ВВЕДЕНИЕ

Пузырно-влагалищные свищи (ПВС) – одна из наиболее актуальных проблем современной урологии, имеющей также важное социальное значение. На сегодняшний день более 3 миллионов женщин во всем мире страдают ПВС [1].

В подавляющем большинстве случаев, причиной развития данной патологии является ятрогенное повреждение стенки мочевого пузыря во время выполнения хирургического вмешательства на органах малого таза. Согласно статистике более 80% клинических случаев ПВС развиваются вследствие акушерско-гинекологических пособий. Согласно статистике более 80% клинических случаев ПВС развиваются вследствие акушерско-гинекологических пособий. P. Hilton, в своей работе опубликовал данные, что каждая 788-я гистерэктомия во всем мире осложняется формированием пузырно-влагалищного свища [2]. Нельзя не отметить факторы, которые увеличивают риск развития ПВС: предшествующие гинекологические операции (рубец на матке), лучевое воздействие на органы малого таза, эндометриоз, анатомические особенности (например, большая миома матки) [3, 4]. Реконструкция ПВС остается сложной проблемой в современной хирургии. Высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде зависит не только от техники выполнения фистулопластики, но и от множества других факторов, таких как состояние мягких тканей парафистульной зоны, потенциала заживления раны, правильного выбора сроков и доступа хирургического лечения [3]. W.E. Goodwin и соавт. описали 25-тилетний опыт хирургического лечения ПВС, в котором отмечена взаимосвязь нарушения заживления послеоперационной раны с такими факторами как анемия, анорексия, гипертоническая болезнь, прием гормональных препаратов. Реже компрометируют адекватное закрытие фистулы злокачественные новообразования малого таза, эрозии шейки и тела матки, акушерские инфекции, предшествующая травма влагалища [6].

В основе клинической характеристики пузырно-влагалищных фистул лежит распространенный рубцовый процесс, большой объем ишемизированных парафистульных тканей. При правильном выборе стратегии подготовки и хирургического лечения ПВС, высокой квалификации хирурга, вероятность первичного успешного закрытия фистулы составляет 90% [7, 8].

Установлено, что площадь распространения фиброза в парасвищевой зоне диктует необходимость тотального удаления пораженных тканей с целью достижения максимального эффекта хирургии, по скольку известно, что сниженная трофика тканей в зоне оперативного вмешательства, может привести к развитию таких осложнений, как гнойно-некротический процесс и рецидив ПВС [9].

Опасно развитие в послеоперационном периоде обструкции мочеточника, что может быть связано как с его ятрогенным повреждением во время ушивания ПВС, так и с отеком в области послеоперационной раны, распространяющегося на устье мочеточника. Так же после реконструкции фистулы встречаются стеноз влагалища, уменьшение емкости мочевого пузыря, дизурические явления, синдром хронической тазовой боли [10]. Стрессовое недержание мочи развивается не менее чем у 10% пациенток после оперативного лечения ПВС. Особенно высока вероятность развития данного осложнения при большом дефиците тканей и свищах, близко расположенных к уретре и шейке мочевого пузыря [118].

С целью адаптации ишемизированных парафистульных тканей к предстоящей операции, восстановления их структуры и улучшения регенеративных свойств, а также стимуляции неоангиогенеза и профилактики осложнений, ранее нами был использован новый подход, который заключался в местном, парафистульном, применении аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ) [12].

АПОТ – собственная плазма человека, в которой концентрация тромбоцитов выше, чем в цельной крови [13]. Известно, что при деструкции мембраны тромбоцита выделяется до 80 альфа-гранул, которые имеют способность вырабатывать множество факторов роста и других биологически активных элементов. Их способность ускорять заживление послеоперационной раны, уменьшать некроз ткани, стимулировать хемотаксис, оптимизировать регенерацию и клеточную пролиферацию, а так же синтез межклеточного матрикса, неоангиогенез и эпителизацию лежит в основе данного вида лечения [14].

В настоящее время, описано более 100 факторов роста, однако подробно изучены только 6 групп, у которых достоверно верифицирована способность к неоангиогенезу и усилению регенеративных свойств тканей.

