18+

 

Номер №3, 2022 - стр. 70-81

Факторы риска нефролитиаза после радикальной цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря DOI: 10.29188/2222-8543-2022-15-3-70-81

Для цитирования: Просянников М.Ю., Анохин Н.В., Войтко Д.А., Шевчук И.М., Перепанова Т.С., Константинова О.В., Сивков А.В., Алексеев Б.Я., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Факторы риска нефролитиаза после радикальной цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(3)70-81; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-3-70-81
Просянников М.Ю., Анохин Н.В., Войтко Д.А., Шевчук И.М., Перепанова Т.С., Константинова О.В., Сивков А.В., Алексеев Б.Я., Аполихин О.И., Каприн А.Д.
Сведения об авторах:
  • Просянников М.Ю. – к.м.н., зав. отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 791050
  • Анохин Н.В. – к.м.н., научный сотрудник отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 880749
  • Войтко Д.А. – к.м.н., научный сотрудник НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 942353
  • Шевчук И.М. – к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела онкоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 913948
  • Перепанова Т.С. – профессор, д.м.н., заведующая группой инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 98934
  • Константинова О.В. – д.м.н. ведущий научный сотрудник отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 679965
  • Сивков А.В. – к.м.н., заместитель директора научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 622663
  • Алексеев Б.Я. – д.м.н., проф., заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, зав.кафедрой онкологии медицинского института непрерывного образования «Московский государственный университет пищевых производств»; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 651796
  • Аполихин О.И. –д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 683661
  • Каприн А.Д. – д.м.н., профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, директор МНИОИ имени П.А. Герцена, зав. кафедрой онкологии и рентгенорадиологии им. В.П. Харченко РУДН, главный внештатный онколог Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 96775
1334

ВВЕДЕНИЕ

Успехи в борьбе с онкологическими заболеваниями стали возможными благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, а также совершенствованию ранее используемых подходов. В то же время необходимо изучение безопасности и надежности применения интегрируемых в клиническую практику методов. Вероятность развития тех или иных осложнений после лечения онкологических заболеваний является одним из основных критериев эффективности предлагаемых подходов.

Согласно данным официальной статистики в 2019 году в Российской Федерации у 640391 человека впервые были обнаружены злокачественные новообразования [1]. В то же время в 2019 году в Российской Федерации было зафиксировано 889891 случаев мочекаменной болезни (МКБ) [2].

Проведенные крупные эпидемиологические исследования показали, что риск развития онкологического процесса у пациентов с диагнозом МКБ гораздо выше, чем в среднем в популяции [3-5]. Подобное статистическое наблюдение можно попытаться объяснить тем, что многие факторы риска развития литогенеза и канцерогенеза схожи. К онкологическим заболеваниям, как и к МКБ, могут приводить табакокурение, наличие некоторых сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, сахарный диабет, остеопороз и т.д.), особенности диеты (обильное потребление животных белков и соли, гипогидратация) и др. Вместе с тем, многие патогенетические аспекты вероятности возникновения злокачественных новообразований у пациентов с МКБ в анамнезе, отражены лишь фрагментарно и требуют дальнейшего изучения [6-9].

Рак мочевого пузыря впервые в 2020 году был выявлен у 12929 граждан РФ. При этом с данным диагнозом в РФ наблюдаются в течение 5 и более лет 66241 пациент, что составляет 55,8% от общего количества пациентов с злокачественным поражением мочевого пузыря, а летальность от рака мочевого пузыря в 2020 г составила 4,4% [10]. Несмотря на постепенно внедрение малоинвазивных подходов к лечению злокачественных новообразований мочевого пузыря, радикальная цистэктомия (РЦЭ) остается «золотым стандартом» лечения пациентов группы высокого риска рака мочевого пузыря при T2–4aN0M0 для достижения ремиссии заболевания [11].

РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря по праву считается одним из самых трудоемких оперативных вмешательств в хирургии с вероятностью развития большого количества осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде и относится к оперативным пособиям V категории сложности [12]. Проведенные исследования показали, что чаще всего после РЦЭ встречаются следующие отдаленные осложнения: спаечная кишечная непроходимость, стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза, камни резервуара, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, кишечный свищ, метаболический ацидоз и др. [13-15].

Вероятность формирования мочевых камней не только в резервуаре, но и почках у пациентов после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря, оценивается как крайне высокая. Фактически, перенесенная резекция кишечника сама по себе уже является фактором риска развития МКБ [16, 17]. В то же время формирование мочевого резервуара, создаваемого из детубуляризированных участков тонкой или толстой кишки, также способствует литогенезу [18-22]. Увеличение вероятности развития уролитиаза после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря связано как с возникновением синдрома мальабсорции после резекции кишечника, так и с формированием метаболических нарушений вследствие развития гиперхлоремического метаболического ацидоза, вызванного функционированием артифициального неоцистиса, так как ткань кишечника выполняет несвойственную для нее функцию.

Проведенные крупные исследования показали, что МКБ гораздо чаще встречается в группе пациентов, перенесших РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря, чем в среднем в популяции: согласно данным ряда авторов вероятность уролитиаза у данной категории больных колеблется от 20% до 40% [19-22]. В то же время метаболические процессы, протекающие в организме пациента, перенесшего РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря, остаются до конца не изученными. Проведенные работы частично показывают наличие изменений обмена веществ у данной группы больных, но не отвечают на все возникающие вопросы [14, 15, 23]. Достаточно важным также является изучение факторов риска литогенеза у пациентов, перенесших РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря.

