В следствие активного внедрения в клиническую практику определения уровня простатического специфического антигена (ПСА), скрининга рака предстательной железы (РПЖ), а также повышения общей осведомленности населения о РПЖ, средний возраст больных с впервые выявленным заболеванием существенно снизился. Ранняя диагностика РПЖ позволяет провести пациенту радикальное лечение: выполнить радикальную простатэктомию (РПЭ), лучевую терапию, или использовать различные аблятивные технологии (криотерапию, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, фотодинамическую терапию, лазерную интерстициальную термотерапию). В течение длительного времени криотерапию применяли как вариант лечения всей предстательной железы (ПЖ) в качестве первичного или сальважного лечения. Увеличение процента выявления небольших по размеру опухолей на ранних стадиях развития чаще с унифокальным или унилатеральным поражением позволяет предложить пациентам активное наблюдение или фокальную криотерапию. Из всех фокальных методов лечения РПЖ наиболее изучена фокальная криоабляция. Целью фокальной криоабляции ПЖ является удаление всех фокусов рака (или фокусов с наибольшей вероятностью прогрессии или метастазирования) с минимальным риском повреждения структур, обеспечивающих нормальное мочеиспускание и сексуальную функцию [1]. Согласно Guidelines Европейской ассоциации урологов 2012 г. , оптимальным кандидатом для фокальной криоабляции является пациент с локализованным РПЖ низкого и среднего риска с изолированным унифокальным или унилатеральным поражением. Предпочтение отдается пациентам с ПСА < 10 нг/мл, суммой баллов по Глисону < 7, клинической стадией РПЖ < T2b, положительными фрагментами < 4 и процентным распространением опухоли < 50% [2].

Наряду с дифференциацией рисков (по данным шкалы D'Amico, номограммы Kattan, таблицы Partin, критериям National Comprehensive Cancer Network и пр.) необходимо учитывать уровень ПСА и степень злокачественности опухоли по Глисону [3, 4]. Перед операцией должны быть визуализированы все фокусы рака, в связи с чем выполняется трансперинеальная сатурационная биопсия ПЖ, являющаяся обязательной в отборе пациентов для фокальной криотерапии [5]. Также целесообразно выполнить ТРУЗИ и МРТ с динамическим контрастированием с целью определения анатомического расположения ПЖ, возможности экстракапсулярного роста опухоли, а также вовлеченности в опухолевый процесс прилежащих структур (семенных пузырьков, мочевого пузыря, парапростатической ткани, лимфатических узлов и т.д.) [6].

Снижение потенции и недержание мочи - наиболее распространенные осложнения любого метода лечения РПЖ. Введение в клиническую практику аппаратов для криоабляции 3-го поколения, специальных термодатчиков, катетера для согревания слизистой уретры, а также мониторирования всего процесса криотерапии в режиме реального времени позволило минимизировать такие осложнения криоабляции, как недержание мочи, формирование уретроректальной фистулы и т д [7]. Тем не менее, в результате распространения ледяного шара на перипростатическую ткань может развиться эректильная дисфункция. После операции у большинства пациентов развиваются отек мошонки и полового члена, а также петехии на промежности, в области корня мошонки и пениса. Частота осложнения фокальной криоабляции значительно ниже по сравнению с криоабляцией всей ПЖ. По данным многочисленных исследований эректильная функция сохраняется у 90% больных, перенесших фокальную криоабляцию, а недержание мочи выражено в незначительной степени или отсутствует полностью [8].

В настоящее время в урологической клинике МГМСУ накоплен наибольший опыт в России по проведению тотальной криоабляции предстательной железы. В данной статье описывается первый опыт проведения фокальной криоабляции простаты.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Рисунок 1. Гистосканирование. Участок, подозрительный на РПЖ, находится в периферической зоне ПЖ, преимущественно с левой стороны (сагиттальная, аксиальная и корональная проекции).

Рисунок 2. Криоиглы и термосенсоры введены в левую долю предстательной железы. Начинается процесс замораживания под контролем ТРУЗИ.

В клинике урологии МГМСУ впервые проведена фокальная криоабляция предстательной железы пациенту П, 61 года, с клинической стадией РПЖ T1сN0M0. Из анамнеза пациента известно, что в 2008 г и 2011 г. в связи с повышением уровня ПСА до 4-6 нг/мл дважды выполнялась биопсия ПЖ. При гистологическом исследовании в обоих случаях диагностирована ДГПЖ на фоне низкой ПИН. По данным третьей биопсии (уровень общего ПСА крови составлял 7,8 нг/мл) в 1 из 14 фрагментов имелся рост аденокарциномы ПЖ 6 (3+3) баллов по Глисону, опухоль занимала 10% ткани биоптатов. Согласно критериям Epstein [9] (показатель клинически локализованного рака и отсутствия биохимического рецидива заболевания в течение 5 лет) у пациента был клинически незначимый РПЖ. С пациентом после установления диагноза была проведена беседа о характере заболевания, существующих методах лечения и возможных осложнениях. Также разъяснено, что в соответствии с Guidelines Европейской ассоциации урологов, в данной ситуации пациенту могут быть предложены активное наблюдение, радикальная простатэктомия или брахитерапия. С целью определения точной локализации опухолевого процесса пациенту выполнена трансперинеальная сатурационная биопсия ПЖ, по данным которой опухоль располагалась в основании ПЖ слева, данных о наличии опухоли в других отделах ПЖ получено не было. Объем ПЖ составил 45 см3, максимальная скорость мочеиспускания 15 мл/сек. Сумма баллов по шкале IPSS 6, QoL - 3, IIEF - 23. Соматический фон пациента отягощен ИБС, атеросклерозом аорты, сосудов сердца, головного мозга, гипертонической болезнью III стадии, а также язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом. После совместного обсуждения принято решение выполнить фокальную криоабляцию ПЖ. Перед операцией пациенту проведено исследование предстательной железы при помощи компьютер-ассистированной ультрасонографической системы «HistoScanning», данные которого тесно коррелировали с данными биопсии (рисунок 1). Общий объем подозрительных участков при гистосканировании составил 5,92 см3, места локализации сосудисто-нервных пучков без признаков инвазии. Процедура фокальной криоабляции выполнена под спинномозговой анестезией, под контролем трансректальной ультрасонографии в двух проекциях (рисунок 2). Больному было проведено 2 цикла замораживания и оттаивания основания левой доли ПЖ (рисунок 3, а, б, в). При условии проведения тотальной криоабляции ПЖ объемом 45 см3 у такого пациента использовались бы иглы «IceRod», однако, учитывая проведение фокальной криоабляции и необходимость создания более прецизионного расположения ледяного шара, нами были использованы иглы «IceSeed» .