Эпидермальный фактор роста (PD-EGF) участвует в активации, пролиферации эпидермальных и эпителиальных клеток, заживлении кожной раны, стимуляции ангиогенеза.

Основной особенностью трансформирующего ростового фактора бета (TGF-b, b1 и b2) является регуляция морфогенетических факторов, участие в хемотаксисе, иммунных реакциях, апоптозе, усилении синтеза белков межклеточного матрикса.

Тромбоцитарный фактор роста (PDGF A+B) активирует фибробласты и миоциты гладкомышечной ткани, способствует усилению клеточного роста, стимулирует синтез коллагена и гликозаминогликанов, усиливает образования грануляционной ткани, играет важную роль в формировании матрикса коллагена и активации морфогенетических белков, а также стимулирует ангиогенез.

Группа инсулиноподобных факторов роста (IGF – I, II) участвуют в активации неоангиогенеза и стимуляции заживления мышечной ткани.

Васкулоэндотелиальные факторы роста (VEGF, ECGF) играют одну из основных ролей в неоангиогенезе и антиапоптозе.

Основной фактор роста фибробластов (bFGF) активирует пролиферацию фибробластов, улучшает заживление мышечной ткани.

Таким образом, АПОТ терапия активно стимулирует ангиогенез, синтезирует провоспалительные цитокины, которые необходимы в адекватной каскадной схеме заживления раны. Нельзя не отметить, что при активации АПОТ, синтезируются биологически активные молекулы: дофамин, серотонин, гистамин, АТФ, АДФ, катехоламины [15]. Факторы роста являются неотъемлемой частью процесса регенерации поврежденных тканей. Увеличение их концентрации в проблемной зоне увеличивает потенциал заживления послеоперационной раны в условиях ишемии.

Цель исследования: оценить факторы риска развития осложнений в группе пациенток с ПВС, оперированных с предварительным применением АПОТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 22 пациентки, которым было выполнено хирургическое закрытие ПВС в период с 2011 по 2018 гг. с предварительной подготовкой парасвищевых тканей АПОТ. Оперативное лечение всем пациенткам проводили не ранее, чем через 3 месяца после появления ПВС. Максимальный размер свищей варьировал от 3 до 40 мм (среднее значение 10,23 мм), с их различной локализацией. Учитывая, что данная патология не является жизнеугрожающей, были установлены следующие критерии исключения:

• активный онкологический процесс;
• сложные комбинированные фистулы;
• ПВС, развившиеся после проведения дистанционной гамма-терапии;
• наличие деструкции уретры;
• наличие микроцистиса (максимальный объем мочевого пузыря менее 150 мл);
• пациентки с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, у которых были установлены жизненные противопоказания к любому виду анестезии и оперативного лечения.

Возраст пациенток варьировал от 25 (минимальное значение) до 74 (максимальное значение) лет, средний возраст – 47,3 года. У 12 (54,5%) пациенток возрастной интервал составил от 40 до 49 лет. Средняя длительность госпитализации составила 14,2 дней с диапазоном от 3 до 36 дней. 16 (72%) пациенткам проведена трансвагинальная фистулопластика. Лапароскопическая фистулопластика была выполнена в 3 (13%) случаях. У 3-х пациенток на фоне предоперационной подготовки зафиксировано самостоятельное закрытие ПВС и оперативное лечение не потребовалось.

В предоперационном периоде все пациентки дали информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании, одобренном ЛЭК РостГМУ.

Больные, которым была проведена АПОТ терапия в предоперационном периоде (n=22) были разделены на 2 группы: в первую группу включены пациентки, у которых не было зафиксировано ни одного осложнения (n=14), вторую группу составили женщины с развившимися осложнениями (n=8).