В задачи настоящего исследования входило изучение частоты образования мочевых камней у пациентов после РЦЭ в зависимости от вида кишечной пластики мочевого пузыря и типа деривации мочи, анализ факторов риска литогенеза, поиск метаболических литогенных нарушений у данной категории больных и оценка выраженности выявленных изменений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе были проанализированные данные 214 пациентов, проходивших лечение на базе НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале НМИЦ радиологии Минздрава России с 2008 по 2021 годы с диагнозом рак мочевого пузыря. Проведен анализ больных, которым была выполнена РЦЭ с формированием гетеро- или ортотопического илеокондуита.

Всего оперативное лечение было проведено 169 мужчинам (79,0%) и 45 женщинам (21%). Средний возраст пациентов мужского пола составил 55,8 лет и колебался от 37 до 74 лет. Возраст оперированных женщин находился в диапазоне от 42 до 68 лет и составил в среднем 51,7 лет. Ортотопическая пластика мочевого пузыря (операция Штудера) выполнена 24 пациентам, 190 больным произведена гетеротопическая пластика мочевого пузыря (операция Брикера).

Стадия рака мочевого пузыря и степень инвазии определялись на основании Международной патогистологической классификации рТNМ 2009 года.

Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (рТ1) был диагностирован у 61 (28,5%) пациентов, мышечно-инвазивная форма (рТ2) – у 96 (44,86%) больных. Было выявлено 46 (21,03%) пациентов со стадией рТЗ и 12 (5,61%) больных – со стадией рТ4. У 48 (22,5%) больных были диагностированы метастазы в лимфатические узлы.

Учитывая тот факт, что изменения метаболизма в организме человека так же, как и процессы литогенеза протекают достаточно медленно, и для формирования мочевого камня необходимо определенное время, оценка состояния пациентов проводилась не менее чем через 1 год после оперативного лечения.

У всех пациентов были проанализированы показатели общего анализа мочи (относительная плотность, pH мочи, наличие и уровень лейкоцитов, эритроцитов нитритов, бактерий), биохимического анализа крови (уровень креатинина, мочевины, билирубина, калия, натрия, кальция), бактериологического анализа мочи на флору, выполненные как до РЦЭ, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Изучены результаты ультразвукового исследования (УЗИ) почек, мочевого пузыря (резервуара), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек без контрастного усиления, выполненные до РЦЭ и в отдаленном послеоперационном периоде.

С целью оценки метаболического статуса больных после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря, из общей группы было рандомно отобрано 37 пациентов, которым был выполнен биохимический анализ крови (кальций, натрий, магний, фосфор, хлор, мочевая кислота, калий, креатинин, мочевина), биохимический анализ суточной мочи (кальций, натрий, магний, фосфор, мочевая кислота, калий, креатинин, мочевина, оксалаты, цитраты), оценен кислотно-щелочной состав венозной крови (pH крови, парциальное давление углекислого газа, парциальное давление кислорода, лактат, глюкоза, гематокрит, бикарбонаты).

Биохимический анализ крови и суточной мочи выполнялся на автоматическом анализаторе «ADVIA1200» («Bayer-Siemens») с использованием стандартного набора реактивов. Кислотно-щелочной состав венозной крови изучался на аппарате Gem-Premier 3500 («Werfen»).

Статистический анализ выполнялся при помощи расчета величины относительного риска, а также вычисления t-критерия для независимых групп посредством компьютерной программы Statistica 10.0 (StatSoft USA). Результат считался достоверным при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное исследование показало, что мочевые камни верхних мочевых путей после РЦЭ, ортои гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) были диагностированы у 27 из 214 пациентов (12,6%), что значительно выше, чем в среднем в популяции в РФ, где показатель заболеваемости равен 6,1% [24]. Камни неоцистиса выявлены у 9 из 214 больных, во всех случаях конкременты диагностировались в течение первого года после РЦЭ (2-7 месяцев).

При этом МКБ до оперативного лечения была выявлена у 18 больных (8,4%), из которых у 9 пациентов (50,0%) продолжился литогенез после кишечной пластики мочевого пузыря, а у 9 больных (50,0%) повторного образования мочевых камней зафиксировано не было.

Анализ локализации мочевых камней показал, что у всех пациентов камень верхних мочевых путей был локализован в чашечках или лоханке почки, но не в мочеточнике.

Анализ полученных данных показал, что в позднем послеоперационном периоде расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) отмечалось у 107 из 214 пациентов (50,0%), при этом среди пациентов с пиелоэктазией литогенез в послеоперационном периоде был выявлен у 14 пациентов из 27 (51,8%).

Расширение ЧЛС на дооперационном этапе было диагностировано у 73 из 214 пациентов (34,1%).

Проведен расчет относительного риска формирования мочевых камней в зависимости от наличия у пациента расширения ЧЛС до и после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря. Результаты показали, что относительный риск возникновения МКБ у пациентов с пиелоэктазией до операции в 3,86 раза выше, чем у больных без изменений ЧЛС на дооперационном этапе (p=0,0004) (табл. 1).

Проведенный анализ также продемонстрировал, что у пациентов с расширением ЧЛС на дооперационном этапе, перенесших гетеротопическую и ортотопическую пластику мочевого пузыря вероятность образования мочевых камней выше в 3,67 (p=0,0029) и в 6 раз (p=0,0136) соответственно, по сравнению с пациентами без пиелоэктазии.