Рисунок 3а. Криоиглы и термосенсоры введены в ткань предстательной железы (сагиттальная проекция). Криоиглы введены в левую долю предстательной железы (аксиальная проекция)

Рисунок 3б. УЗ Допплерография простаты и зоны левого сосудисто­нервного пучка до и после образования ледяного шара (аксиальная проекция)

Рисунок 3в. Формирование ледяного шара (сагиттальная и аксиальная проекции), распространяющегося на левую долю предстательной железы

Всего было использовано 5 игл и 2 термодатчика (рисунок 4). После операции мочевой пузырь дренирован силиконовым уретральным катетером № 16. Время операции составило 87 мин. Течение послеоперационного периода было гладким, без осложнений. Больному проводилась антибактериальная терапия, а также лечение альфа-адреноблокаторами. После удаления на 4-е сутки уретрального катетера восстановилось и самостоятельное мочеиспускание, при контрольных УЗИ объем остаточной мочи был не более 20 мл. Спустя 3 месяца после операции пациент оценивал свое состояние как удовлетворительное. Максимальная скорость мочеиспускания 16,2 мл/сек. , PVR - 0, IPSS - 4, QoL - 2. Эректильная функция у пациента сохранена, без изменений в худшую сторону, IIEF - 24.

Рисунок 4. Схематическое расположение криоигл и термосенсоров в ходе фокальной криоабляции

ВЫВОД

Фокальная криоабляция простаты - новый, перспективный метод лечения локализованного РПЖ у объективно отобранных пациентов. Вследствие отсутствия валидизированных опросников для больных, перенесших фокальную криоабляцию, рекомендовано ис­пользование существующих методов самооценки состояния здоровья для того, чтобы сравнить результаты с другими методами лечения (международная шкала оценки эректильной функции (IIEF), шкала международного общества по удержанию мочи, функциональная оценка терапии РПЖ, Европейский опросник качества жизни (Euro QoL) и др ). Биопсию ПЖ под контролем ТРУЗИ рекомендуется проводить через 12 месяцев после выполнения фокальной криоабляции ПЖ В течение первого года после операции необходимо определять уровень ПСА каждые 3 месяца и каждые 6 месяцев - в последующие годы. Усовершенствование методов определения локализации опухоли, степени ее распространения и дифференцировки (например, при помощи гистосканирования) могут значительно улучшить отбор пациентов, которым показана фокальная криоабляция, а также оптимизировать протокол периода наблюдения за больными.

Ключевые слова: рак предстательной железы, фокальная криотерапия.

Keywords: prostate cancer, focal cryotherapy.

ЛИТЕРАТУРА

1. Eggener S . E . , Salomon G . , Peter T. Focal therapy for prostate cancer: possibilities and limitations // Eur Urol . 2010 . Vol . 58 . P. 57-64.
2. Heidenreich A . EAU Guidelines on prostate cancer. 2012 . P. 72-73.
3. D Amico A .V. , Whittington R ., Malkowicz S .B . Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer // JAMA . 1998. Vol . 280. P. 969-974.
4. Kattan M .W., Eastham J .A ., Wheeeler T.M . Counseling men with prostate cancer: A nomogram for predicting the presence of small, moderately dif­ferentiated, confined tumors // J Urol . 2003. Vol . 170 . P. 1792-1797.
5. Scherr D . , Swindle P. W. , Scardino P.T. National Comprehensive Cancer Network guidelines for the management of prostate cancer // Urology 2003 Vol 61 № 1 P 14-24
6. Nogueira L ., Wang L ., Fine S .W., Pinochet R ., Kurta J .M ., Katz D ., Savage C .J ., Cronin A .M ., Hricak H ., Scardino P. T., Akin O ., Coleman J .A . Focal treat­ment or observation of prostate cancer: pretreatment accuracy of transrectal ultrasound biopsy and T2-weighted MRI // Urology 2010 Vol 75 P 472­477
7. Onik G .M .,Vaughan D ., Lotenfoe R . The «male lumpectomy»: focal therapy for prostate cancer using cryoablation results in 48 patients with at least 2-year follow-up // Urol Oncol 2008 Vol 26 № 5 P 500-505
8. Bahn D K , Silverman P , Lee F S Focal prostate cryoablation: initial results show cancer control and potency preservation // J Endourol 2006 Vol 20 № 9 . P. 688-692.
9. Epstein J. I . Update on the Gleason grading system // Ann Pathol . 2011. Vol 31 № 5 P 20-26