Для адекватной оценки факторов риска развития осложнений учитывали следующие показатели: возраст; коморбидный фон (наличие хронического гепатита С, сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, ожирения 2-3 степени); наличие инфекции мочевыводящих путей (МВП), микроцистиса, стеноза влагалища; объем теряемой мочи (количество используемых прокладок в сутки); количество баллов по анкете ICIQ-SF до и после введения АПОТ; наибольший диаметр свища (мм); расстояние (см) между свищом и внутренним отверстием уретры (ВОУ), длительность существования свища, наличие его рецидива; стадия рубцевания, выраженность ангиогенеза (количество сосудов в поле зрения) до и после введения АПОТ; уменьшение свища в диаметре и его диаметр, а также наличие самостоятельного закрытия свища после введения АПОТ (мм); продолжительность операции; длительность дренирования мочевого пузыря; болевой синдром после операции; необходимость аналгезии в послеоперационном периоде; гематурия после операции; количество баллов по анкете ICIQ-SF после оперативного вмешательства, длительность госпитализации; длительность дизурических явлений (мес.).

В настоящем исследовании не проводилась оценка осложнений по классификации Clavien–Dindo, так как в результате лечения получен лишь один рецидив, который подлежал включению в указанную классификацию. Однако нами были изучены местные факторы риска и коморбидные состояния, которые могли повлиять на заживление пузырно-влагалищных свищей в послеоперационном периоде и развитие ранних и отсроченных осложнений.

Трансвагинальную фистулопластику проводили в литолитическом положении пациентки на операционном столе. Хирургическое вмешательство осуществляли под эндотрахеальным наркозом. Закрытие свищей во всех случаях проводили по методикам, предложенным J.M. Sims, Д.В. Каном, О.Б. Лораном. Во всех случаях использовали резорбирующиеся монофиламентные нити. Выполняли мобилизацию стенки влагалища, стенки мочевого пузыря с раздельным их ушиванием. Обязательным условием данного оперативного вмешательства являлось использование паравезикальной клетчатки и пузырно-влагалищной фасции для создания промежуточного слоя между стенками влагалища и мочевого пузыря с целью минимизации их контакта.

Лапароскопическую фистулопластику также проводили под эндотрахеальным наркозом. Трансабдоминальным доступом выполняли мобилизация стенок мочевого пузыря и влагалища. Для достоверного определения локализации ПВС в мочевой пузырь вводили 0,4% раствор индигокармина (5 мл), разведенный в 150 мл физиологического раствора. Так же использовалась методика определения локализации свища путем выполнения широкой цистотомии и осмотра мочевого пузыря со стороны просвета. Цистотомический дефект продолжался до уровня ПВС. Далее выполняли широкую резекцию рубцовых тканей, как со стороны стенки мочевого пузыря, так и со стороны влагалища. Производили раздельное ушивание дефекта мочевого пузыря и влагалища нитью V-Lock 3/0 непрерывным швом. Оценку герметичности мочевыводящих путей осуществляли путем введения 150 мл физиологического раствора в просвет мочевого пузыря. В дальнейшем, выполняли мобилизацию лоскута большого сальника и оментопексию между стенками мочевого пузыря и влагалища с целью создания защитной прокладки и минимизации их контакта.

Для выявления различий клинических характеристик пациенток, а также характеристик свищей в группах, у которых наблюдали или не наблюдали осложнения после операции, было проведено их сравнение с использованием критерия Манна-Уитни. Статистическую обработку проводили с использованием програм-мы Statistica 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В раннем и позднем послеоперационном периоде были выявлены следующие осложнения:

• развитие синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) (n=3);
• уретерогидронефроз (n=1);
• стрессовое недержание мочи (n=2);
• грибковая инфекция влагалища (n=1);
• рецидив ПВС в сочетании с СХТБ (n=1).

Все клинические показатели пациенток оценивались в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде (табл. 1).

Таблица 1. Распределение клинических показателей по отношению к оперативному вмешательству
Table 1. Randomization of clinical characteristics in relation to surgery

В таблице 2 представлены результаты сравнения групп пациенток с применением параметрических и непараметрических критериев.