Статистически достоверной связи наличия у пациентов расширения ЧЛС в отдаленном послеоперационном периоде и вероятности образования мочевых камней по сравнению с больными без пиелоэктазии выявлено не было во всех исследуемых группах (относительный риск=1,08, p=0,84) (табл. 1).

Таблица 1. Относительный риск камнеобразования у пациентов после РЦЭ с кишечной деривацией мочи
Table 1. Relative risk of stone formation in patients after RCE with intestinal diversion of urine

Фактор риска развития МКБ
Urolithiasis risk factor
Относительный риск
Relative risk
P
РЦЭ с кишечной деривацией мочи (n=214)
Radical cystectomy (RC) with intestinal diversion of urine (n=214)
Расширение ЧЛС до операции / Hydronephrosis before surgery 3,87 0,0004
Расширение ЧЛС после операции / Hydronephrosis after surgery 1,08 0,84
ХБП ст. III-V (СКФ <60 мл/мин) до операции / CKD st. III-V (GFR <60 ml/min) before surgery 1,41 0,36
ХБП ст. III-V (СКФ <60 мл/мин) после операции / CKD st. III-V (GFR <60 ml/min) after surgery 2,98 0,005
ИМТ>30 / BMI>30 2,43 0,017
pH мочи >7,0 до операции / Urine pH >7,0 before surgery 4,85 0,0001
pH мочи >7,0 после операции / Urine pH >7,0 after surgery 3,77 0,003
РЦЭ с неконтинентной гетеротопической цистопластикой (n=190)
RC with non-continental heterotopic cystoplastic (n=190)
Расширение ЧЛС до операции / Hydronephrosis before surgery 3,67 0,003
Расширение ЧЛС после операции / Hydronephrosis after surgery 1,28 0,55
ХБП ст. III-V (СКФ <60 мл/мин) до операции / CKD st. III-V (GFR <60 ml/min) before surgery 1,17 0,75
ХБП ст. III-V (СКФ <60 мл/мин) после операции / CKD st. III-V (GFR <60 ml/min) after surgery 2,72 0,02
ИМТ>30 / BMI>30 3 0,012
pH мочи >7,0 до операции / Urine pH >7,0 before surgery 5,88 <0,0001
pH мочи >7,0 после операции / Urine pH >7,0 after surgery 4,62 0,004
РЦЭ с континентной ортотопической цистопластикой (n=24)
RC with Continental Orthotopic Cystoplastic (n=24)
Расширение ЧЛС до операции / Hydronephrosis before surgery 6 0,014
Расширение ЧЛС после операции / Hydronephrosis after surgery 0,7 0,64
ХБП ст. III-V (СКФ <60 мл/мин) до операции / CKD st. III-V (GFR <60 ml/min) before surgery 1,69 0,49
ХБП ст. III-V (СКФ <60 мл/мин) после операции / CKD st. III-V (GFR <60 ml/min) after surgery 1,2 0.81
ИМТ>30 / BMI>30 1 1
pH мочи >7,0 до операции / Urine pH >7,0 before surgery 2,2 0,98
pH мочи >7,0 после операции / Urine pH >7,0 after surgery 2 0,36

На дооперационном этапе у 56 (26,2%) из 214 пациентов с установленным диагнозом рак мочевого пузыря была диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) в стадии III-V (скорость клубочковой фильтрации – СКФ <60 мл/мин). Через 1 год и более после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря количество пациентов с нарушением функции почек возросло до 40%: из 214 больных у 86 пациентов была диагностирована ХБП в стадии III-V (СКФ <60 мл/мин). При этом, у данной категории больных МКБ встречалась в 2,98 раза чаще, чем у пациентов с СКФ >60 мл/мин (p=0,005) (табл. 1).

Результаты настоящей работы также показали, что у пациентов после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря с ИМТ >30 риск образования мочевых камней в 2,43 раза выше, чем у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <30 (p=0,0172) (табл. 1). В то же время статистически значимой взаимосвязи между вероятностью развития МКБ у пациентов после РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря с ИМТ 25-30, а также с ИМТ <25 выявлено не было.

Проведенное исследование также показало, что вероятность формирования мочевых камней после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря увеличивается в 3,77 раза у пациентов с уровнем pH мочи >7,0, диагностированным после оперативного лечения (p=0,003) (табл. 1). Более того, относительный риск развития МКБ у больных с pH мочи >7,0, выявленным до операции составляет 4,85 (p<0,0001) (табл. 1).

Анализ данных также продемонстрировал, что у пациентов, перенесших РЦЭ, гетеротопическую пластику мочевого пузыря (операция Брикера), риск формирования мочевых камней увеличивается в 5,88 раза при pH мочи >7,0 до операции (p7,0 после операции (p=0,004) по сравнению с больными без МКБ (табл.1). Статистической достоверности при оценке влияния уровня рН мочи на формирование камней при ортотопической цистопластике получено не было (табл. 1).

Исследование также показало, что бактериурия после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря диагностируется в 88,4% случаев. В таблице 2 представлена частота встречаемости микроорганизмов, выявленных при бактериологическом анализе мочи у пациентов с МКБ и без МКБ, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря.

