в 2009 году. Авторами было получено достоверное улучшение качества эрекции за первые 3 месяца после рентгенэндоваскулярной окклюзии вен простатического сплетения (РЭВОПС) [1].

15.11.2018 в Центре хирургии «СМ-Клиника» (Москва) А.А. Капто, А.Г. Колединский и А.И. Ширяев впервые выполнили ретроградную рентгенохирургическую эмболизацию вен простатического сплетения спиралями Gianturko (Cook Medical, USA) из трансбазилярного доступа (через правую базилярную вену) с положительным клиническим эффектом пациенту К. 65 лет с тяжелой формой веногенной эректильной дисфункции (рис. 1).

Рис.1. Ретроградная рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения спиралями Gianturko (Cook Medical, USA) из трансбазилярного доступа пациенту К. 65 лет. Слева - ретроградное контрастирование кавернозных тел полового члена в месте патологической венозной утечки. Справа – контрольная флебография после окклюзии вен простатического сплетения спиралями Gianturko IMWCE-38-3-4, IMWCE-35-3-5 (Cook Medical, USA), констатирующая отсутствие патологической венозной утечки из кавернозных тел полового члена

ГИБРИДНЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

Осмысление причин развития веногенной эректильной дисфункции продиктовало целесообразность проведения гибридных и комбинированных операций, ориентированных на устранение, как причины, так и следствия этого заболевания.

18.06.2018 Капто А.А. и соавт. в НУЗ ДКБ на ст. Люблино ОАО «РЖД» (Москва) была выполнена первая гибридная операция пациенту Л. 43 лет с жалобами на недостаточную эрекцию и боли в половых органах и промежности вследствие May–Thurner syndrome и патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена проксимального типа: рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения (РЭВОПС) спиралями Gianturko (Cook Medical, USA) и рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование левой общей подвздошной вены стентом Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific). В послеоперационном периоде было отмечено улучшение эрекции. МИЭФ-5 увеличился с 9 до 22 [29].

15.11.2018 в Центре хирургии «СМ-Клиника» (Москва) Капто А.А. и соавт. впервые выполнили комбинированную ретроградную трансфеморальную рентгенохирургическую эмболизацию вен простатического сплетения спиралями Gianturko (Cook Medical, USA) в сочетании с ангиопластикой и стентированием левой общей подвздошной вены стентом Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) пациенту З. 53 лет с May–Thurner syndrome и патологическим венозным дренажем из кавернозных тел полового члена проксимального типа с положительным клиническим эффектом.

22.11.2018 пациенту Б. 34 лет с тяжелой формой веногенной эректильной дисфункции и двусторонним варикоцеле вследствие Nutcracker syndrome и May-Thurner syndrome в Центре хирургии «СМ-Клиника» (Москва) та же хирургическая бригада впервые выполнила комбинированную эмболизацию левой яичковой вены спиралями Gianturko (Cook Medical, USA), ретроградную трансфеморальную рентгенохирургическую эмболизацию вен простатического сплетения спиралями Gianturko (Cook Medical, USA) в сочетании с ангиопластикой и стентированием левой общей подвздошной вены стентом Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) с положительным клиническим эффектом.

18.12.2018 пациенту К. 27 лет с веногенной эректильной дисфункцией и двусторонним варикоцеле вследствие May-Thurner syndrome в Центре хирургии «СМ-Клиника» (Москва) те же хирурги впервые выполнили комбинированную ретроградную рентгено-хирургическую эмболизацию вен простатического сплетения спиралями Gianturko (Cook Medical, USA) из трансбазилярного доступа (через правую базилярную вену) в сочетании с ангиопластикой и стентированием левой общей подвздошной вены стентом Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) с положительным клиническим эффектом.