Таблица 2. Статистически достоверные различия характеристик пациенток после АПОТ-терапии не имевших осложнений (n=14) и имевших осложнения (n=8) в послеоперационном периоде
Table 2. Statistically significant differences in the characteristics of patients after therapy with autoplasma enriched with platelets who had no (n=14) and who had (n=8) postsurgical complications

* различия значимы на 5% уровне, ** на 1% уровне
* differences are significant at 5% level, ** at 1% level

При оценке клинических характеристик статистически значимые различия между группами выявлены по следующим показателям: длительность госпитализации оказалась больше в группе осложнений, чем у пациенток из первой группы (р<0,01); уретральный катетер функционировал дольше в группе пациенток с осложнениями (р<0,01).

Известно, что хирургическое вмешательство, направленное на закрытие ПВС у пациенток с хронической инфекцией нижних МВП и бактериурией сопровождается повышенным риском развития инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны. В нашем исследовании, инфекция МВП была идентифицирована чаще в группе осложнений, и этот показатель оказался статистически значимым (р<0,05).

Гипертоническая болезнь встречалась чаще у пациенток второй группы (р<0,05), что обусловлено преобладанием больных старше 45 лет с отягощённым коморбидным фоном и наличием множества других факторов риска развития послеоперационных осложнений (р<0,05). Болевой синдром и, соответственно, необходимость в аналгезии, а также частота и продолжительность макрогематурии в послеоперационном периоде чаще встречались у пациенток из группы осложнений (р<0,05).

В таблице 3 представлены результаты сравнения с применением параметрических и непараметрических критериев характеристики ПВС у пациенток.

Таблица 3. Статистически достоверные различия ПВС у пациенток после АПОТ- терапии не имевших осложнений (n=14) и имевших осложнения (n=8) в послеоперационном периоде
Table 3. Statistically significant differences in urogenital-vaginal fistulas in patients after therapy with autoplasma enriched with platelets who had no (n=14) and who had (n=8) postsurgical complications

* различия значимы на 5% уровне, ** на 1% уровне
* differences are significant at 5% level, ** at 1% level

Статистически значимые различия при оценке характеристик пузырно-влагалищных свищей у пациенток в двух группах наблюдали по 4-м показателям. Зафиксировано меньшее расстояние между свищом и ВОУ в группе осложнений (р<0,05). Наибольший диаметр свища (мм) преобладал во второй группе (р<0,05). В ней также отмечена большая стадия рубцевания (р<0,05). Распространенный рубцовый процесс, снижение трофики парафистульных тканей, а также расширение объема хирургического вмешательства обусловили большую частоту послеоперационных осложнений у этих пациенток. Диаметр свища после введения АПОТ коррелировал с частой осложнений (р<0,01).

Статистически недостоверными оказались различия по возрасту, объему теряемой мочи, баллам ICIQ-SF до и после операции, по наличию хронического гепатита С, сахарного диабета 2 типа, ожирения 2-3 степени, микроцистиса и стеноза влагалища, выраженности ангиогенеза до и после введения АПОТ, продолжительности операции и дизурических явлений, рецидивности свищей, самостоятельному закрытию свища, уменьшению свища в диаметре и длительности существования свища.

Нельзя не отметить, что несмотря на отсутствие статистической достоверности, наличие сахарного диабета 2 типа в компенсированной фазе у пациенток в 1,9 раз увеличивает риск развития осложнений в раннем и отсроченном послеоперационном периоде (p=0,083).

Ожирение 2-3 степени так же не имело статистической значимости, но при этом, в 2 раза увеличивало риск развития осложнений (p=0,083). Показатель качества жизни, оцененный по данным анкет ICIQ-QOL до (p=0,121) и после (p=0,144) АПОТ терапии не был связан с развитием осложнений.

Важный показатель в клинической интерпретации результативности применения АПОТ, такой как уменьшения свища в диаметре, не имел статистической важности в оценке рисков осложнений в послеоперационном периоде.

У всех пациенток, у которых не было зафиксировано осложнений, у всех физиологическая и функциональная емкость мочевого пузыря была удовлетворительной. Однако стоит отметить, что установленные микроцистисы (уменьшение объема мочевого пузыря ≤150 мл) в группе с наличием осложнений оказали значимое влияние на развитие осложнений, но не явились статистически значимым фактором риска (p=0,055).