Таблица 2. Частота встречаемости микроорганизмов в моче у пациентов после РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря
Table 2. The frequency of occurrence of microorganisms in the urine in patients after RCE and intestinal plastics of the bladder

Микроорганизмы
Microorganisms
Пациенты с МКБ после РЦЭ (n=23), в %
Urolitiasis patients after RC (n=23), %
Пациенты без МКБ после РЦЭ (n=110), в %
No stone patients after RC (n=110), %
Общая группа после РЦЭ (n=133), в %
General group after RC (n=133), %
Escherichia coli 17,9 17,8 17,8
Klebsiella pneumoniae 14,39 6,8 8,2
Enterococcus spp. 10,7 24,6 21,9
Streptococcus faecalis 17,9 6,8 8,9
Enterobacter cloacae 7,1 0,8 2,1
Providencia rettgeri 10,7 0,8 2,7
Staphylococcus haemolyticus 7,1 5,9 6,2
Proteus mirabiblis 10,7 22,9 20,6
Нет роста 3,6 13,6 11,6

Статистически достоверной разницы по заболеваемости уролитиазом среди больных перенесших РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря, с бактериурией до операции, pH мочи <5,5 до и после операции, гидронефрозом после операции выявлено не было.

С целью поиска причин литогенеза и оценки изменений обмена веществ у пациентов, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря, было проведено исследование метаболических параметров крови и суточной мочи.

Необходимо подчеркнуть, что для проведения настоящей работы из общей группы исследуемых пациентов в рандомном порядке было отобрано 37 больных, из которых у 17 пациентов диагностировалась МКБ в анамнезе.

Полученные данные показали, что у пациентов, страдающих МКБ после перенесенной РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря, по сравнению с контрольной группой больных, в биохимическом анализе крови наблюдается статистически достоверное различие между уровнем креатинина (p=0,033) и СКФ (p=0,046) (табл. 3).

Проведенные анализ не показал статистически достоверных отличий концентрации кальция, мочевой кислоты, натрия, магния, фосфора, хлора, мочевины в крови у пациентов, перенесших РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря, с мочевыми камнями и без них (табл. 3).

Таблица 3. Биохимические показатели крови у пациентов с МКБ и в контрольной группе, перенесших РЦЭ
Table 3. Biochemical parameters of blood in patients with urolithiasis and in the control group who underwent RCE

Показатель
Index
Нормальные значения
Normal values
Группа 1 (РЦЭ + МКБ)
RC + Urolithiasis
РЦЭ без МКБ (контрольная группа)
RC + no stone patients(control group)
Р
M±m M±m
Креатинин, ммоль/л
Creatinine, mmol/l
62,0-115,0 134,8 ± 11,56 104,7 ± 8,44 0,033
Мочевая кислота, ммоль/л
Urinary acid, mmol/l
208,3-428,4 418,59 ± 28,66 395,9 ± 23,71 >0,05
СКФ, мл/мин
GFR, ml/min
90-120 79,94 ± 4,8 68,7 ± 2,92 0,046
Кальций, ммоль/л
Calcium, mmol/l
2,20-2,55 2,41 ± 0,028 2,35 ± 0,03 >0,05
Натрий, ммоль/л
Sodium, mmol/l
136-152 142,12 ± 1,75 144,2 ± 1,49 >0,05
Магний, ммоль/л
Magnesium, mmol/l
0,73-1,06 0,86 ± 0,035 0,87 ± 0,036 >0,05
Фосфор, ммоль/л
Phosphorus, mmol/l
0,81-1,45 1,22 ± 0,06 1,16 ± 0,048 >0,05
Хлор, ммоль/л
Chlorine, mmol/l
98-107 106,94 ± 1,51 105,15 ± 0,85 >0,05
Мочевина, ммоль/л
Urea, mmol/l
2,9-8,2 10,82 ± 0,74 9,44 ± 0,54 >0,05

*p-критерий определялся между группой 1 и контрольной группой
*p-test was determined between group 1 and control group

Статистическая обработка данных, полученных при сравнении результатов биохимического анализа крови у пациентов, перенесших РЦЭ с орто- и гетеротопической кишечной пластикой мочевого пузыря, показала, что статистически достоверных отличий показателей в данных группах зафиксировано не было (табл. 4).

Таблица 4. Биохимические параметры крови у пациентов, после РЦЭ с неконтинентной гетеротопической и континентной ортотопической цистопластикой
Table 4. Biochemical parameters of blood in patients after RC with non-continental heterotopic and continental orthotopic cystoplasty

Показатель
Index
Референсные значения
Reference values
РЦЭ с неконтинентной гетеротопической цистопластикой (n=25)
RC with non-continental heterotopic cystoplastic (n=25)
РЦЭ с континентной ортотопической цистопластикой (n=12)
RC with Continental Orthotopic Cystoplastic (n=12)
*p
M±m M±m
Креатинин, ммоль/л
Creatinine, mmol/l
62,0-115,0 116,64 ± 8,77 122,4 ± 12,63 >0,05
Мочевая к-та, ммоль/л
Urinary acid, mmol/l
208,3-428,4 409,48 ± 22,69 399,75 ± 31,64 >0,05
СКФ, мл/мин
GFR, ml/min
90-120 71,48 ± 3,47 78,83 ± 4,8 >0,05
Кальций, ммоль/л
Calcium, mmol/l
2,20-2,55 2,39 ± 0,03 2,34 ± 0,036 >0,05
Натрий, ммоль/л
Sodium, mmol/l
136-152 143,28 ± 1,36 143,17 ± 2,07 >0,05
Магний, ммоль/л
Magnesium, mmol/l
0,73-1,06 0,86 ± 0,03 0,87 ± 0,05 >0,05
Фосфор, ммоль/л
Phosphorus, mmol/l
0,81-1,45 1,16 ± 0,05 1,23 ± 0,06 >0,05
Хлор, ммоль/л
Chlorine, mmol/l
98-107 106,92 ± 1,04 104 ± 1,26 >0,05
Мочевина, ммоль/л
Urea, mmol/l
2,9-8,2 9,8 ± 0,52 10,64 ± 0,91 >0,05