В настоящее время Капто А.А., Колединский А.Г. и Ширяев А.И. выполнили 7 эмболизаций вен простатического сплетения в сочетании с ангиопластикой и стентированием левой общей подвздошной вены с положительным клиническим эффектом, двум из них проведена эмболизация левой яичковой вены. Решающим фактором, определявшим показания к проведению этих комбинированных операций, были результаты динамической фармакокавернозографии. Наличие значительно выраженного патологического венозного дренажа из кавернозных тел не позволяло надеяться на восстановление эрекции после устранения артериовенозных конфликтов (Nutcracker syndrome, MayThurner syndrome) и варикозной болезни вен органов малого таза и определяло показания к симультанной эмболизации вен простатического сплетения. С другой стороны, проведение только эмболизации вен простатического сплетения пациентам с эректильной дисфункцией и варикозной болезнью вен органов малого таза без устранения артерио-венозных конфликтов (MayThurner syndrome) и их следствий (Nutcracker syndrome) определяет высокую вероятность рецидива заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общепринятые методы оперативного лечения веногенной эректильной дисфункции в большинстве случаев не достаточно эффективны, поэтому этим пациентам чаще всего предлагают эндофаллопротезирование как последнюю возможность оптимизировать половую функцию. Альтернативным направлением в оперативном лечении веногенной эректильной дисфункции является рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения, которая начала применяться во всем мире с 1984 года. Эффективность эмболизации вен простатического сплетения значительно превышает эффективность других операций при веногенной эректильной дисфункции, достигая по данным литературы в среднем 85% случаев. Все методы эмболизации по хирургическому доступу можно разделить на две группы: антеградную и ретроградную эмболизацию вен простатичемкого сплетения (табл. 2).

Таблица 2. Методы эмболизации вен простатического сплетения, с указанием впервые выполнивших операцию авторов

Новым перспективным направлением является выполнение гибридных и комбинированных операций, позволяющих воздействовать как на причины веногенной эректильной дисфункции, так и на сформировавшийся в результате этих причин патологический венозный дренаж. Проведение рентгенохирургической эмболизации вен простатического сплетения отдельно или в комбинации с эмболизацией яичковой вены и с ангиопластикой и стентированием подвздошной вены возможно только на стыке таких специальностей как урология, андрология и рентгенохирургия.

Работа выполнялась в соответствии с планом диссертационного исследования соискателя на ученую степень доктора медицинских наук Капто А.А. кафедры урологии с курсами онкологии, радиологии и андрологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН, Москва.

Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий авторы при написании статьи не получали.