Аналогично, у пациенток в группе без осложнений не было стеноза влагалища, в то время как у больных из второй группы, этот показатель не явился клинически и статистически значимым, что может говорить о том (p=0,186). Длительность существования свища так же, не оказалась статистически значимым фактором риска развития осложнений (p=0,583).

Для более глубокого анализа факторов наличия осложнений была оценена модель логистической регрессии (табл. 4). Исследован ряд факторов, из которых по критерию хи-квадрат были выбраны в качестве детерминант гипертоническая болезнь и диаметр свища после АПОТ терапии. В связи с малым числом наблюдений оценка модели произведена с расчетом робастных стандартных ошибок оценки параметров. Значение коэффициента R-квадрат Нэйджелкерка свидетельствует, что 74,7% вариации шансов осложнений объясняется совместной вариацией диаметра свища после АПОТ терапии и наличием гипертонической болезни.

Таблица 4. Результаты оценки модели логистической регрессии с зависимой переменной «наличие осложнений»
Table 4. Results of evaluation of the logistic regression model with the dependent variable «presence of complications»

Все параметры модели статистически значимы по Z-критерию
All parameters of the model are statistically significant by the Z-test

ОБСУЖДЕНИЕ

Самым важным параметром результативности хирургического лечения ПВС является минимальное количество рецидивов, осложнений, улучшение качества жизни пациенток и восстановление функции удержания мочи. Известно, что инконтиненция при ПВС может принимать тотальную форму и ухудшать не только медико-социальный статус женщины, но и приводить к хронической инфекции мочевыводящих путей, которая в свою очередь, является причиной серьезных осложнений инфекционно-токсического характера со стороны почек. Выбор хирургической тактики определяется по характеристикам свищей и пациенток, так как в настоящее время нет четких алгоритмов для определения вида оперативного вмешательства. Однако существуют правила, которые диктуют выбор трансабдоминального доступа (открытого, лапароскопического, либо роботассистированного) при вовлечении мочеточника в просвет свища, повреждении стенки тела матки, или значительном стенозе влагалища [16-17]

Необходимо понимать и оценивать с учетом различных клинико-морфологических не только вероятность успешной фистулопластики характеристик, но и факторы риска развития осложнений. Эта информация полезна не только для хирурга, но и для пациента, чтобы иметь представление о вероятности развития СХТБ, стрессового недержания мочи, рецидива свища, и других осложнений в послеоперационном периоде у конкретного пациента.

В нашем исследовании выявлены следующие статистически достоверные факторы риска развития осложнений: расстояние между свищом и ВОУ, наибольший диаметр свища, стадия рубцевания, длительность дренирования мочевого пузыря, инфекция МВП, гипертоническая болезнь, длительность болевого синдрома после операции, требующий аналгезии, гематурия после операции, диаметр свища после терапии АПОТ.

У пациенток с распространенным парасвищевым фиброзом требовалось выполнение обширного иссечения рубцовых тканей влагалища и стенки мочевого пузыря, что обусловило необходимость сохранения уретрального катетера более продолжительное время.

В данной группе пациенток, из-за расширения объема хирургического вмешательства, в большем количестве случаев, требовалась аналгезия наркотическими аналгетиками и применение гемостатической терапии.

Макрогематурия так же была ассоциирована с длительным применением антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы, несмотря на своевременную ее отмену перед оперативным вмешательством.

Наличие у пациенток сопутствующих заболеваний требовало увеличения сроков наблюдения в стационарных условиях. Для пациенток, у которых диаметр свища после АПОТ терапии не изменился, шансы развития осложнений возрастают по сравнению с теми, у которых диаметр свища после терапии АПОТ уменьшился при прочих равных условиях.

Наличие у пациенток гипертонической болезни увеличивает шансы развития осложнений в 3,83 раза по сравнению с теми, кто не страдает гипертонической болезнью. Связано это, вероятнее всего, с распространенным атеросклерозом мелких и среднекалиберных сосудов, а так же с прогрессирующей дисфункцией эндотелия сосудов, что в свою очередь, ведёт к усугублению ишемии тканей и снижению потенциала заживления послеоперационной раны. Так же снижение трофики парафистульных тканей и тканей стенки мочевого пузыря может приводить к развитию СХТБ, как следствие нарушения адекватной афферентной иннервации на фоне хронической тканевой гипоксии.