*p-критерий определялся между группой пациентов после РЦЭ с неконтинентной гетеротопической цистопластикой и группой пациентов после РЦЭ с континентной ортотопической цистопластикой
*p-test was determined between the group of patients after RCE with non-continental heterotopic cystoplasty and the group of patients after RCE with continental orthotopic cystoplasty

Анализ биохимических показателей суточной мочи продемонстрировал, что у пациентов с МКБ после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря отмечается статистически достоверное увеличение уровня pH мочи по сравнению с больными контрольной группой (p=0,0025). Также у больных МКБ зафиксировано статистически достоверное повышение уровня оксалатов в суточной моче (p=0,0035), уменьшение концентрации мочевой кислоты (p=0,039), кальция (p=0,024) в суточной моче по сравнению с данными контрольной группы (табл. 5).

Проведенные анализ биохимических показателей суточной мочи не показал статистически достоверных отличий концентрации натрия, магния, калия, фосфора, мочевины, креатинина, цитратов в суточной моче у пациентов, перенесших РЦЭ с кишечной пластикой мочевого пузыря, с мочевыми камнями и без них (табл. 5).

Таблица 5. Биохимические показатели мочи у пациентов с РЦЭ+МКБ и в группе пациентов с РЦЭ без МКБ
Table 5. Biochemical parameters of urine in patients with urolithiasis and in patients after RC

Показатель (ед. измерения)
Index (Unit measurements)
Нормальные значения
Normal values
РЦЭ + МКБ
RC + Urolithiasis
РЦЭ без МКБ (контрольная группа)
Patients after RC and No Urolithiasis
M±m M±m
pH мочи
Urine pH
6,2-6,8 7,8 ± 0,18 7,2 ± 0,22 0,0025
Мочевая кислота, ммоль/л
Urinary acid, mmol/l
1480-4130 3071,04 ± 66,84 3699,7 ± 263,5 0,039
Кальций, ммоль/л
Calcium, mmol/l
2,5-5,0 3,2 ± 0,22 4,385 ± 0,43 0,024
Оксалаты, ммоль/сут
Oxalate, mmol/day
<0,54 0,61 ± 0,02 0,497 ± 0,04 0,0035
Натрий, ммоль/л
Sodium, mmol/l
40-220 207,06 ± 29,05 228,25 ± 24,95 >0,05
Калий, ммоль/сут
Potassium, mmol/day
25-125 62,94 ± 5,74 60,75 ± 3,9 >0,05
Магний, ммоль/л
Magnesium, mmol/l
2,47-5,2 2,81 ± 0,5 3,00 ± 0,25 >0,05
Фосфор, ммоль/л
Phosphorus, mmol/l
12,9-42,0 30,56 ± 2,46 28,335 ± 2,1 >0,05
Креатинин, ммоль/сут
Creatinine, mmol/day
5300-17700 11705,88 ± 534,84 13051,35 ± 702,68 >0,05
Цитраты, ммоль/сут
Citrates, mmol/day
1,67-6,45 4,25 ± 0,46 4,880 ± 0,48 >0,05

*p-критерий определялся между группой пациентов с МКБ после РЦЭ и контрольной группой (пациенты после РЦЭ без МКБ)
*p-test was determined between the group of patients with KSD after RCE and the control group (patients after RCE without KSD)

Проведенный статистический анализ биохимических показателей суточной мочи у пациентов, перенесших РЦЭ, орто- и гетеротопическую пластику мочевого пузыря, показал, что прослеживается статистически достоверное различие между цифрами рН мочи (p=0,048) и уровнем оксалатов (p=0,045) (табл. 6). Считаем, что данное отличие может быть связано с более длительным временем экспозиции мочи и большей площади ее контакта с кишечным эпителием при континентной ортотопической цистопластике.

Таблица 6. Биохимические параметры суточной мочи у пациентов, после РЦЭ с неконтинентной гетеротопической и континентной ортотопической цистопластикой
Table 6. Biochemical parameters of daily urine in patients after RCE with non-continental heterotopic and continental orthotopic cystoplasty

Показатель (ед. измерения)
Index (Unit measurements)
Нормальные значения
Normal values
РЦЭ с неконтинентной гетеротопической цистопластикой (n=25)
RC with non-continental heterotopic cystoplastic (n=25)
РЦЭ с континентной ортотопической цистопластикой (n=12)
RC with continental orthotopic cystoplastic (n=12)
*p
M±m M±m
pH мочи
Urine pH
6,2-6,8 7,28 ± 0,19 8,0 ± 0,162 0,048
Мочевая кислота, ммоль/л
Urinary acid, mmol/l
1480-4130 3459,59 ± 170,21 3309,27 ± 321,646 >0,05
Кальций, ммоль/л
Calcium, mmol/l
2,5-5,0 4,14 ± 0,327 3,22 ± 0,4192 >0,05
Оксалаты, ммоль/сут
Oxalate, mmol/day
<0,54 0,51 ± 0,04 0,63 ± 0,0285 0,045
Натрий, ммоль/л
Sodium, mmol/l
40-220 213,68 ± 24,27 228,58 ± 29,51 >0,05
Калий, ммоль/сут
Potassium, mmol/day
25-125 59,52 ± 3,85 66,42 ± 6,4543 >0,05
Магний, ммоль/л
Magnesium, mmol/l
2,47-5,2 2,98 ± 0,35 2,78 ± 0,3595 >0,05
Фосфор, ммоль/л
Phosphorus, mmol/l
12,9-42,0 28,52 ± 1,93 31,09 ± 2,8538 >0,05
Креатинин, ммоль/сут
Creatinine, mmol/day
5300-17700 12533,36 ± 481,69 12224,42 ± 1037,49 >0,05
Цитраты, ммоль/сут
Citrates, mmol/day
1,67-6,45 4,43 ± 0,38 4,09 ± 0,53 >0,05