ЛИТЕРАТУРА

1. Курбатов Д.Г., Лепетухин А.Е., Дубский С.А., Ситкин И.И. Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел. Андрология и генитальная хирургия. 2013;14(1):15-21. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2013-1-15-21.
2. Parona F. Imperfect penile erection due to varicosity of the dorsal vein: observation. Giornale Italiano Delle Malattie Veneree E Della Pelle. 1873;14:71–76.
3. Wooten JS. Ligation of the dorsal vein of the penis as a cure for atonic impotence. Texas Med J 1902;18:325–328.
4. Wespes E, Schulman CC. Venous leakage; surgical treatment of a curable cause of impotence. J Urol 1985;133:796.
5. Lewis RW, Puyau FA Procedures for decreasing venous drainage. Seminars in Urology 1986; 4(4): 263-272.
6. Popken G, Katzenwadel A, Wetterauer U. Long-term results of dorsal penile vein ligation for symptomatic treatment of erectile dysfunction. Andrologia 1999;31 Suppl 1:77-82. PMID: 10643523. DOI: 10.1111/j.1439-0272.1999.tb01454.x.
7. Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозная болезнь малого таза у мужчин (обзор литературы). Андрология и генитальная хирургия 2016;17(2):10-19. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2016-17-2-10-19.
8. Капто А.А. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин. В: клиническом руководстве "Диагностика и лечение веногенной эректильной дисфункции" [Под общей редакцией проф. Д.Г. Курбатовa]. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, с. 140-166.
9. Maiza D, Courtheoux P, Henriet JP, Maiza C, Vaislic C. Preliminary results 6 months after embolization of the deep dorsal vein of the penis in erectile insufficiencies of venous origin. J Mal Vasc. 1984;9(4):327.
10. Maiza D, Courtheoux P, Henriet JP, Maiza C, Vaislic C. Preliminary results 6 months after embolization of the deep dorsal vein of the penis in erectile insufficiencies of venous origin. J Mal Vasc. 1984;9(4):327.
11. Maiza D, Courtheoux P, Henriet JP, Maiza C, Vaislic C. Initial results at 6 months of the embolization of the deep dorsal vein of the penis in erectile insufficiencies of venous origin. J Mal Vasc. 1985;10(2):159.
12. Courtheoux P, Maiza D, Henriet JP, Alachkar F, Solassol A, Maiza C, eron J. Correction des insuffisances erectiles d'origine veineuse par ballonnets largables et coils. J Radiol 1985;66:535-9.
13. Courtheoux P, Maiza D, Henriet JP, Vaislic CD, Evrard C, Theron J. Erectile dysfunction caused by venous leakage: treatment with detachable balloons and coils. Radiology 1986; 161(3): 807–809. doi:10.1148/radiology.161.3.3786738.
14. Bookstein JJ, Lurie AL. Transluminal penile venoablation for impotence: A progress report. Cardiovascular and Interventional Radiology 1988, 11(4), 253–260. doi:10.1007/bf02577012.
15. Schild H.H., Muller S.C., Mildenberger P., Strunk H., Kaltenborn H., Kersjes W., et al.. Percutaneous penile venoablation fortreatment of impotence. Cardiovascular and Interventional Radiology 1993, 16(5), 280–286. doi:10.1007/bf02629158.
16. Malossini G, Ficarra V, Cavalleri S, Morana G, Zanon G, Mansueto GC. Longterm results of the veno-occlusive percutaneous treatment of erectile disorders of venous origin. Arch Ital Urol Androl 1998 Sep;70(4):203-9.
17. Peşkircioğlu L, Tekin Mİ, Boyvat F, Karabulut A, Ozkardes H. Embolization of the deep dorsal vein in the treatment of erectile impotence due to venoocclusive dysfunction. J Urol 2000;163(2), 472–475. doi:10.1016/s0022- 5347(05)67904-9.
18. Miwa Y, Shioyama R, Itou Y, Kanamaru H, Okada K. Pelvic venoablation with ethanol for the treatment of erectile dysfunction due to veno-occlusive dysfunction. Urol 2001 Jul;58(1):76-9.
19. Basche S, Eger C, Elsebach K, Ulshofer B. Veno-occlusive dysfunction as a cause of erectile impotence: therapy of venous leak with retrograde embolization of the internal pudendal vein. Vasa. 2003;32(1):47-50. DOI: 10.1024/0301-1526.32.1.47.
20. Kutlu R, Soylu A. Deep dorsal vein embolization with N-butyl-2-cyanoacrylate and lipiodol mixture in venogenic erectile dysfunction: early and late results. Radiol Oncol 2009; 43(1): 17-25. doi:10.2478/v10019-009-0011-2.
21. Chocholatv M, Hanek P, Jarolim L, Padr R. Embolization of the deep dorsal vein using 96% ethanol for treatment of the venogenic erectile dysfunction. Eur Urol Suppl 2010; 9(6), 643. doi:10.1016/s1569-9056(10)61621-1.
22. Herwig R, Margreiter M, Kuehhas F. C22. Pelvic venoablation for the treatment of erectile dysfunction caused by venous leakage. Eur Urol Suppl 2012, 11(4), 87. doi:10.1016/s1569-9056(13)60025-1.
23. Aschenbach R, Steiner T, Kerl MJ, Zangos S, BascheS, Vogl TJ. Endovascular embolisation therapy in men with erectile impotence due to veno-occlusive dysfunction. Eur J Radiol 2013, 82(3), 504-507. doi:10.1016/j.ejrad.2012.10.030.
24. Rebonato A, Auci A, Sanguinetti F, Maiettini D, Rossi M, Brunese L, Torri T. Embolization of the Periprostatic Venous Plexus for Erectile Dysfunction Resulting from Venous Leakage. J Vascul Intervent Radiol 2014; 25(6), 866–872. doi:10.1016/j.jvir.2014.01.015.
25. Жуков О.Б., Щербинин С.Н., Уколов В.А. Рентгеноэндоваскулярные методы лечения васкулогенной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия 2014;15(3):67-73. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2014-3-67-73.
26. Herwig R, Sansalone S. Venous leakage treatment revisited: pelvic venoablation using aethoxysclerol under air block technique and Valsalva maneuver. Arch Italiano Di Urologia e Andrologia 2015, 87(1), 1-4. doi:10.4081/aiua.2015.1.1.
27. Жуков О.Б., Капто А.А., Михайленко Д.С., Евдокимов В.В. Варикозная болезнь органов таза мужчины. Андрология и генитальная хирургия 2016;17(4):72-77. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2016-17-4-72-77.
28. Жуков О.Б., Васильев А.Э., Жуматаев М.Б. Новые методы лечения васкулогенной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия 2018;19(2):58-68. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-2-58-68.
29. Капто А.А., Курбатов Д.Г., Ситкин И.И., Докшоков Г.Р. Первая гибридная операция рентгенэндоваскулярной окклюзии вен простатического сплетения, ангиопластики и стентирования левой общей подвздошной вены при эректильной дисфункции. Сборник трудов VI Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям с международным участием. Санкт-Петербург. 27-29 сентября 2018. Стр. 75-76.