ВЫВОДЫ

Результаты исследования диктуют необходимость тщательного выбора сроков и объема оперативного лечения с учетом множества вышеуказанных факторов. Пациенткам необходимо подробно объяснять возможные осложнения после фистулопластики ПВС и причины их развития с целью адекватной подготовки к хирургическому лечению, компенсации сопутствующих заболеваний, оптимизации тканей и сосудов для лучшего заживления послеоперационной раны.

Таким образом, оценивая факторы риска развития осложнений в ранний и поздний послеоперационные периоды возможно своевременно прогнозировать и минимизировать нежелательные последствия хирургии ПВС путем адекватной компенсации сопутствующих заболеваний и применением АПОТ терапии в предоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Smith AV, Cabrera R. Vesico-vaginal fistula: nature and evidence-based minimally invasive surgical treatment. Surg Technol Int 2019;35:189-98.
2. Hilton P, Cromwell DA. The risk of vesicovaginal and urethrovaginal fistula after hysterectomy performed in the English National Health Service—a retrospective cohort study examining patterns of care between 2000 and 2008. BJOG 2012;119(12):1447-54. https://doi.org/10.1111/ j.1471-0528.2012.03474.x
3. Wall LL. Obstetric vesicovaginal fistula as an international publichealth problem. Lancet, 2006;368(9542):1201-9. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(06)69476-2
4. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet 1992;175(6):501–6.
5. Muhammad AM , Muhammad S, Muhammad TM. Changing trends in the etiology and management of vesicovaginal fistula. Int J Urol 2018;25(1):25-9. http://doi.org/10.1111/iju.13419
6. Goodwin WE, Scardino PT. Vesicovaginal and uterovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience. J Urol 1980;123(3):370–4. http://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)55941-8
7. Ghosh B, Wats V, Pal DK. Comparative analysis of outcome between laparoscopic versus open surgical repair for vesico-vaginal fistula. Obstet Gynecol Sci 2016; 59 (6):525-9. http://doi.org/10.5468/ogs.2016.59.6.525
8. Hillary CJ, Osman NI, P. Hilton CR. Chapple The aetiology, treatment, and outcome of urogenital fistulae managed in well- and low-resourced countries: a systematic review. Eur Urol 2016;70(3):478-92. https://doi.org/ 10.1016/ j.eururo.2016.02.015
9. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med 1994;38(8):1091–110. http://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7
10. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LI. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 1995;153:1110–3.
11. Hilton P. The urodynamic findings in patients with urogenital fitulae. Br J Urol 1998;81:539–42. doi: 10.1046/j.1464-410x.1998.00596.x.
12. Медведев В.Л., Опольский А.М., Коган М.И. Сравнение клинической эффективности комплексного лечения пузырно-влагалищных свищей с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и стандартного подхода к фистулопластике. Экспериментальная и клиническая урология 2019;(2): 158-63. [Medvedev V.L., Opolskii A.M., Kogan M.I. Comparison of the clinical efficacy of complex treatment of vesico-vaginal fistulas with the use of autoplasma enriched with platelets and a standard approach to fistuloplasty. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia=Experimental and clinical urology 2019;(2): 158-63. (In Russian)]. http://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-2-158-162
13. Marx RE. The biology of platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:1120.
14. Dawood, AS, Salem, HA. Current clinical applications of platelet-rich plasma in various gynecological disorders: An appraisal of theory and practice. Clin Exp Reprod Med 2018;45(2):67–74. https://doi.org/10.5653/ cerm.2018.45.2.67
15. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? ImplantDent 2001;10:225–8. http://doi.org/10.1097/00008505-200110000-00002
16. Carr LK, Webster GD. Abdominal repair of vesicovaginal fistula. Urology 1996;48(1):10-1. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(96)00079-9
17. O'Conor VJ Jr, Sokol JK, Bulkley GJ, Nanninga JB. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula. J Urol 1973;109(1):51-4. PMID: 4567679. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)60345-8