*p-критерий определялся между группой пациентов после РЦЭ с неконтинентной гетеротопической цистопластикой и группой пациентов после РЦЭ с континентной ортотопической цистопластикой
*p-test was determined between the group of patients after RCE with non-continental heterotopic cystoplasty and the group of patients after RCE with continental orthotopic cystoplasty

Анализ показателей кислотно-щелочного состава венозной крови статистически достоверных изменений у больных МКБ, перенесших РЦЭ, по сравнению с пациентами контрольной группы не продемонстрировал. В то же время у пациентов обеих групп прослеживалась тенденция к снижению pH крови ниже нормальных значений, увеличению концентрации бикарбонатов крови по сравнению с нормой, увеличению парциального давления СО2, снижению парциального давления О2. Выявленные изменения по всей видимости связаны с развитием метаболического ацидоза у всех пациентов, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря (табл. 7).

Таблица 7. Показатели кислотно-щелочного анализа крови у пациентов с МКБ и в контрольной группе, перенесших РЦЭ
Table 7. Indicators of acid-base analysis of blood in patients with urolithasis and in the control group who underwent RC

Показатель (ед. измерения)
Index (Unit measurements)
Нормальные значения
Normal values
РЦЭ + МКБ
RC + urolithiasis
РЦЭ без МКБ (контрольная группа)
Patients after RC and no urolithiasis
M±m M±m
pH крови
Blood pH
7,32-7,42 7,27 ± 0,06 7,29 ± 0,02 >0,05
Бикарбонаты крови, ммоль/л
Blood bicarbonates, mmol/l
21,0-26,0 26,10 ± 4,50 29,60 ± 1,37 >0,05
pСО2, мм.рт.ст.
pCО2, mm Hg
41-51 56,00 ± 2,02 62,90 ± 2,93 >0,05
2, мм.рт.ст.
2, mm Hg
35-49 28,50 ± 3,10 31,90 ± 2,72 >0,05

*p-критерий определялся между группой пациентов с МКБ после РЦЭ и контрольной группой (пациенты после РЦЭ без МКБ)
*p-test was determined between the group of patients with KSD after RCE and the control group (patients after RCE without KSD)

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные соответствуют общепризнанным представлениям о патогенезе уролитиаза. Доказано, что лишний вес является фактором риска формирования мочевых камней [25]. Известно, что ожирение может увеличивать риски образования конкрементов за счет следующих механизмов: избыточное потребление питательных элементов с пищей приводит, в том числе, к чрезмерному потреблению литогенных веществ, таких как кальций, оксалат и мочевая кислота. К тому же, метаболический синдром, обычно связанный с ожирением, изменяет кислотно-щелочной обмен в почках, что приводит к снижению pH мочи и провоцирует рост камней, состоящих из мочевой кислоты [26].

Известно, что одной из основных причин защелачивания мочи (pH >7,0) является деятельность уреазопродуцирующей микрофлоры, что особенно важно диагностировать у пациентов с МКБ. В то же время, у больных, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря, защелачивание мочи может быть следствием развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. Причиной формирования метаболического ацидоза у этих больных считается длительный контакт слизистой кишечного резервуара с мочой в результате хронической задержки мочи [27]. Таким образом, учитывая тот факт, что у пациентов, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря, в большинстве случаев в бактериологическом анализе мочи определяется рост микроорганизмов, необходимо проводить дифференциальную диагностику между возможными причинами защелачивания мочи с помощью оценки кислотно-щелочного состава венозной крови и биохимического анализа крови. В случае выявления системного метаболического ацидоза необходимо корригировать данное состояние. Предложенный подход позволит снизить риски камнеобразования у данной группы пациентов.

Развитие процессов камнеобразования у пациентов с раком мочевого пузыря, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря, может быть связано не только с изменениями метаболизма или другими состояниями, возникшими вследствие оперативного лечения, но и с наличием у пациентов общих факторов риска, свойственных как для канцерогенеза, так и для литогенеза.

Одним из таких факторов риска могут быть соответствующие пищевые привычки. Защитное влияние потребления овощей и фруктов против развития злокачественных опухолей мочевого пузыря доказано проведенными научными исследованиями [18]. В то же время, также известна положительная роль диеты с повышенным содержание овощей и фруктов в профилактике повторного камнеобразования у больных МКБ [28].

Влияния других продуктов на рост заболеваемости раком мочевого пузыря согласно последним исследованиям выявлено не было [29].

Наличие хронической мочевой инфекции также является фактором риска рака мочевого пузыря [18]. При этом общеизвестно, что уреазопродуцирующая микрофлора может быть причиной образования мочевых камней [30].

Более низкая концентрация литогенных элементов в суточной моче (за исключением оксалатов) у больных уролитиазом по сравнению с контрольной группой может быть связана с тем, что у пациентов с МКБ после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря гораздо сильнее снижается функция почек, чем у пациентов без мочевых камней, перенесших РЦЭ, кишечную пластику мочевого пузыря. Данная закономерность также подтверждается тем фактом, что у пациентов с МКБ отмечаются более низкие показатели СКФ и более высокий уровень креатинина крови по сравнению с больными контрольной группы.

В то же время необходимо помнить тот факт, что в основном при мочевых камнях инфекционной природы (струвит, карбонатапатит, аммоний урат) встречается нормальный или сниженный уровень экскреции основных литогенных веществ в моче (кальций, мочевая кислота, натрий) [31]. В таком случае, отсутствие повышенного уровня экскреции литогенных веществ в моче у пациентов с МКБ после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря может быть следствием инфекционной природы мочевых камней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенная работа показала, что факторами риска развития МКБ после РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря являются наличие расширения ЧЛС до операции, ИМТ пациента >30 кг/м2, pH мочи >7,0 как до операции, так и после, снижение у пациента СКФ <60 мл/мин, а также выполненная ортотопическая пластика мочевого пузыря.

Анализ биохимических показателей крови и суточной мочи показал, что у пациентов, страдающих МКБ после перенесенной РЦЭ, кишечной пластики мочевого пузыря наблюдается статистически достоверное увеличение уровня креатинина крови, снижение СКФ, pH мочи, повышение уровня оксалатов в суточной моче, уменьшение концентрации мочевой кислоты и кальция в суточной моче по сравнению с пациентами контрольной группы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Социально значимые заболевания населения России в 2019 году. (Статистические материалы). М., 2020, ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава Российской Федерации; 77 с. [Socially significant diseases of the Russian population in 2019. (Statistical materials). M., 2020, Russian Research Institution of Health of the Ministry of Health of the Russian Federation; 77 p. (In Russian)].

2. Котова Е.Г., Кобякова О.С., Стародубов В.И., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Поликарпов А.В. и др. Заболеваемость всего населения России в 2020 году: статистические материалы. М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России 2021;145 с. [Kotova E.G., Kobyakova O.S., Starodubov V.I., Aleksandrova G.A., Golubev N.A., Polikarpov A.V. Morbidity of the entire population of Russia in 2020: statistical materials. M.: Russian Reseach Institution of Health of the Ministry of Health of the Russian Federation Russia 2021;145 p. (In Russian)].

3. Абдуллаева С.А., Саидов Б.И., Князькина К.О. Опухолевые заболевания и мочекаменная болезнь. Авиценна 2019(36):14-7. [Abdullaeva S.A., Saidov B.I., Knyazkina K.O. Tumor diseases and uregal disease. Avïcenna = Avicenna 2019(36):14-7. (In Russian)].

4. Аляев Ю.Г., Пшихачев А.М., Шпоть Е.В., Акопян Г.Н., Проскура А.В. Опухоль почки и мочекаменная болезнь: существует ли взаимосвязь? Урология 2016(3):104-7. [Alyaev Yu.G., Pshikhachev A.M., Shpot' E.V., Akopyan G.N., Proskura A.V. Renal tumor and urolithiasis: is there a relationship? Urologiia = Urologiya 2016(3):104-7. (In Russian)].

5. Белоус А.О. Анализ взаимосвязи мочекаменной болезни с опухолевыми заболеваниями. Экспериментальная и клиническая урология 2019(2):8-6. [Belous A.O. Analysis of the relationship between urolithiasis and tumor diseases. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2019(2):84-6 (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-2-84-86.

6. Campbell-Walsh Urology, 12th edition. Editors: Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters CA, Wein A. Philadelphia PA 2020;1170 p.

7. Chen S, Mai Z, Wu W, Zhao Z, Liu Y, Zeng T. Associated factors of urolithiasis for adult residents in rural areas of China. J Clin Urol 2017(32):429-32.

8. Cicerello E, Ciaccia M, Cova GD, Mangano MS. The new patterns of nephrolithiasis: What has been changing in the last millennium? Arch Ital Urol Androl 2021;93(2):195-9. https://doi.org/10.4081/aiua.2021.2.195.

9. Khalili P, Jamali Z, Sadeghi T, Esmaeili-Nadimi A, Mohamadi M, Moghadam-Ahmadi A, et al. Risk factors of kidney stone disease: a cross-sectional study in the southeast of Iran. BMC Urol 2021;21(1):141. https://doi.org/10.1186/s12894-021-00905-5.

10. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахзадовой А.О. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России 2021;239 с. [The state of oncological care for the population of Russia in 2020. Ed. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Shakhzadova A.O. Moscow: P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute – branch of the Federal State Budgetary Institution "NMITs Radiology" of the Ministry of Health of Russia 2021;239 p. (In Russian)].

11. Клинические рекомендации. Рак мочевого пузыря. Под ред. А.Д. Каприна 2020;93 с. [Электронный ресурс]. URL: https://docs.yandex.ru/docs/ view?tm=1659093138&tld=ru&lang=ru&name=rak_mochevogo_puzyrja.pdf&text=11. [Clinical guidelines. Bladder cancer. Ed. A.D. Kaprin 2020;93 p. [Electronic resource]. URL: https://docs.yandex.ru/docs/view?tm=1659093138&tld=ru&lang= ru&name=rak_mochevogo_puzyrja.pdf&text=11.(In Russian)].

12. Реестр обязательного медицинского страхования. Оперативные пособия V категории сложности. Стационарный уровень [Электронный ресурс]. URL: https://www.ill.ru/cgi-bin/form.oms.pl?category=55. [Register of compulsory health insurance. Operational aids of the V category of complexity. Stationary level. [Electronic resource]. URL: https://www.ill.ru/cgi-bin/form.oms.pl?category=55. (In Russian)].

13. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Короходкина М.В., Воскресенский М.А. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия 2006(2):71-72. [Komyakov B.K., Sergeev A.V., Fadeev V.A., Korokhodkina M.V., Voskresensky M.A. Radical cystectomy for bladder cancer. Ambulatornaya khirurgiya = Ambulatory Surgery 2006(2):71-72. (In Russia)].

14. Lughezzani G, Sun M, Shariat SF, Budäus L, Thuret R, Jeldres C, et al. A population-based competing-risks analysis of the survival of patients treated with radical cystectomy for bladder cancer. Cancer 2011;117(1):103-9. https://doi.org/10.1002/ cncr.25345.

15. Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., Ситдыков Э.Н., Зубков Э.А. Отдаленные осложнения энтероцистопластики, их профилактика и лечение у больных после цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря. Казанский медицинский журнал 2006;87(5):323-331. [Sitdykova M.E., Zubkov A.Yu., Sitdykov E.N., Zubkov E.A. Long-term complications of enterocystoplasty, their prevention and treatment in patients after cystectomy for invasive bladder cancer. Kazanskij medicinskij zhurnal = Kazan Medical Journal 2006;87(5):323-331. (In Russian)].

16. Gregory JG, Park KY, Schoenberg HW. Oxalate stone disease after intestinal resection. J Urol 1977;117(5):631-4. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)58564-x.

17. Peterson LJ. Urinary tract calculi associated with enteritis and intestinal bypass. Urology 1975;5(2):172-4. https://doi.org/10.1016/0090-4295(75)90002-3.

18. Witjes JA, Bruins HM, Carrión A, Cathomas R, Compérat EM, Efstathiou JA, et al. EAU Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer 2022. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/.

19. Rochon PA, Katz JN, Morrow LA, McGlinchey-Berroth R, Ahlquist MM, Sarkarati M, et al. Comorbid illness is associated with survival and length of hospital stay in patients with chronic disability. A prospective comparison of three comorbidity indices. Med Care 1996;34(11):1093-101. https://doi.org/10.1097/00005650-199611000-00004.

20. Holmes DG, Thrasher JB, Park GY, Kueker DC, Weigel JW. Long-term complications related to the modified Indiana pouch. Urology 2002;60(4):603-6. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)01945-3.

21. Атдуев В.А., Абрамов Д.В., Строганов А.Б., Сенчев А.А., Д.С. Ледяев, Шкалова Л.В. Камнеобразование в кишечных мочевых резервуарах. Медицинский альманах 2008(S):120-121. [Atduev V.A., Abramov D.V., Stroganov A.B., Senichev A.A., Ledyaev D.S., Shkalova L.V. The stone formation in enteric uric reservoirs. Meditsinskiy alʹmanakh = Medical Almanac 2008(S):120-121. (In Russian)].

22. Turk TM, Koleski FC, Albala DM. Incidence of urolithiasis in cystectomy patients after intestinal conduitor continent urinary diversion. World J Urol 1999;17(5):305- 7. https://doi.org/10.1007/s003450050151.

23. Теплов А.А., Перепечин Д.В., Гончаров А.Н., Сидоров Д.В. Отведение мочи после экстирпации мочевого пузыря по поводу рака. Российский онкологический журнал 2009(5):28-32. [Teplov A.A., Perepechin D.V., Goncharov A.N., Sidorov D.V. Urine diversion after bladder extirpation for cancer. Rossiyskii onkologicheskii zhurnal = Russian Journal of Oncology 2009(5):28-32. (In Russian)].

24. Gadzhiev N, Prosyannikov M, Malkhasyan V, Akopyan G, Somani B, Sivkov A, et al. Urolithiasis prevalence in the Russian Federation: analysis of trends over a 15-year period. World J Urol 2021;39(10):3939-44. https://doi.org/10.1007/s00345-021-03729-y.

25. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol 2012;62(1):160-5. https://doi.org/10.1016/ j.eururo.2012.03.052.

26. John R Asplin. Obesity and urolithiasis. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(1):11-20. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2008.10.003.

27. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Горелов А.И., Зубань О.Н., Сергеев А.В. и др. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин. Урология 2006(6):44-48. [Komyakov B.K., Fadeev V.A., Novikov A.I., Gorelov A.I., Zuban O.N., Sergeev A.V. et al. Orthotopic replacement of the urinary bladder in females. Urologiia = Urologiya 2006(6):44-48. (In Russian)].

28. Prezioso D, Strazzullo P, Lotti T, Bianchi G, Borghi L, Caione P, et al. Dietary treatment of urinary risk factors for renal stone formation. A review of CLU Working Group. Arch Ital Urol Androl 2015(87):105. https://doi.org/10.4081/aiua.2015.2.105.

29. Zamora-Ros R, Sacerdote C, Ricceri F, Weiderpass E, Roswall N, Buckland G, et al. Flavonoid and lignan intake in relation to bladder cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Br J Cancer 2014;111(9):1870-80. https://doi.org/10.1038/bjc.2014.459.

30. Klausner JS, Osborne CA. Urinary tract infection and urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1980;9(4):701-11. https://doi.org/10.1016/s0195-5616(79)50082-5.

31. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B. Metabolic evaluation of infected renal lithiasis: clinical relevance. J Endourol 1995;9(1):51-4. https://doi.org/10.1089/end.1995.9.51.

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью829.51 кб
рак мочевого пузыря; мочекаменная болезнь; уролитиаз; цистэктомия; канцерогенез; литогенез; деривация мочи; кишечная пластика мочевого пузыря

Readera - Социальная платформа публикаций

Crossref makes research outputs easy to find, cite, link, and assess